創新開展醫療保險管理的思考探究
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一、金堂縣醫療保險精細化管理的實踐
（一）建立健全醫療保險運行分析制度，完善風險防控機制
建立和完善醫保基金運行分析機制，每季度出臺醫保基金運行情況分析報告，及時與定點醫療機構和衛生行政部門進行溝通，對違規情況突出的醫療機構進行通報批評和約談，有針對性地對醫保基金運行中的疑點數據進行篩查、評估和預警，有效防范基金運行風險。
（二）完善工作制度、落實工作職責，推動醫療保險管理精細化
進一步完善基本醫療保險稽核巡查方案，落實工作職責，根據日常審核、撥付數據、監控信息平臺疑點數據及基金運行分析異常指標數據等，確定稽核巡查任務。以日常巡查與運行分析異常指標核查、監控系統疑點數據核查相結合作為醫療保險精細化管理的突破口，并在稽核檢查中引入第三方專家評審機制，綜合運用監控系統、稽核移動APP等信息平臺對所有定點醫藥機構進行日常巡查和專項檢查。
二、精細化管理取得的成效
金堂縣基本醫療保險通過精細化管理工作的實踐，取得了以下成效。清楚掌握情況。用詳實準確的數據為領導決策提供依據，為改進醫保管理指明方向。增強稽核能力。有效利用數據監控提高稽核針對性，指導開展兩定機構稽核工作。有利風險評估。根據基金運行分析、稽核巡查分析和預警指標分析，對基金運行情況及各定點醫療機構結算人次、費用總額、次均費用等指標增長異常的疑點情況和存在的問題進行風險評估，制定風險處置預案，加強監控管理。
三、關于醫療保險精細化管理的幾點體會
（一）應注重各項目相輔相成的關系運用
智能輔助審核、醫保實時在線監控、基礎信息庫等平臺獨立建設，未實現信息關聯和共享。同條結算數據，如涉嫌違反相應規則，那么智能輔助審核系統、醫保實時在線監控系統、基礎信息庫會對該條數據同時下發疑點數據核查信息。
（二）應實現更“細”的監管
參保人員住院治療，需刷卡辦理醫保入院登記或出院結算后系統才能進行統計分析，但因單位欠費、卡遺失、代扣代繳不及時等原因造成醫療機構不能及時刷卡上傳相關數據，導致了醫保實時在線監控數據不同步，還需進一步完善與醫院HIS系統的數據共享，實現更“細”的監管。
（三）應突出“精準”管控
在稽核中時常發現一些藥品或檢查、治療項目、特殊醫用材料存在不合理使用、過度使用等違規情形，但無法及時統計和獲取這些明細項目在醫療機構的總體使用情況，只能通過檢查進行個別的處罰，缺乏對具體項目有針對性的管控。
（一）提高信息集成化管理水平
可提高與醫療機構HIS系統的信息交換水平，實現與醫院數據同步。以醫療機構實名制就醫為基礎，實現住院信息的共享，對參保人員的住院狀態、刷卡情況、診斷、費用明細，甚至病歷、醫囑、檢查報告等實現查詢統計，不受是否刷卡等條件限制。同時還應實現醫院管理系統和醫保系統的共享，不論患者是否是參保人員，醫院的數據都應進行上傳，可更精確地分析醫院整體水平，有利于各項指標的下達。
（二）實現大數據共享
在加強實時監控的基礎上，逐步實現醫保信息系統智能輔助審核、醫保實時在線監控、基礎信息庫的資源整合和共享，建立“大數據綜合管理平臺”。同時對“大數據綜合管理平臺”中成熟穩定客觀的標準進行固化，不斷提升醫療保險管理的精細化、智能化水平。
（三）逐步實現對細化指標項目的精準監控
通過醫保信息系統的大數據分析與審核、巡查、稽核工作的有效結合，根據發現的問題，將監控指標的統計和分析細化到具體的藥品、診療項目、特殊醫用材料，對其使用數量、頻次、占比等及時進行統計分析，重點項目進行精準監控，并對定點醫療機構相關違規行為的整改情況實施有效管控
作者:李建 單位:金堂縣醫療保險管理局
