妊娠期肺部感染患者臨床治療藥學監護

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【摘要】目的：探究妊娠期肺部感染患者臨床治療的藥學監護的方法。方法：臨床藥師參與妊娠期肺部感染患者臨床治療，并對臨床治療的實施了全程用藥監護和治療過程，分析了妊娠期肺部感染患者藥物的調整和不良反應。結果：通過對妊娠期肺部感染患者實施藥學監護，確保了患者用藥的有效性、合理性和安全性。結論：對于妊娠期患者，臨床藥師應從各種復雜的矛盾中找出主要矛盾，并根據藥物在孕婦和胎兒體內的藥動學特點，最大限度地保證孕婦和胎兒的生命安全；并根據病情變化及時調整治療方案和療程，以確保患者用藥的有效性。

【關鍵詞】肺部感染；妊娠期；藥學監護;臨床藥師

妊娠期婦女人體各系統均有明顯的生理改變，藥物在其體內過程及藥動學參數均與非妊娠狀態有所差異，其特殊生理狀況使其對藥物使用有嚴格的要求[1-3]。當其受精后3~8周是胚胎器官發育時期，最容易受藥物的影響，引起流產或畸形；當其受精后8~14周（即孕10~16周）仍有部分器官組織發育不成熟，用藥不當也易導致畸形；在受孕＞16周后部分藥物可能會導致胎兒功能異常或出生后生存能力較差。因此，在妊娠期用藥時應權衡利弊，最大限度保證孕婦和胎兒的生命安全[4-5]。為此，筆者通過介紹1例妊娠期肺部感染患者的藥物治療過程，探究了臨床藥師在治療團隊中的作用，以及探究了妊娠期肺部感染患者臨床治療的藥學監護方法，以期為更好地開展該類患者的藥物治療提供參考。

1病例簡介

某患者，女，23歲，身高163cm，體質量62kg，孕（20+1）周，無其他基礎病史。因“反復咳嗽、咳抗感染藥學AntiInfectPharm2020February;17(2)儲寧.1例妊娠期肺部感染患者臨床治療的藥學監護••241痰、喘息5年余，近日加重10余天”來院就診。患者主訴：近5年來反復出現陣發性咳嗽，痰多為白色黏痰，有時為黃色膿痰，發作時伴有喘息、呼吸困難，多在感冒、勞累后出現，多在秋冬季節發病，曾多次住院治療；近10余天上述癥狀加重，咳大量黃膿痰，每日數十口，胸悶、呼吸困難明顯加重，不能平臥，無痰中帶血，無發熱，無畏寒、寒戰，于外院住院1d，查血氣分析結果顯示pH7.430、PCO245.8mmHg、PO268mmHg、白細胞8.58×109/L、中性粒細胞68.7%、B型鈉尿肽1163pg/mL、C反應蛋白97.46mg/L，給予抗感染及對癥治療（具體不詳）。自發病以來，該患者食欲正常，體質量無減輕。為求進一步診治來院診療，收入院治療。入院查體結果顯示，體溫36.5Ⅹ、心率121次/min、呼吸46次/min、血壓115/62mmHg，發育正常，營養中等，喘憋貌，端坐呼吸，神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音；血氣分析結果顯示PCO252.9mmHg、PO266.8mmHg；血常規顯示白蛋白17.8g/L、血沉107mm/h；C反應蛋白124mg/L；痰細菌學檢查結果顯示革蘭陰性桿菌感染。入院診斷：（1）孕（20+1）周，G1P0（懷孕1，生產0）；（2）妊娠合并肺部感染、呼吸衰竭。

2治療過程

給予持續吸氧治療，霧化吸入特布他林注射液及布地奈德混懸液各2mL、異丙托溴銨溶液1mL，持續7d；靜脈滴注鹽酸氨溴索120mg，q24h，持續7d；并先后予注射用哌拉西林-他唑巴坦3.375g，q12h，持續7d；阿奇霉素0.5g，q24h，持續5d；克林霉素1.0g，q12h，持續7d。積極抗感染治療。經過上述方案抗感染治療一段時間以及相關對癥處理后，該患者病情好轉，未出現發熱，再次復查血沉為85mm/h、C反應蛋白72.5mg/L，與初入院時相比明顯下降，提示抗感染治療有效，用藥期間未出現明顯不良反應癥狀。

3藥學服務與用藥分析

3.1霧化吸入

臨床藥師查房時，囑咐患者正確使用吸入劑，同時向患者說明藥物可能會出現的不良反應，霧化吸入時藥師反復提醒患者注意保護眼睛，囑患者霧化后洗臉并認真漱口。

3.2不良反應

注意觀察阿奇霉素可能出現的不良反應，未發現患者用藥后出現過敏反應及腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應。

3.3用藥分析

該患者因反復咳嗽、咳痰、喘息5年余，近日加重10余天入院，入院時體溫升高，血沉、C反應蛋白指標較高，符合感染表現，治療上應積極解決患者喘息、呼吸困難以及感染癥狀，否則不僅危及孕婦，而且可造成胎兒缺氧、發育受阻，甚至發生更為嚴重的后果。同時使用藥物治療時，需考慮對母體和胎兒兩方面的影響合理用藥。妊娠期婦女各系統均有明顯的生理改變，經肝臟代謝或對肝臟有損害的藥物禁用，主要經腎臟排泄的藥物慎用。根據藥物對胎兒的危險性，美國食品藥品監督管理局（FDA）將妊娠期用藥分為A、B、C、D、X5類。該患者入院接受的藥物治療主要以平喘藥與抗菌藥物為主，所以主要對這兩類藥物進行藥學監護[6-7]。（1）平喘藥。該患者入院時有胸悶、呼吸困難等臨床癥狀，主要治療除持續吸氧、無創呼吸機輔助呼吸等非藥物療法外，輔以藥物治療，以平喘藥改善其呼吸狀況。妊娠期平喘藥的使用原則是盡量避免使用對孕婦、胎兒安全性尚不確定的藥物；應將劑量控制在最低水平；盡可能通過吸入方式給藥，減少口服或注射等全身給藥。該患者住院期間使用的平喘藥如糖皮質激素類、β2受體激動劑、M膽堿受體拮抗劑，三者聯合霧化吸入治療，其中：a）糖皮質激素，糖皮質激素能有效控制氣道炎癥，吸入性糖皮質激素為首選途徑，通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，局部發揮藥效，所需劑量較小，可明顯降低全身用藥的副作用。其中布地奈德屬妊娠期B類藥物，是妊娠期使用最為普遍且安全的吸入藥物，常規治療量對胎兒無不良反應。b）β2受體激動劑，本類藥物通過激動呼吸道β2受體，從而松弛支氣管平滑肌，抑制炎性細胞釋放過敏介質，降低血管通透性，減輕呼吸道水腫，發揮平喘作用。臨床常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林，其中特布他林霧化吸入不良反應較少，較為安全，為妊娠期B類藥物，動物實驗及孕期未有致畸報道。c）M膽堿受體拮抗劑，臨床常用藥異丙托溴胺為B類藥物，該藥吸入劑循環吸收量少，無明顯的中樞神經系統反應及全身副作用，是目前認為較為安全的藥物。根據上述分析，予患者特布他林霧化液、異丙托溴銨霧化液、吸入用布地奈德混懸液霧化吸入，三者均為妊娠B類藥物，對孕婦本身以及胎兒都具有較高的安全性。（2）抗菌藥物。對于妊娠期婦女的抗菌藥物選用，應遵循以下原則：能用1種，只用1種，避免聯合用藥；能用療效肯定的老藥不用臨床證據不足的新藥；能小劑量用藥，不大劑量用藥；能用B類，不用C、D類。臨床常用的B類抗菌藥物主要有青霉素類、頭孢菌素類、大環內酯類（不包括酯化物、林可霉素類等），而喹諾酮類藥物屬C類，氨基糖苷類、四環素類抗菌藥物屬D類，不做用藥首選。該患者感染指征明顯，入院后先后予哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素、克林霉素抗感染治療。其中：（a）哌拉西林-他唑巴坦屬青霉素類與酶抑制劑組成的復合制劑，為妊娠期B類藥物，對孕婦及胎兒的影響小，較為安全。（b）阿奇霉素為大環內酯類抗菌藥物，屬于妊娠期B類藥物，此類藥物分子量大，不易透過胎盤，對胎兒毒性很小，無致畸作用，妊娠期可較安全使用。但阿奇霉素半衰期長，有較好的抗生素后效應，容易在體內蓄積，其說明書要求阿奇霉素使用療程為3d。該患者住院期間使用阿奇霉素靜脈滴注5d，且阿奇霉素主要經肝膽系統排泄，妊娠期藥物經肝代謝減慢，更容易造成藥物蓄積，考慮孕婦自身安全以及阿奇霉素可能造成潛在肝損害的不良反應，建議及時停用阿奇霉素，復查肝臟功能，避免潛在用藥風險。（c）克林霉素類。此類藥物為妊娠B類藥物，可以安全使用。(3)其他藥物。該患者同時使用氨溴索注射液化痰治療，查閱相關文獻資料，氨溴索對妊娠期用藥分類不明確，可能存在一定用藥隱患。建議停用該藥，因患者訴痰較易咳出，囑咐患者多飲水，如確需用藥，建議使用對孕婦更安全的乙酰半胱氨酸化痰治療。妊娠期用藥需考慮對母體及胎兒的影響，盡可能選擇A或B類藥物，選擇最佳用藥時機，考慮用藥療程是否充足、是否需要聯合用藥，用藥劑量應根據病情的變化及時調整，密切關注有無藥品不良反應的發生等。在該患者的用藥治療中，所選藥物基本為妊娠期B類，對孕婦及胎兒影響較小，有一定安全性。雖存在用藥風險，臨床藥師已向醫師提出并對患者及時進行了用藥監護，臨床治療效果較為顯著。并對患者及時進行適當的用藥安全教育，提醒患者住院期間注意觀察用藥后有無不適反應，及時告知醫師。妊娠期患者用藥不當可能給兩者帶來嚴重危害。臨床藥師要善于從各種復雜的矛盾中仔細分析，找出主要矛盾，根據藥物在孕婦和胎兒體內的藥動學特點解決矛盾。當用藥的安全性與藥物的有效性發生沖突的時候，應權衡利弊，最大限度地保證孕婦和胎兒的生命安全，針對性地給予個體化的用藥建議和藥學監護，及時評價治療效果和用藥后的反應，根據病情變化及時調整治療方案和療程，才能使患者得到安全、有效的治療。

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作者：儲寧 單位：南方醫科大學深圳醫院藥劑科