預算管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制芻議

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摘要：公立醫(yī)院又稱國營醫(yī)院，是屬于財政預算管理的醫(yī)院，近年來有公立醫(yī)院結合HRP項目以及自身基礎進行了一系列建設，已經(jīng)設計了一套“基于預算管理的內(nèi)部控制體系”，主要針對性解決公立醫(yī)院內(nèi)部控制的實際做法問題，內(nèi)部控制體系的實踐建設切實推進了公立醫(yī)院財務管理的細化。

關鍵詞：預算管理；內(nèi)部控制；公立醫(yī)院

一、引言

公立醫(yī)院不是企業(yè)，但是內(nèi)部控制是從企業(yè)管理中引申出來的，由于內(nèi)部控制理論不斷的發(fā)展，內(nèi)部控制的實際研究領域在步步轉向公立醫(yī)院等非純盈利組織。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制可以描述為限制領導，因而內(nèi)部控制的建設在公立醫(yī)院的現(xiàn)狀是：表面現(xiàn)象多，實際作為少。本文觀點是：內(nèi)控要側重于加強公立醫(yī)院的內(nèi)部經(jīng)濟管理，從而達到提高工作效率的效果。下文將實際分析公立醫(yī)院的經(jīng)濟活動，同時探索切合公立醫(yī)院現(xiàn)狀的內(nèi)部控制管理系統(tǒng)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)建設的現(xiàn)狀分析、特征闡釋以及實例分析

（一）醫(yī)院改革的政策及要求

在醫(yī)院改革的現(xiàn)狀下，一系列醫(yī)改的切實政策逐步出現(xiàn)，如物價規(guī)整、藥品差價管控、醫(yī)保制度革新等。醫(yī)院的收入增長高速的情況已經(jīng)改變，原本的粗放式經(jīng)濟管理方式已經(jīng)不再適用于新醫(yī)改的要求，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院更多地在管理上進行創(chuàng)新、做好內(nèi)部控制、減少運營成本支出。新的《政府會計制度—行政事業(yè)單位會計科目和報表》自2019年元月一日施行，該文件同時對公立醫(yī)院的內(nèi)部財務管理指明了更高的管理標準，而公立醫(yī)院原有的財務管理系統(tǒng)已經(jīng)不能夠很好的適應新政策的要求，所以，公立醫(yī)院財務管理的改革迫在眉睫。針對現(xiàn)狀，公立醫(yī)院管理者應當適時為自己把握改革方向，切實抓住醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或是不夠完善的環(huán)節(jié)，進而達到優(yōu)化財務管理流程的效果，最終達成“集約化利用資源”的目標。

（二）公立醫(yī)院普遍特征闡釋

根據(jù)公立醫(yī)院的經(jīng)營靶向，毋庸置疑的是醫(yī)院是復合型的，也就是說醫(yī)院有公益屬性和盈利屬性。從公立醫(yī)院的實際定位而言，公立醫(yī)院是在政府補助有上限的狀態(tài)下，達成兩個目標：第一，保障公立醫(yī)院的收支平衡，進而達到不虧損的效果。第二，切實執(zhí)行特定的物價政策，進而為公民和社會供給合規(guī)的完善的方便快捷的醫(yī)療診斷和健康檢查等服務。

（三）S省Q醫(yī)院的實例分析

在S省衛(wèi)生計生委的監(jiān)督下，Q醫(yī)院建立于1950年并成為面向社會供給醫(yī)療服務的省級公立醫(yī)院，在十幾年的實踐創(chuàng)新總，Q醫(yī)院發(fā)展迅速，現(xiàn)今是一所省級三甲醫(yī)院。醫(yī)院基礎設施完善，職工素質普遍較高。其內(nèi)部控制建設現(xiàn)狀主要在五方面體現(xiàn)：第一，體現(xiàn)于其組織機構架設，該醫(yī)院推行院長責任制，院長辦公會是全醫(yī)院最高一層領導機構，這在院長層面上有效推進了醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的健康發(fā)展。第二，決策運行機制較為完善：院長及幾位副院長等9位人員構成了院領導團體，每周一的例行碰頭會成為了日常，同時還會基于實際情況決定是否召開院長辦公會。具體院長辦公會的主要決策分為集體決議和集體研究，關于三重一大的重要經(jīng)濟事件的決策均需要院長辦公會集體決議通過，而議題則由院長辦公會集體研究通過。第三，執(zhí)行機制分明，崗位設置較為合理，不相容職位不會沖突。第四，內(nèi)部授權較為嚴格，授權受到審批的實際控制，先是分層分級審批授權控制，后是分量度審批控制，最后是單批分事項授權控制的審批，其中除預算外的經(jīng)濟事項要重點控制。第五，醫(yī)院本身結合HRP的信息化建設推進正在進行當中，抓住醫(yī)院HRP建設的機遇，基于醫(yī)院實際業(yè)務流程的梳理，近乎全部的經(jīng)濟事項流程和關鍵節(jié)點都囊括在信息系統(tǒng)當中，高技術含量的信息化管理推進了員工效率的提升，同時也促進了醫(yī)院的細化管理，這是重點，也是難點。

三、針對預算管理的內(nèi)部控制評析及改進前景

（一）各項內(nèi)部控制的評析

公立醫(yī)院內(nèi)部控制分為收入控制、合同控制等五項內(nèi)容，下面降一一評析。一是醫(yī)院的收入控制，由于醫(yī)院收入組織基本上在HIS系統(tǒng)中進行，所以風險防范較為完善，進而財務部門可能會忽視一些收入點，如“小金庫”的扼殺等。另外，風險點還體現(xiàn)在退費管理上，下面詳細重制流程分析。原本的流程過于簡單，控制性不強，經(jīng)過實踐分析，在HRP中嵌入退費審核機制，同時與HIS接入，讓退費經(jīng)過執(zhí)行科室、收費員及門診收費處層層審核最后到達患者手中。二是支出控制，從預算管理的角度而言，各職能部門要加強自身參與度，明確職責與分工。關于預算支出事項，要嚴格確定執(zhí)行，同時在會計核算中架設兩層輔助核算機制：首先是發(fā)揮歸口管理的核算職能，達到管控預算的目的；其次是把支出核算精細到實際發(fā)生支出的最后一級成本核算單元，達成滿足各級成本預算的目標。然而這種新預算管控在HRP中設計了各部門的實際權限，因而可以在系統(tǒng)中實時掌握各部門預算的使用情況。整個流程的關鍵是會計記賬會核算對應部門的預算支出額度，進而在源頭處把控住了預算支出。三是政府采購的控制，預算項目的執(zhí)行等同于政府采購，在此方面的控制強調(diào)有預算、批復預算、實際采購三個環(huán)節(jié)的合規(guī)執(zhí)行，等候采購管理部門核對過采購程序后進行合同簽訂，最后核銷項目預算。四是合同的控制，公立醫(yī)院經(jīng)濟合同的控制要遵循預算項目的確認，也就是說沒有預算就不能支出，而合同的模塊可以通過HRP系統(tǒng)來升級成網(wǎng)絡版，使合同管理與預算、資產(chǎn)管理以及會計核算相聯(lián)系，進而達到嚴格控制經(jīng)濟合同的目的。五是有效控制資產(chǎn)，基于上文提到合同與預算的關聯(lián)，流程到達資產(chǎn)入庫環(huán)節(jié)時也要關聯(lián)對應的采購合同，這樣做是為了避免自行采購超標的發(fā)生。除此之外，以存貨控制與成本管理為基礎，把成本分類管理起來，細化財務記賬收支到材料申領、出庫和使用、收費的流程記錄，進而達到無縫化管理的效果。

（二）與HRP信息化系統(tǒng)的結合改進

在醫(yī)院建設項目立項之后，走國家招標法定程序，待程序完成后，主管部門的項目經(jīng)辦人要在基建管理系統(tǒng)中記錄合同，由經(jīng)辦人通過系統(tǒng)提起付款申請，經(jīng)由相關領導審批后，財務部門依據(jù)實際情況付款。由于建設項目對醫(yī)院的意義重大，進而會出現(xiàn)超出預算的情況，所以經(jīng)辦人要能熟練操作HRP系統(tǒng)提出項目變更申請，等候審批后繼續(xù)執(zhí)行項目。因而醫(yī)院管理人員結合HRP系統(tǒng)適時做出改變是十分重要的。

（三）完善內(nèi)控工作效果監(jiān)督機制，促進資產(chǎn)管理意識增強

現(xiàn)在公立醫(yī)院根據(jù)醫(yī)改正在做出自身內(nèi)部控制活動的改革與規(guī)范，但是這種規(guī)范依然止步于各個部門職能和工作程序的調(diào)整和優(yōu)化，針對于關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督還是不夠重視，所以，為了達到規(guī)避預算超額的風險，公立醫(yī)院要結合自身實際情況，依據(jù)醫(yī)改政策精神探討出合規(guī)合理的內(nèi)控工效果作監(jiān)督機制，監(jiān)督不只是局限于中層領導，要全方位、多層次覆蓋到每一個領導層人員，甚至于監(jiān)督到院長的內(nèi)控行為是否有效。有了監(jiān)督機制還不夠，現(xiàn)階段公立醫(yī)院資產(chǎn)管理意識還是不夠強烈，針對于資產(chǎn)管理中“管理力度不到位”的問題，設備是否在臨床發(fā)揮了效用依然沒有一個考核方法，因而設備真正用到實處需要有效的管理考核機制，有機制之前就要有資產(chǎn)管理意識，所以要通過紙質文件培訓醫(yī)院每個領導者的管理意識，從而達到發(fā)揮醫(yī)院運營的最大效益的目標。

四、結語

依據(jù)醫(yī)改政策的形勢和政策落地期限的接近，我國公立醫(yī)院基于預算管理的內(nèi)控探討已經(jīng)具有充足的必要性，公立醫(yī)院結合HRP項目的內(nèi)控討論與建設已經(jīng)出現(xiàn)了成效，進而導致了基于預算管理的內(nèi)部控制體系的出現(xiàn)，這種體系的存在為公立醫(yī)院的財務管理細化做出了不小的貢獻，所以該體系勢必成為公立醫(yī)院中的一種典范。

參考文獻：

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[3]李瑞霞，劉亞娜.公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價體系的建立與實施[J].財經(jīng)界（學術版）.2018（07）

作者：桑蕾 單位：青島市海慈醫(yī)療集團