婦科腹腔鏡并發癥預防實踐
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1資料與方法
1.1一般資料:2008年8月～2011年8月我院收治婦科腹腔鏡手術病人584例，年齡21～70歲，其中輸卵管手術355例(輸卵管切除106例，輸卵管開窗及輸卵管成形術98例，輸卵管系膜囊腫剝除術72例，輸卵管妊娠殘端切除術58例，輸卵管再通術21例);卵巢囊腫剝除術82例;子宮肌瘤剝除術43例;子宮次全切除術31例;筋膜內子宮切除術10例;腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術13例，盆腔粘連分解術42例;盆腔膿腫清除術8例。
1.2手術方法:所有患者均在全身麻醉下進行腹腔鏡手術，使用Storze公司生產的電視腹腔鏡系統，術中監護心電、血壓、氣道內壓，放置尿管?；颊卟扇⊙雠P位或膀胱截石位，氣腹壓力設定為13mmHg取臍輪下緣切口1cm，以氣腹針垂直進針，氣腹形成后，用10mmHg穿刺鞘穿入腹腔，然后在直視下分別于右側麥氏點及左側對應部位避開血管行節2、3穿刺點，分別置入5mm及10mm穿刺鞘，放入手術器械。術中采用單極電凝電切，雙極電凝，止血采用電凝、縫合和套扎等方法。術后常規應用抗生素3～5d。
2結果
2.1手術并發癥的情況:584例中發生并發癥11例，發生率為1.88%，其中腹壁血管損傷1例，腹腔內出血1例，膀胱損傷2例，皮下氣腫2例，肩胛部疼痛2例，切口感染2例，皮下瘀血1例。
2.2并發癥的臨床表現及處理:①腹壁血管損傷:本組1例為腹壁氣腹針穿刺致血管損傷，置鏡后見穿刺孔有活動性出血，經用單極電凝止血成功。由于下腹部的腹壁血管呈較大的單支分布［1］，故要求手術醫師需了解腹壁血管解剖走行，穿刺置鏡應盡量避開血管密集區，避免其損傷。②腹腔內出血:本組1例為子宮肌瘤行子宮次全切除術，殘端出血，縫合失敗，中轉開腹行殘端縫合術。③膀胱損傷:本組2例均為腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術時，在分離膀胱陰道間隙時損傷膀胱，均于手術中及時發現，及時請泌尿外科醫師會診予以修補術，術后留置尿管，1周后恢復良好。④皮下血腫:本組2例發生于氣腹針穿刺充氣后患者腹部皮膚隆起，并可見腹前壁脂肪內氣腫，1例用注射針頭穿刺腹壁，用手擠壓排氣后消退，1例未做任何處理，氣腫吸收。⑤肩胛部疼痛:本組2例發生于開展腹腔鏡初期，表現為術后上腹部肩胛部疼痛，類似于膽囊炎癥狀。其原因是腹腔鏡手術中持續氣腹使7～12肋間神經受到壓力刺激及膈肌向上移位，術后CO2氣體殘留有關，故在手術結束時拔除Trocor前盡量排凈腹腔鏡內氣體，可有效防止術后肩胛部疼痛的發生。⑥切口感染:本組2例均為腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術患者，術后出現盆腔積膿，與術后患者抵抗力下降和抗感染不力有關，經及時清除病灶，及時應用抗生素，加強局部換藥，傷口愈合良好。⑦皮下瘀血:本組1例為穿刺點未充分縫合止血所致，經予以止血、理療、換藥治療后自行吸收。
3討論
3.1婦科腹腔鏡手術并發癥的發生率及危害性:腹腔鏡并發癥的發生率因手術方式、手術范圍的選擇、操作者的熟練程度、觀察統計的指標不同而有差異［2］。國外文獻報道［3］各類腹腔鏡手術并發癥發生率0.8～6.7%。國內夏曉夢等［4］報道腹腔鏡手術并發癥發生率為1.12%，開腹手術并發癥發生率為0.17%。本組發生率為1.88%，且大多發生與開展腹腔鏡手術的早期階段，這提示與術者的操作經驗、熟練程度與技巧有關。由于腹腔鏡是在二維影像下操作，且手術空間狹小，加之術中電器械的使用，故其并發癥的發生也難以避免。常見的并發癥有皮下氣腫、皮下淤血、腹腔內出血、腹壁血管損傷及腹腔臟器損傷等，而嚴重的并發癥如有血管損傷、重要器官損傷及肺栓塞等，雖然發生率極低，但若處理不及時，可給患者帶來嚴重危害，甚至危及生命。本組11例經術中及術后積極處理，恢復良好，未造成嚴重后果。因此，及早發現其并發癥并正確處理具有重要的意義。
3.2婦科腹腔鏡手術并發癥的預防及處理:隨著手術難度的增加，并發癥的發生也相應增加。除了要熟練掌握腹腔鏡手術的適應癥及各種術式的操作規范，熟悉手術器械的性能外，也要提高重視腹腔鏡手術并發癥的預防及處理［5］。根據本組經驗及參考有關文獻，我們認為婦科腹腔鏡手術并發癥很多是可以預防的，應從以下幾方面入手:①切忌盲目開展超出手術醫師技術的手術，尤其是開展腹腔鏡手術的初期，堅持手術由簡單逐漸過度到復雜，切忌自恃持有開腹手術經驗即能駕馭各種腹腔鏡手術;②應準確把握手術適應癥，術前正確評估手術的難易程度，熟悉腹腔鏡手術的基本操作;③熟悉解剖關系及層次，正確使用各種手術能源及器械，術中操作要認真仔細;④對術中及術后可能出現的并發癥應有預見性，一旦出現能做出及時相應的處理。⑤對手術難度較大或嚴重盆腔粘連者應及時中轉開腹，中轉開腹并非是衡量腹腔鏡手術是否成功的唯一標準，而是降低術中術后并發癥的一項重要舉措［6、7］。對出現并發癥應及時處理，對術中出血應盡快找出血部位，用鉗夾后電凝止血，或行快速縫合或套扎，本組1例術后出現殘端出血，縫合失敗，轉開腹行殘端縫合術而止血。對術中損傷器官者應及時縫合，本組2例膀胱損傷患者，經請泌尿科醫師會診予以修補術，恢復良好。
總之，腹腔鏡手術是一項專業性很強的手術，在治療婦科各種疾病已展現出較好的效果，為廣大婦科疾病患者所接受，但由于其仍存在一定的局限性，存在著出現各種并發癥的危險，只有通過提高手術技巧和正確掌握適應癥，多數并發癥是可以避免的。
