門診醫保管理制度精選(九篇)

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第1篇：門診醫保管理制度范文

關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫保管理

醫療保險費用結算辦法是醫療保險經辦機構有效控制醫療費用、保證醫療統籌基金收支平衡、規范醫療服務行為、保障參保人員基本醫療的關鍵手段。隨著醫保政策的改革，醫保經辦機構在部分定點醫院實行了城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫療定點機構實行城鎮職工醫療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫保基金的使用成為醫保管理的重點。現就門診醫療費用總額預付制下的醫保管理分析報告如下。

門診費用的構成

門診是患者到醫院就醫的第一環節，也是人們常見病、多發病及慢性病診治的地方。醫生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫療費用的主要構成。

門診醫保總額預付的特點、結算和風險分擔方法

門診醫保總額預付特點及結算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫院墊付基金的現狀，使經辦機構和定點醫院雙方相對處于低風險管理狀態。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫院實行門診聯網醫療費總額預付管理，并根據基金征收規模、醫療機構服務量標準及醫院服務能力等確定各醫療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協議醫療機構門診醫療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據年終考核情況對醫院進行等級評定和撥付考核預留金。醫療保險經辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫院的利益，調動了醫院合理控制醫療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫保基金的流失。

風險分擔方法：①對醫院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規定比例分擔，超出控制指標的社保基金不予分擔。②對符合規定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社保基金應支付超出額70%，醫院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預付為醫院醫保管理帶來的挑戰

醫院外部壓力：實行門診醫療費用預付制后，醫院將面臨醫保管理部門、醫保患者的雙重壓力。首先醫保管理部門要求醫保指標不能超出，而面對醫保患者，醫療服務數量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫療服務數量和質量的增長，勢必會導致醫療費用增加。作為醫院就會控制次均費用和服務數量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使滿意度下降，造成醫院復雜的外部壓力。

醫院內部壓力：醫院醫保總量限制以后，其業務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫院來承擔，醫院在日常醫保管理中面臨更大壓力，既要根據醫保統計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業務的應用，在某種程度上限制了學科的發展，這些都是醫院所面臨的內部壓力。

門診總額預付的管理對策

制定醫保制度，實行科室績效管理：首先醫院要加強醫保規范化管理，嚴格履行醫保服務協議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫院醫保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫生出診須知、醫保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規范及醫保目錄外項目告知制度，并根據相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫保基金的合理應用。

加強醫護人員醫保知識培訓：要利用局域網或門診大廳開設醫保政策宣傳，實時播放最新醫保動態，供醫務人員和患者了解學習。并將醫保相關政策知識裝訂成冊發到每位醫生手中，以規范醫生的診療過程。同時要對醫生進行醫保政策培訓，讓醫生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫務人員既要為患者提供良好的醫療服務，還要減輕患者的經濟負擔，降低醫保基金的使用。

嚴格控制門診醫保醫療費用：醫生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫療費用的主要構成，因此應從規范醫療行為、合理用藥方面著手，依照醫保藥品使用規定及診療目錄，制定門診醫生診療規范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫療資源得到合理應用。要將醫保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規科室及個人給予扣罰，使醫保相關違規問題得到及時糾正。

統計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫療保險管理的重要內容，為進一步控制醫保醫療費用，醫保科對每月上傳的醫療費用及上傳人次要及時監測，根據次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫生要進行實時監控，以控制醫保醫療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。

加強與醫保管理部門的溝通：①要及時了解醫保政策及要求，完善醫院醫保管理制度，促進醫院醫保管理工作改進；②讓醫保管理部門了解醫院的學科技術優勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫院費用的客觀因素、醫院醫保管理的措施以及在醫保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫院應把醫療服務過程中發現的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫療保險健康發展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫院應積極探索醫療保險管理方法，不斷提高醫療保險管理效率，以達到適應醫療保險政策的要求。

參考文獻

1 楊曉祥,陳濤,張亮金.醫療保險制度改革對醫院的影響及對策.中國衛生經濟,2003,22（12）:49.

2 姜關亮,柴萍,趙江.醫療保險基金支付方式對醫院管理的影響.中國醫院管理,2008,15（1）:163.

第2篇：門診醫保管理制度范文

1 加大學習宣傳力度，增強執行醫保政策的意識

醫保工作政策性強，涉及面廣，關系到每個參保人員的切身利益，要讓參保患者充分享受醫保政策的惠利，醫保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育，使醫務人員和醫保患者共同了解熟悉醫保政策、法規，努力做到讓全院上下達成共識。

1.1醫院領導的重視和支持是關鍵

醫保工作涉及醫院醫療行為的全過程，涉及到諸多部門和環節，需要全院各部門的協調和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認可和共同努力，推動醫保政策的正確實施。我院領導高度重視醫保工作，切實把醫保工作列入黨委的重要議事日程，由醫療副院長負責醫保工作的組織領導，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫保辦的管理人員，要經常主動向領導匯報，特別是充分利用院辦公會的時機，讓院領導及時了解掌握醫保工作。并在各類會議上經常強調醫保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫保，人人參與醫保的良好氛圍，醫保辦每年將上級下發的醫保文件匯編成冊，發給院領導和機關各部門，便于領導和機關掌握醫保政策，確保了醫保政策的順暢執行。

1.2 強化醫保管理人員的素質和政策水平

醫保辦肩負著“一手托三家”的特殊重任，即醫保辦的工作面對著參保患者、醫院、醫保管理經辦機構，醫保管理工作關系到醫改制度的可持續發展，關系到醫、患、保三方的和諧構建，醫保管理人員是連接醫保管理經辦機構及醫院的紐帶和橋梁，所以醫保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業素質和政策水平，必須認真系統學習和全面掌握國家醫療保險政策、規定，認真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協助醫院領導正確實施醫保政策，規范醫療服務行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導協調到位，結算質量把關到位，善于發現問題，及時溝通及時解決。

除了管理者自身加強對政策的學習外，醫院每年還組織醫保收費、信息等相關人員外出參加勞動保障部門、醫保管理中心舉辦的各類培訓班以及積極參加學術研討會，全面學習掌握醫保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫保管理經辦機構等部門協調溝通，達到正確實施醫保政策的目的。

1.3 提高醫務人員醫保政策意識

加強對醫護人員的培訓，使之在醫療服務過程中，準確和自覺貫徹執行醫保政策。醫院每年均按要求定出年度學習計劃，定期舉辦醫保知識講座，每個科室都建立了“醫保學習筆記本”，醫保辦深入各科室組織醫務人員學習，并督促檢查學習記錄本。針對新出臺的醫保政策，及時邀請市醫保管理中心的領導來院授課；對新招的特聘專家教授，醫保辦上門幫助解讀醫保制度和相關規定；利用科室早交班時間，下科進行醫保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫保相關政策、規定和標準編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫務人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫務人員對醫保政策的知曉力和執行力。

1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育

為了切實讓參保患者了解各類醫療保險相關政策知識，樹立因病施治，合理醫療的保障意識[3]，筆者在院內營造一個醫保政策宣傳學習環境，在門診導醫咨詢臺上放置醫保政策宣傳卡片、醫保知識宣傳小冊子，免費發放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫保政策相關知識；在醫院宣傳櫥窗內設置“醫保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫保政策信息。同時醫保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協調、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫保辦的辦公場所從機關樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內為醫保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫務人員和患者對醫保知識的了解，便于醫患之間的溝通與交流，促進醫患和諧。

2 強化醫保管理檢查監督機制，規范醫療服務行為

醫療行為的規范、合理，是醫保基金支付的前提條件，醫院的管理是一個重要的關口[4]，要用規章制度作保障，規范醫療服務行為，確保醫保基金安全合理有效使用。

2.1 建立健全醫保管理制度，量化考核指標

按照省、市醫保部門的政策規定及醫保服務協議相關要求，結合醫院具體情況，逐步建立“醫療保險質量監控制度、數質量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應用管理制度、醫保住院費用預警通報制度”等，各項制度隨著醫保政策的變化，不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫保對象細化了“醫保有關具體操作與管理規定”、“醫保大額病歷及處方監督管理規定”、“使用非醫保藥品及項目告知規定”、“住院患者身份變更審批規定”等，并根據各科室專業特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數等考核量化指標，每月進行統計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫保制度的平穩運行。

2.2 加強動態監測和重點監控

一是從2004年開始設立科室醫保聯絡員，指定科室醫保專項聯絡員由護士長或總務護士擔任，負責收集整理醫保辦下發的文件及做好每月醫保學習記錄；負責處理科室醫保患者出現的各類糾紛等問題；經常和院醫保辦進行匯報和溝通，相關問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進行重點審核。抽調各科室副主任醫師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫保規定，有無變相違規等。三是圍繞重點指標實行動態管理，對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進行動態監測，并予以“黃牌”警告，同時結合醫保政策講解和指導，促使科室主任采取相應措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的處方管理規定，杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環模式

醫保辦每月對全院各科室執行醫保的情況進行檢查及匯總后，向科室提供相關數據，同時將檢查過程中發現的問題通報全院，并與相關科室主任溝通，協助科室整改。在每季度的全院醫療質量分析講評中，把醫保管理質量納入其中，及時進行分析講評，提出下一步改進措施。把醫保工作質量與醫院綜合目標管理相結合，與科室及個人醫療千分質量考核相結合，考核結果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達到持續改進的目的。

3 開發醫保基金運行監管系統，實時監控各類信息

隨著電子科技的發展和醫療改革的深入，醫院信息系統在醫保實施過程中發揮著更加重要的作用，是保障醫保制度改革順利進行的技術支持，也是醫院適應市場經濟客觀要求的體現。

3.1 開發建立醫保基金管理指標體系

廈門市市民健康信息系統的建立，實現了衛生信息資源共享，形成了各類醫療機構就診無障礙對接的模式，同時形成了科學、系統、及時、有效的政府監管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫院醫保管理提出了更高要求。對此，醫院高度重視，加大了對信息系統的投入和醫保基金使用監管的研究，通過對廈門市醫保政策的分析，應用粗糙集理論建立了廈門市醫保基金管理指標體系，并針對建立的指標體系開發了醫保基金運行監管系統，該系統不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫院領導、醫務部門和醫院醫保管理部門提供的監管工具；也有分布于不同應用管理環節的各子系統，如掛號、門診醫生站、住院登記及住院醫生站等系統內的動態庫或函數，在各個應用環節對醫保基金運行狀況進行監管[6]，利于及時發現和糾正不規范的醫療服務行為。

3.2 實施醫保網絡化管理，規范醫療行為

醫保辦可在網上經辦日常業務，對醫保患者從掛號、門診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監控；可在網上查閱各科室醫保住院患者的病程記錄、治療方案、醫囑、收費等；統計分析醫保各類數據，對醫療費用進行及時有效的細化管理，準確制定相關考核指標，使管理規范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質量和效率。

4 更新觀念，倡導誠信服務

由于醫保政策不斷調整、不斷完善，而醫保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫保管理人員必須從細微之處著手，設身處地為醫保患者著想，在醫、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規范的醫療服務。

4.1 尊重患者知情權，讓參保患者“明白消費”

按照“知情同意”的原則，讓參保患者充分了解基本醫療保險包括的內容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫療服務所享有的權利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區內設置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫保費用結算單”等，使患者隨時了解費用發生情況和醫保待遇支付情況，感受到醫院信息和數據真實、公開、透明，保障了患者監控的權利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護了醫保患者的利益。

4.2 以人為本，提升服務保障水平

實現人性化服務是現代醫院的服務方向，醫院在醫療服務過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫保管理的出發點和落腳點，不斷改善就醫環境，優化服務流程。在門診大廳懸掛參保患者就診流程圖；各窗口張貼社保卡使用須知；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務，減少排隊次數，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復印、證明蓋章等的“一條龍”服務，減少患者來回跑、到處找的現象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標，定期進行患者滿意度調查，通過設立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫療服務辦公室發放出院患者跟蹤調查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫保服務中的意見，切實改進醫保工作。

第3篇：門診醫保管理制度范文

[關鍵詞] 門診患者；醫保持卡；實時結算；財務內部控制

[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市醫保定點醫療機構于2010年全面實施門診患者醫保持卡實時結算，醫保持卡實時結算可以有效縮短醫保患者費用報銷周期，減輕患者直接經濟負擔，是一件惠民的好事。由于醫保持卡實時結算需要由醫院先期墊付除患者自付部分之外的費用，然后與醫保部門結算，這個過程會對醫院資金、財務管理帶來改變，財務部門需要完成建立門診應收醫療款明細賬、數據上傳、勾兌紙介、核對醫保回款、細化核算、改變賬務處理等任務[1]。為了保證醫保門診持卡實時結算過程中的資金安全，采取針對性財務內部控制是十分必要的。

1 醫保持卡實時結算的賬務處理流程

1.1患者掛號收費

醫保門診患者持卡掛號，醫保基金每人次定額支付2元，由醫院墊支，各種檢查治療費、藥費等醫療費用，按醫保政策分解，醫保基金支付部分由醫院先行墊支，掛號及收費處每日終了將當日墊支的醫保門診實時結算款進行匯總，出具門診匯總日報表，并上交至財務科出納。

1.2 醫保持卡實時結算款的財務掛賬

財務科出納根據門診日報表所列的門診持卡實時結算金額記入應收醫療款明細科目―應收醫保門診持卡實時結算款。

1.3 數據上傳及申報

每日終了，收費處經審核無誤后由專人將當日發生的醫保門診持卡實時結算墊支款上傳至醫保管理中心，并在不超過20個工作日內進行數據申報，同時一并上交紙介質申報報表至醫保管理中心。

1.4醫保機構審核并通知銀行支付款項

醫保管理中心接到醫院送達的申報表后，在30個工作日內審核完畢，并將通過審核后的醫保實時結算款項通知銀行付款，同時在醫保系統中提示款項已支付。

1.5 醫院收到撥款

一般情況下，醫保管理中心付款通知下達7個工作日內醫院將接到銀行發來的收賬通知，財務部門根據通知單所列金額沖減醫保持卡實時結算款明細賬金額。

1.6 醫保結算款的核對及差額處理

財務部門收到撥回的醫保門診實時結算款后應將款項與所申報數額進行逐筆核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況作出相應的賬務處理。

2 醫保持卡實時結算的財務風險

2.1醫保持卡實時結算款掛賬金額的準確性

醫保持卡實時結算款是根據門診日報表中列明的醫保持卡實時結算墊支金額進行掛賬處理，其主要依賴于醫院信息系統匯總的日報表數據，其可能存在的風險主要有：（1）系統出錯。計算機系統出錯可能造成門診日報表中數據不準確，出現重復或漏記賬的現象。如打印門診日報表時某個收費員正在進行收費操作，則此收費員收取的該筆款項很可能不能匯總到當日的門診日報表中，也不能匯總到次日的門診日報表中，從而造成漏記賬現象。（2）收費人員出錯。由于收費人員責任心不強等因素，可能導致醫保持卡實時結算數據的出錯。（3）財務制單出錯。財務制單出錯直接影響醫保門診持卡實時結算款明細科目的準確性。

2.2 數據傳遞風險

醫保持卡實時結算數據通常是每日終了由專人進行數據確認上傳，定期進行申報，并將申報的數據連同紙介質報表同時報送醫保管理中心，其傳遞過程中主要風險有：（1）醫保網絡故障。網絡故障導致數據傳輸失敗或數據傳輸不全，造成醫保持卡實時結算款項的丟失。（2）申報與傳輸的數據不一致。數據傳輸及申報時未仔細核對，或操作不當造成申報的數據與傳輸的數據不一致，容易造成醫保持卡實時結算款項延期支付甚至拒付。（3）數據傳遞不及時。申報及報送的不及時性直接影響資金的回收。

2.3 計算機硬件故障導致的財務風險

醫保門診持卡實時結算程序是通過醫院計算機網絡完成的，當某臺計算機出現突發性故障導致正在操作的醫保持卡實時結算的款項無法分解或無法充分完成結算時，可能使得上傳的數據發生紊亂及財務記賬金額的不準確性。

2.4 回款風險

醫保門診持卡實時結算由醫院申報至醫保管理中心，由醫保管理中心審核后，通知銀行對各單位進行款項劃撥。在醫保結算款審核及劃撥過程中的主要風險有：（1）審核出錯。醫保管理中心審核遺漏，造成款項漏撥現象。（2）審核回款周期過長。醫保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導致款項延期支付，影響財務資金周轉。（3）款項劃撥出錯。醫保中心或銀行出票時混淆回款單位，致使醫保持卡實時結算款的延期撥付或款項丟失的現象。

2.5 醫保拒付風險

拒付是醫保定點醫療機構普遍面臨的問題，阮圣陶認為在醫保管理中醫保費用拒付已成為制約醫院發展、影響醫患關系以及構建和諧社會最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴格執行醫保實時結算基本政策及人為因素等導致醫保拒付的發生，如超醫保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費、申報項目與實際應用項目不符、申報數量有誤等。這將直接影響醫院的款項收回，造成財務損失。

3 醫保持卡實時結算的財務內部控制措施

3.1 財務記賬的控制

（1）建立明細賬。為了加強對門診患者醫保持卡實時結算款的管理，在應收醫療款科目下建立應收醫保門診持卡實時結算款明細賬，用以反映醫院醫保門診持卡實時結算墊支款的資金往來及結存情況。（2）加強對門診日報表的管理。門診日報表是醫保持卡實時結算的源頭，是每筆結算款的集中體現，對其加強管理是十分必要的。首先，按時打印。規定掛號員及收費員于結算當日必須打印出醫保門診持卡實時結算日報明細表，班組長（或專人）每日打印出門診持卡實時結算日報匯總表。第二，加強核對。收費員打印出的個人門診日報表中醫保持卡實時結算墊支款的筆數與系統明細賬進行核對，班組長（或專人）對個人上交的日報表中醫保持卡實時結算墊支款的筆數進行匯總，與日報匯總表相核對。第三，及時傳遞。核對無誤后的日報明細表及日報匯總表應于當日進行上交傳遞，收費員上交日報明細表至班組長（或專人），班組長（或專人）上交日報匯總表至財務出納。應本著“當日事當日畢”的原則，做到一日一結，結款清楚，傳遞及時。（3）及時準確記賬。財務制單人員根據醫保持卡實時結算門診日報匯總表填制記賬憑證，將醫院墊支款記入醫保門診持卡實時結算明細賬中。要求當日收取的日報表當日制單，并保證賬賬、賬實相符。（4）加強復核。財務部門增設醫保持卡實時結算復核崗，復核人員對醫保門診持卡實時結算墊支款的往來、制單等進行仔細核對，防止錯賬的發生。

3.2數據傳遞的控制

醫保持卡實時結算通常做法是，“完成日常的門診實時結算后，必須將門診實時結算的相關信息進行上傳和對賬。上傳和對賬的操作一般由專人在醫院端業務組件中完成，完成上傳后，醫保后臺系統會將上傳入庫信息反饋給醫院端業務組件，由醫院的醫保操作人員通過醫院端業務組件查看上傳情況，并進行對賬處理”[3]。完成數據的上傳和對賬后，應及時進行數據申報及傳遞，便于醫保管理中心及時審核和撥款。

3.3 系統故障時的應急控制

醫保門診持卡實時結算信息系統是與醫院HIS系統緊密銜接的，若HIS系統發生故障，醫保門診持卡實時結算信息系統將無法啟動。

首先，針對醫院HIS系統可能發生的故障問題，應制定醫保持卡實時結算財務部門安全應急預案。當故障發生時，立即采用門診手工收費程序，收費員按照實際發生的費用金額收取全款，并開具手工票據。待系統恢復使用后患者可憑借手工票據及醫保卡至醫院收費處進行電腦重新收費，打印電腦票據，手工收費與電腦收費的結算差額以電腦收費金額為準，實行多退少補。重新開具的醫保持卡實時結算墊支款連同當日發生的墊支款一同上傳，并按規定進行核對。

其次，加強與系統軟件服務商的溝通，保證第一時間修復系統，并制定數據及時備份的措施，確保系統故障時數據不丟失。

3.4 回款的控制

財務部門指定專人逐筆核對醫保持卡實時結算回款情況，與應收醫保門診持卡實時結算款明細賬進行核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正常回款期限且醫保系統未顯示支付的款項，財務繼續掛賬，并隨時關注。（2）支而未達追索。醫保系統顯示已支付的款項，檢查款項是否到賬，未到賬的款項應及時與醫保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發生。（3）超期未支核對。超過回款期限且醫保系統顯示未支付的應收實時結算款項，應及時與醫院醫保部門溝通，由醫院醫保部門協商醫保管理中心，分析是否存在漏傳或上報不成功的現象。

3.5 拒付款的控制

出現醫保實時結算拒付款時，應分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統故障等非違反醫保政策的原因導致醫保拒付款的，告知醫院醫保部門，由醫院醫保部門溝通醫保管理中心，爭取款項的追回。（2）無法索回的拒付款，按規定進行賬務處理。屬于違反醫保政策并經與醫保管理中心溝通后確認無法追回的拒付款，應及時上報醫院，并按財務規定記入“壞賬準備”科目。

3.6 對財務人員的控制

財務人員在醫保持卡實時結算中有著舉足輕重的作用，是醫保持卡實時結算能夠順利實施的關鍵，所以必須加強對財務人員的控制。（1）加強制度建設。結合醫保政策制定切實可行的醫保持卡實時結算財務管理制度，并不定期檢查制度的執行情況，對發現的漏洞及缺陷及時整改。（2）建立人員培訓機制。加強對財務人員的業務培訓和責任心教育，提高財務人員的職業素質，是做好醫保持卡實時結算的有力保證。一是組織培訓。結合醫保政策學習醫保持卡實時結算財務管理的規章制度、業務流程等。針對醫保門診持卡實時結算工作的重點、難點問題，聘請有關專家做專題培訓，或者請院內經驗豐富的相關人員給與培訓指導。有條件的醫院可以有重點、有目的地組織一部分財務人員到相關單位參觀學習，學習借鑒其他醫院的好經驗、好做法，回來后相互傳授，一起學習，共同探討，做到“以點到面，共同進步”。二是加強考核。把財務人員學習培訓納入醫院整體繼續教育體系。成立由主管院長、財務科長等組成的監督考核小組，制定落實財務人員學習培訓計劃。把參加學習培訓情況納入年終考核，對于完成學習目標較好的個人予以獎勵或作為評優選先的參考之一。

4討論

實施醫保患者門診就醫持卡實時結算，對醫院內部財務管理提出了一些新的要求，實行有針對性的財務內部控制措施能防范財務風險，保證醫院財務安全。邵菲等[4]把醫保患者費用結算中的風險作為醫院潛在財務風險的一個主要方面，提出針對醫保患者費用結算中風險這個問題，需要醫院通過加強醫保管理，及時整理匯總上報資料，審核后及時督促醫保資金回籠到賬，盡可能減少醫院流動資金占用；并要重點分析醫保費用超支產生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數額。

結合本院實施醫保持卡實時結算中的具體實踐，財務部門從結算款掛賬、數據傳遞、硬件系統故障、回款、拒付等5個方面分析了存在的財務風險，并針對性提出了財務內控措施，通過一段時間的實施，基本杜絕結算款掛賬差錯；使數據傳遞及時準確；當硬件系統發生故障時，充分發揮應急預案作用；回款周期縮短1個月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認為這些措施的實施，有效縮短了資金掛賬時間，提高了資金周轉率，降低了財務風險，基本達到預期效果。

同時，我們應該看到，實施醫保患者門診就醫持卡實時結算是醫院一項長期的工作，要真正做到既方便患者就醫，又保證醫院利益，不僅僅是財務部門的事情，需要臨床科室及醫務人員、醫保管理部門及人員、醫院管理者等共同協調，把財務風險作為一個主要抓手，完善管理制度和協調機制，把好事辦好。

[參考文獻]

[1]周燕潁，朱秀.醫保持卡實時結算管理中的難點與舉措[J]. 中國病案，2010，11（7）：62-63.

[2]阮圣陶. 如何有效減小醫保拒付風險[J]. 醫院管理論壇，2010，4（27）：30-31.

[3]宗靜，張向峰，段麗萍. 定點醫療機構應對醫療保險實時結算應把握的問題[J]. 醫院管理雜志，2010，30（17）：43-44.

第4篇：門診醫保管理制度范文

關鍵詞：醫療保險；醫療管理

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮職工基本醫療保險制度起，經過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫保運行中管理難問題。本文從管理、服務以及系統三個方面分析當前醫療保險工作中常見問題以及提出的相關對策。

1 醫保管理存在的問題

1.1 定點醫療機構不規范醫療服務行為比較突出

1.1.1 定點醫療機構的創收模式與醫保管理相悖：各定點醫療機構受經濟利益的驅使，采取醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤的做法，促使醫務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養”甚至是“無病住院”的現象。

1.1.2 醫療擴張性消費狀況嚴重：超常使用大型設備檢查、貴重醫用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現象時有發生。

1.2 參保患者醫療消費需求存在誤區，造成就醫行為不規模

1.2.1 醫療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫學知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫療需求，認為越大型的檢查越準確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫療費用的增長與浪費。

1.2.2 主觀惡意消費騙取醫保基金的行為時有發生，如掛床住院、非參保患者住院使用參保患者姓名搞冒名頂替住院、買通醫務人員將使用的自費藥串換成醫保目錄藥等。

2 對策

2.1 強化管理制度，完善健全管理體系

2.1.1 建立醫院醫保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫保辦主任主管，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室與醫務處、門診辦公室、財務處、藥學部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫院要嚴格制定醫保辦公室工作制度并規定相關人員的工作職責，合理布置安排醫保辦公室的工作。

2.1.2 對醫保信息平臺進行監控與完善：醫療保險辦公室全程動態監控醫保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫保病人在院的費用明細。不合理費用要及時下病區了解病情。對嚴重超定額的病例進行抽查。

2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監控：每月由臨床藥師嚴格監控門診和住院醫保患者的用藥情況，并將結果在每月的醫療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。

2.2.4 認真核對病人身份：參保人員就診時，應核對醫保卡及醫保證歷本。遇就診患者與醫保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫保證歷本上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

2.2.5 嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準：嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

2.2.6 嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行：每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

2.2.7 嚴格按規定審批：醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

2.2 增強服務意識，提高服務質量 在醫療保險體系的醫、患、保三方中，醫院是連接保方與需方的橋梁。充分發揮好這個橋梁作用，就需要醫保人員不斷增強其服務意識。

2.2.1 一方面要突出醫院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發宣傳冊、增設宣傳欄等方法，介紹相關疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設置醒目的“門診就醫流程”，“醫保患者住院須知”、“特病門診患者就醫指南”、“醫保政策咨詢服務臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫保政策和知識，增強醫院醫療收費的透明度，讓患者在就醫過程中明白、放心、滿意。

2.2.2 加強醫療環境建設，醫院要從硬件設施建設抓起，合理分配資金對醫療設備的科學配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環境為最終目標。就診大廳里可以設置導診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩舒適的氛圍，導診醫護人員應盡責提供咨詢服務與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務。

2.2.3 建設完整健全的住院病人醫囑處理電子系統，以減少患者不必要的費用支出負擔。信息化的辦公管理為醫院的醫保管理提供了有效的控制手段。建設完善系統住院病人醫囑處理電子系統，使患者的醫療費用計算準確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。

醫療保險管理在基層醫院出現的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫療保險管理環境，保障醫療保險事業在基層醫院的切實實施與執行，維護最廣大醫療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫療保險的基層管理者從管理措施、服務體系和系統建設等幾個方面進行充分的完善與改革。

參考文獻

[1] 龍燕，孔繁杰.醫療保險制度改革在基層醫院的實例分析[J].北方藥學，2011，08（11）：57-58，54.

[2] 陳展宇.醫療保險制度改革對基層醫院的影響及其應對策略[J].中山大學，2008.

第5篇：門診醫保管理制度范文

如今，幾乎所有就診人群都有醫保，醫院不主動適應醫保將難以生存發展。以鎮江市第一人民醫院（下稱“鎮江一院”）為例，2012年門診職工參保診療患者達88.42萬人次，占總服務人次的60%，醫院業務總收入7.28億元，其中醫保收入占53%。

為適應醫保的需求，醫院成立了醫保管理領導小組及醫保辦，考核辦法由最初的經濟增長性指標考核，向較單一的控制性經濟指標過渡，再到以患者滿意度、服務質量等為主要考核指標的綜合目標考核。

同時，對醫保處方值、人均費用、藥品比例等醫保指標進行考核，將醫保指標、行為指標直接與績效分配掛鉤，實行醫院成本核算、會計核算和績效核算的并軌管理。

鎮江一院建立預算管理制度，采用科學的“零基預算法”；建立總會計師制度，嚴格控制變動成本，實行實時、定額管理和更為嚴格的獎懲措施；實施后勤社會化；實行審批管理，對貴重藥品及高檔檢查，實行逐級審批和知情同意制度；實行抗生素分級管理，強化對其使用情況的監督檢查和控制；對各種人工器官、藥品的使用，堅持先國產或中外合資產品，后進口產品的原則；推行大型檢查報告單共享及部分生化檢驗結果互認制度；對醫保患者使用自費、目錄外的藥品、材料，實行告知制度并簽訂《自費項目知情同意書》。

然而，隨著醫療費用的增加以及醫保優惠政策的不斷釋放，患者對醫療技術水平、藥品療效、收費價格、服務質量的要求越來越高。作為醫療服務提供方，醫院面臨的壓力與挑戰主要體現在，把資金籌集少與醫療待遇高的矛盾轉嫁到醫院，導致醫患關系緊張；醫保費用控制與結算方式不盡合理，導致醫院的合理收入減少；醫院醫療服務改進的過程與醫保高標準要求之間不夠協調；政府投入、醫保籌資減少，患者的醫療待遇反而增高。供需矛盾轉嫁給醫院，醫患關系緊張，醫療糾紛增多。

與周邊地區同級別醫院相比，鎮江一院每年的政策性虧損近億元，籌資能力明顯下降，經濟效益滑坡。

第6篇：門診醫保管理制度范文

關鍵詞：醫院醫保;精細化管理

隨著新醫改的不斷深入，我國基本醫療保障制度已覆蓋全民，醫保的范圍越來越大，參保的人數也越來越多，醫院的醫保患者占據了更多的醫院份額，醫保付費占醫療機構收入的比例也逐步提高。醫院與患者之間提供醫療服務和支付醫療費用由單純的交換關系，變成了患者、醫保機構、醫院三者之間的關系，因此新醫保政策給醫院帶來機遇，同時也帶來了更大的挑戰和問題。

隨著法制社會的健全，患者的維權觀念和消費意識增強，他們不僅可以自主的選擇醫院，還對醫保、醫院的政策、費用享有知情權，詢問權。同時醫保管理部門對醫院也提出了諸多要求，醫院如何搞好醫保工作且兼顧醫患雙方利益，做好精細化管理，這又將成為醫院管理工作中的新課題。

一、實施醫院醫保精細化管理的必要性

1、醫院醫保精細化管理滿足了醫保管理部門對醫院的要求

在新醫改政策下，醫保管理機構對醫院進行了更加嚴格的監控，以及對不合規的醫療行為加大了經濟處罰力度，因此，醫院必須進行精細化管理，解讀醫保政策，加強內控制度，完善醫療行為，控制醫療費用，使其符合醫療保險要求。

2、醫院醫保精細化管理是獲得群眾認可的重要措施

近年來隨著醫患問題的加劇，使群眾認可，群眾滿意成為醫院重要的核心要求。醫保政策執行越到位，醫保問題解釋越詳細，就越能得到群眾的理解和認可。

3、醫院醫保精細化管理為醫院持續化發展提供重要保障

在醫保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫院不但要獲得社會效益，還要獲得經濟效益，醫院收入增加，才能使職工滿意，醫院得到持續發展，因此醫保精細化管理是醫院發展的重中之重。

二、實施醫院精細化管理的具體措施

1、完善醫院醫保構架，對醫院醫保工作進行監督管理

醫院成立專門的醫保部門，對醫院日常的醫保工作進行管理、監督。及時了解掌握醫保政策、醫保動態，預防發生不合規的醫療行為，為醫院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負責，并設立醫保監督員，形成可以層層落實的醫保管理體系。

2、提供精細化服務，滿意患者、服務患者

樹立“以患者為中心”的服務理念，提高服務水平，優化服務流程，提高患者滿意度，增加醫保患者。提供各種便民設施，設立方便門診、導醫站、志愿者，主動服務患者、幫助患者。重視患者感受，設立投訴專線，并對出院醫保患者進行回訪，發現問題及時解決，營造良好的服務氛圍。

3、細化制度規范，加強內控，提升醫保內涵質量

建立、健全醫保管理制度，規范醫保行為，讓醫療行為有章可循，堅持首診負責制，嚴格執行醫保審批制度，加強處方管理，將醫保工作納入目標管理考核中，促進醫護人員參與醫院醫保管理意識，減少過度醫療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

4、對外加強宣傳，對內重點考核培訓

醫院有義務對患者宣傳醫保政策以及醫院醫保制度，要設立醫保政策宣傳欄，定期制作、發放印有醫保制度、醫院醫保制度的宣傳資料。以電話、網絡、專人等多形式為患者對醫保政策進行解讀。根據醫保要求和特點，對醫院各科室進行醫保培訓，邀請專家來醫院進行醫保知識講座，強化醫護人員對醫保政策的理解與實施，提升實際工作能力，定期對科室進行考核，加強獎懲措施，為臨床貫徹、實施好醫保政策奠定基礎。

5、加快信息化建設，為醫保精細化管理提高基礎保障

充分提升信息化水平，加強網絡建設，配置電腦查詢系統、網絡預約系統、自助繳費系統，方便患者，節約患者等候時間，也增強了醫療消費的透明度。利用現代化科技，每月對醫保數據進行分析，對醫療費用、參保患者比例等數據進行全過程的監控，控制不合理費用的增長，確保醫保資金的合理配置。

6、做好物價管理，確保費用的公開、透明

嚴格執行醫保收費項目價格，掌握醫保藥品以及自費藥品情況，正確與醫保系統進行對照。執行自費項目簽字制度，增加患者知情權，防止重復檢查以及減少不合理費用的發生，提供每日費用清單，增加費用透明度。每月定期向社保中心報送結算材料，做到真實、完整、準確。

隨著醫保制度的不斷完善、日益擴大，對醫院的醫保管理工作有著更高更細的要求，醫院醫保工作應該向著精細化，制度化不斷加強、完善。讓醫院各部門協調配合起來，以醫院的整體發展，和綜合效益為核心，重視醫保，學習醫保，構筑和諧的醫保醫患關系，真正的獲取醫、患、保3方的共贏。（作者單位：新疆醫科大學第一附屬醫院財務部收費結算管理科）

通訊作者：羅嘉

參考文獻：

[1] 李秀娟，王世英，連斌，恭劍飛.醫院醫療保險管理

第7篇：門診醫保管理制度范文

1 醫療保險制度現狀

隨著新醫改政策的全面出臺，醫療保險制度改革會不斷加快和進一步深入，醫療保障體系也會更加完善，實現全民醫保已指日可待。同時，醫院將面臨醫保部門更強的監管。在這種歷史機遇下，在“醫、保、患”利益三角關系中，醫院醫保信息的工作至關重要，也更加艱巨。

隨著醫療保險制度改革的推進，醫院也正面臨一些新的情況和問題，傳統的醫療體制模式被城鎮職工基本醫療保險信息系統的建立所取代，對醫院醫療服務提出了更高的要求，同時醫院也面臨著信息化建設和管理的新問題，為了適應醫療保險改革發展的需要，應該采取有效的措施促進醫療機構醫保信息的發展，這是一個需要深入研究的問題。

2 醫院信息化的重要性

伴隨醫保制度在我國的深入發展，參保人數逐年增多，實施聯網結算的醫保機構也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趨完善，管理的內容呈現出精細化的要求。在進行費用結算及信息傳輸的過程中，對參保人員的就醫費用進行計算機審計或者人工審計，防止出現不合理的行為，對此要進行監督管理，促進對就醫患者的管理深入到每一個環節。所以，完善的醫療保險信息系統的建立對于提高我國醫保信息系統的管理是非常重要的。

隨著信息技術的迅猛發展，國內許多醫保系統都實現了計算機化管理，但如何能夠將醫院信息系統與醫保系統結合起來，減少不必要的手續，方便患者就醫，是迫切需要解決的問題，醫院的計算機網絡化管理將大大改善患者的醫保就醫流程，促進醫保改革的發展，使醫保就醫變得更加方便快捷。

隨著醫療保險體制改革的進行及日益完善，越來越多的人參與到其中，促使醫療保險的種類逐漸增多，在償付的質量和速度方面也極大的高山，基本達到準確、及時的償付要求，進行醫療保險業務的計算機網絡化管理也勢在必行。

3 我院醫保信息系統的具體要求

對于整個醫療保險系統而言，醫院系統是最為重要的一個環節，要進行二十四小時的結算服務，這樣才能保證系統的正常運行。

3.1 數據的安全性

數據對于醫保結算的起著決定性的作用，因此需要保證數據的準確與安全，這就需要配置專門的醫保服務器，實時對數據進行備份，如果醫院或者醫保中心的網絡出現故障時，就可以保證數據的安全性，在醫院或醫保中心網絡恢復正常使用后，可以將備份數據同步上傳到醫保中心系統中。作為醫院來說，必須配備UPS，這樣就可以保證突然斷電或者電源不穩定對醫保數據的安全存儲的影響。

3.2 系統的可靠性

因為醫保系統所面臨的社會保險領域，因此，系統的任何失誤都有可能導致嚴重后果的出現，系統必須保證穩定的運行才能保證社會保險業務的運轉，所以系統運行的可靠性意義深遠。不間斷的、準確的數據傳輸和存儲也就十分的重要了，為了保證整個系統高效、安全、穩定的運行，就需要具備一個強大容錯能力的平臺系統，例如在主要部位配備備份保護措施，在網絡傳輸過程中采用容錯連接，一旦網絡部件或者通信出現故障以后，不管是管理員知不知道問題的所在，系統都可以立刻自動對數據傳輸進行路由的重新選擇，以此來保證數據傳輸的可靠性。

3.3 系統的及時管理

對于所有的醫院終端而言，都具有其特殊性，要保證患者能夠隨時在終端進行消費，這就需要醫院必須實時對網絡活動進行管理與控制。要求系統管理員在不改變系統正常運行的情況下，可以隨時對網絡進行修改，可以通過網絡控制任何物理位置的網絡設備。

3.4 系統的擴充

目前，參加醫療保險的人數越來越多，原有的系統網絡結構已經很難承擔日益增多的參保人數，要對系統結構進行擴充，這樣才能滿足不斷增加的任務負載及用戶需求。對于硬件系統來說，要具備可升級性，如果需要的時候，可以增加新的計算機設備連同原有的計算機設備同時進行工作，這樣就可以有效的提高系統在業務處理方面的能力。

3.5 與醫保中心及時溝通

由于醫保系統是一個龐大的網絡系統，對于醫院端而言，也難免在管理過程中出現個別數據錯誤的現象，一旦數據上傳，醫院系統管理員也就沒有權限再對數據記性修改了，如果需要對數據進行更改，就需要與醫保中心進行溝通，避免由于數據錯誤造成患者就醫治療出現問題，因此要通過溝通來保證醫保數據的正確性。

4 我院醫保信息系統結構

我院信息系統采用Clent/server結構，服務器采用IBM服務器，以Microsoft Windows NT Server為網絡操作平臺，配以Microsoft SQL Server等數據庫管理系統，以快速以太網作為通信基礎。客戶端為PC工作站，采用windows XP操作系統，工作站采用我院自行開發的HIS醫院信息系統，在軟件使用過程中結合醫院實際和醫保的相關規定，逐步完善切合醫院的信息管理系統，使醫院信息系統，建設成為一套以提高病人服務的醫療質量為中心，為實現人、才、物計算機網絡化為主的新型管理模式。

4.1 通過城域網，醫保中心和醫院實現聯網

將前置服務器配置在醫院端，這樣醫保中心就可以與醫院實時進行數據的交換，交換數據主要是通過中間層DLL接口來完成的，一般采取實時數據交換和定時刷新數據交換結合的方法進行，醫保中心提供收費相符、政策參數及病種信息等，醫院通過對照，及時進行更新，定時進行交換。

4.2 醫保業務流程

醫保患者與普通患者在結算流程方面存在大的卻別，醫保患者主要是以來醫保中心結算業務進行結算的，然后醫院與醫保中心對結算數據進行比對，保證數據的一致性，也可以消除由于不確定因素造成的數據不一致的現象，保證患者就醫費用的準確性。

4.3 醫保信息系統功能

1）掛號、門診收費：對醫保病人的身份進行驗證和確認。然后對掛號及門診診療的項目進行上傳，通過系統回復結果，確認是否打印收費收據以及結算清單等。

2）住院登記：首先病人要完成HIS端住院登記，然后通過系統將病人住院登記的信息上傳到醫保中心進行確認。

3）出院結帳：在病人出院之前，要將病人出院的日期及診斷上傳到醫保中心，通過醫保中心結算，在醫保端及HIS端做出相應的出院處理，最后打印收費收據及結算清單。

4）費用上傳：門診醫保病人和住院醫保病人的費用明細應及時上傳醫保中心。未能上傳的明細記入日志文件，以便及時分析上傳失敗的原因。

5）每日明細對帳，每天與醫保中心進行明細費用核對，明細包括交易記錄庫、門急診與大病掛號庫、門急診與大病收費庫、出入院庫、住院費用明細庫、出院診斷庫、細分明細庫。項目包括醫院藥品明細、醫療服務設施明細、診斷治療項目、一次性材料等。

6）審批業務：如果存在特殊或者轉診轉院等業務的時候，要經過審批。所說的特殊業務主要是指需要經過醫保中心審核同意之后，才能將費用列入到醫保范圍內的業務項目，涵蓋檢查、治療及用藥等方面；轉診轉院指的是外地就醫，關系到外地就醫的費用報銷等事宜。

7）字典維護：按照醫院的實際情況，要保證醫保中心與醫院的疾病編碼、診療項目、藥品類別及收據項目類別向匹配，需要建立其對應的字典，平時要對字典進行維護，寶貨刪除、修改及增加等項目。因為關系到醫保中心和醫院結算的準確性以及病人的切身利益，因此必須要準確。

8）統計上報：根據單位時間，一般為一個月，要將各類醫保病人的結算單據繪制成報表，上傳到各級醫保管理機構，以此來保證醫保費用的支付，要對雙方的報表進行核對，保證其準確性。

9）醫保拔付費用和拒付費用管理：強化對醫保撥付費用的申請及實際撥付、緩撥及拒付費用的登記與管理，尤其是對拒付費用更應該加強管理。

5 依靠信息平臺，強化醫保管理

1）政策宣傳。就醫院而言，要加強醫保知識的宣傳，不斷提高義務人員的醫保管理知識以及相關素養，不斷增強醫保管理工作的基礎。

2）完善醫保信息管理系統。目前，我國的醫保政策具有復雜性特點，管理機構也比較多，加參保的人員待遇類型復雜，因此，要求醫生甚至是病人都需要對每一條醫保政策進行了解和掌握，對各種藥品及診療項目的適應癥、自付比例及限額等醫保屬性都要了解。一旦出現問題，要么是醫保中心拒絕支付，要么是病人多付。要對這一問題進行解決，需要借助信息系統進行輔助。

① 藥品和診療等項目管理。必要要通過信息系統在一些醫療環節對患者進行藥品控制、收費項目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也體型醫務人員做出適當的調整。

② 費用管理。這是和醫院的經濟效益直接相關的管理項目。需要醫院財務、醫療及信息管理等部門進行合作完成，就管理而言，主要分為已結算費用和未結算費用。針對未結算費用的管理，主要是從住院病人在住院期間的費用管理。醫院要每天提供給住院病人費用清單，收費透明度提高。此外，還要建立醫保病人預交款預警機制，對于拖欠費用的住院病人發出警示，這在很大程度上可以降低醫院的經濟損失。對于已經結算的費用要以月為單位進行上報，包含拒付費用的管理，上報以報表的形式完成。還要定期對拒付費用進行原因分析和統計，加強管理，降低拒付費用出現的概率。

6 醫保信息化管理體會

自我院實施醫保信息化管理系統以來，以醫保中心、醫院醫療、物資、財務就及信息等部門的各項功能都在不斷的完善，日常工作中，體現出以病人為中心和以人為本的思想理念，就醫的流程得到有效的優化，結算的手續簡化，方便了患者就醫，適應了醫療改革發展的需要。此外，醫務人員要熟悉各項醫保政策，要明確診療選擇與費用報銷之間的關系，防止相關醫療糾紛事件的發生。就醫保管理人員來說，要充分利用信息系統，有效的協調院內各部門和醫保管理部門的關系，以此促進我院醫保管理工作的順利進行。

1）認清形勢，轉變觀念，加強學習。醫保作為近些年出現的一個新生事物，經驗相對欠缺，和之前的公費醫療存在較大的差異，也和公費醫療存在直接的沖突，在先進計算機管理的基礎上，對原有的手工工作程序及作業方法在一定程度上有所觸動，起初，醫務人員由于對計算機知識的缺乏和操作的不熟練，導致醫務人員產生抵觸情緒，影響了醫保工作的進行。但是，醫保是發展方向，作為醫院管理工作而言，必須認清這一形勢，轉變傳統觀念，消除抵觸情緒，努力學習醫保知識，熟練操作軟件，適應計算機管理的新模式，保證醫保工作的順利開展。

2）高度重視，完善制度，積極溝通。定點醫院作為醫保管理的中間環節，起著承上啟下的作用，因此也是醫保管理的重點，患者和醫保中心的利益在很大程度上由醫院醫保管理水平的高低所決定。所以，對于醫院管理者而言，要嚴格管理、高度重視。按照醫保要求，完善管理制度，獎懲分明。如果缺乏有效的管理制度的約束，醫保管理就會缺乏生命力，也就不會達到理想的效益。因此，對于醫保中心、醫院及患者之間還要具有良好的溝通機制，加強部門之間的協調，只有這樣才能保證醫保制度的順利實施。

7 總結

上海市城鎮職工基本醫療保險制度改革從2001年元旦正式實施以來，我院醫保系統從啟用到現在的平穩、安全運行的實踐表明，醫保病人的網絡化管理已經成功在我院實現，也受到了上級醫保部門的一致好評。然而，由于醫保工作是一項復雜的系統工程，還是會存在一些新的問題和新的情況，因此，在今后的工作中還要不斷的努力，使我院的醫保系統更加完善。

參考文獻：

[1]乜雅嫻，淺析科學的醫院信息化管理系統[J].中外醫療，2011，30（2）：128.

第8篇：門診醫保管理制度范文

基于平衡計分卡的顧客、流程、學習與成長、財務4個維度綜合考核的思想，結合醫院醫保管理及醫院績效評價相關內容，參考其他學者研究醫院醫保管理績效考核時所用指標，初步建立了包含醫療費用、醫保患者、醫保管理和學習與發展四個層面的醫院醫保管理績效評價指標體系，其中一級指標4個（醫療保險醫療費用層面指標、醫療保險患者層面指標、醫療保險管理層面指標、學習與發展層面指標）。二級指標10個（醫療總費用指標、病人費用指標、藥品費用指標、患者知情同意情況、行風評價指標、醫保管理制度建立執行情況、醫療質量指標、工作效率指標、優勢學科指標、醫保科研指標）。三級指標55個。本研究選請的專家總共20人，其中副高以上職稱12人，中級職稱8人；社保行政人員6人，教研人員4人，醫院人員10人。邀請專家各自對初選指標體系提出建議和修改意見，并請專家就每個指標進行篩選和重要性打分，重要性打分按1～5分的等級進行，1代表最低，5代表最高。以指標同時滿足重要性賦值均數大于4.00，變異系數小于0.20的篩選標準，經課題小組集體評議，最終確定評價指標。我們發現政府醫保管理人員、高校衛生理論研究人員以及醫療機構人員對BSC所涉及的醫保管理指標興趣點不一樣：政府醫保管理人員關注醫療總費用指標、醫保管理指標和參保患者個人負擔率指標；高校衛生理論研究人員重視醫保科研指標、醫保次均費用指標和門診住院率指標；醫療機構管理人員關心醫療總費用超支率指標、醫療質量指標、工作效率指標；這些與被咨詢專家各自的工作任務、所承擔的職能職責和所養成的職業習慣有關。大多數專家（20名專家中有19名）認為醫院醫保管理績效評價指標體系中，指標的數量在30個以內較為適宜。應遵循全面性和重要性相結合的原則選取評價指標，不過分強調指標體系的嚴密和完整，突出重點、簡化程序、提高效率。多數專家（20名專家中有12名）認為優勢學科指標中研究生聯合培養點數量不能完全代表優勢學科指標指數，建議采用醫院市級以上重點學科或專科中心數量這一指標進行替換。部分專家（20名專家中有8名）認為醫保門診費用控制不是醫院醫保管理的重點，在管理精力有限的情況下應抓大放小，抓住主要矛盾，重點研究醫保住院費用控制。少部分專家（20名專家中有1名）認為定量數據采集方便，定性數據采集相對困難，但因為醫院醫保管理的政策性較強，定性指標必不可少，建議設置1～2個關鍵性的定性指標為宜。最終確定下來的指標是：一級指標4個，二級指標9個，三級指標24個。運用群組層次分析法確定指標體系中的各層次、各指標的權重。根據第二輪專家問卷調查數據作為判斷矩陣數據來源，共有二十名專家參與了本研究的問卷調查，于是共獲得了二十個判斷矩陣。在專家權重設置方面，十二個副高以上職稱的專家權重值均設定為0.06，八個中級職稱的專家權重值均設定為0.035。計算判斷矩陣每一層因素的乘積，作AW=W。所得W歸一化處理后，即得同一層次因素相對應于上一層次某一因素重要性的權重向量。歸集專家結果權重這里采用加權幾何平均法。具體計算結果見表。

一是沒有成熟的指標體系可借鑒。關于醫院績效管理的指標體系有大量的文獻資料可參考，關于醫療保險運行的指標體系也有不少前人已做過研究，但是針對醫院醫保管理的研究開展得比較少，研究的深度也不夠，基本停留在現場考核、主觀評分的初級階段。二是需要結合醫院管理和醫保管理兩方面內容。醫院管理和醫保管理在理論上不一致，在方法上有差異，雖然終級目標都是為病患提供優質服務，但是很顯然兩者的關注點不一樣，醫院管理偏向于醫療質量的提高，醫保管理偏重于醫療費用的控制。三是專家意見往往不相一致。由于關注點的不同，醫院管理專家和醫保管理專家在某些指標重要性的認同上很容易產生分歧，因此在綜合專家意見時往往需要多次、反復、循環地溝通，并在實踐中加以驗證和進行調整。一是基于平衡計分卡設計的醫院醫保管理績效評價方法是一種新的醫院醫保管理方法，大多數人都沒有這方面的經驗。醫院的醫保管理者多為醫、藥、護、技人員半路改行，可能在管理理念上有較大差異，雙方的觀點不易協調一致，因此在篩選指標時可能會出現較大分歧。采用德爾菲法可消除或降低這方面的影響，因為專家組成員沒有面對面一起開會，從而各成員可以獨立作出判斷，避免相互干擾和盲從。二是醫院醫保管理績效評價體系專家小組成員來自醫院內部醫務人員、管理人員，來自醫院外部的醫保管理專家、衛生研究人員兩個方面四種類型。醫院內部專家對醫院醫保管理的直觀認識比較深刻，但相關理論研究相對欠缺，因而篩選指標應盡量簡單易行，而德爾菲法滿足了這一特點。本研究的醫院醫保管理績效評價指標體系，包含了醫院醫保管理目標的主要內容，可直觀反映醫院醫保管理的主要特點。“醫保檢查中違規費用占比”和“參保患者住院費用超支率”等指標，來源于醫療保險管理部門的反饋，這是一種外部評價的結果；另外，“住院次均費用增長率”、“藥品比例”及“個人負擔率”等指標的設立，既能反映參保患者經濟負擔情況，又能發揮控制醫療費用過快增長的作用，對保證醫保基金的合理使用以及解決老百姓“看病貴”等問題，有著積極的現實意義。本文確立的醫院醫保管理績效評價模型，方法比較可靠，資料容易收集，計算比較簡單，所選取的指標有層次性、少而精、敏感性高，能夠比較全面地反映醫院醫保管理情況，有一定的借鑒意義。本文采用的層次分析法原理簡單，通過相互比較的方式確定各層次中各個因素在層次結構里的相對重要性，能充分顯示權重的作用、對原始數據不用另做變量變換、不用擔心削弱原始信息量、能夠客觀檢驗并判斷思維全過程的一致性等優點。但在權重的確定上，評價結果難免受評價人主觀因素的左右，而且存在無法明確評價對象之間差距實際大小等缺陷，還有就是層次分析法的應用需要一套確定的指標體系，而指標體系的選取基于德爾菲法，本身就帶有一定的主觀性和隨意性，從而使得層次分析法的運用有可能是在并非科學的指標體系之上的量化。因此，層次分析法有一定的局限性。這有待于進一步研究。

國內外應用平衡計分卡進行醫院績效管理的成功案例很多，但在實際應用中也發現了許多不足之處。本文應用平衡計分卡設計醫院醫保管理績效評價指標體系的初步框架，應用德爾菲法對評價指標進行篩選，應用層次分析法確定指標權重，對建立一套科學的、客觀的、全面的評價體系進行有益的嘗試和探索。建立的指標是否真正達到了研究的目的，還需在實踐中進一步驗證和篩選。

本文作者：胡進秋劉其芹王標王衛兵周綠林工作單位：第101醫院經管辦

第9篇：門診醫保管理制度范文

目前，我國醫保費用問題不斷凸顯，這個時候，控制一些不必要的醫療費用的使用也就成為了醫保改革的瓶頸和重點，因此，要想對目前這種醫保制度進行改革，從而使醫療保險制度能夠更加完善的執行，就應該采取多種方式加強對醫療保險費用的控制。

1.加大社區醫療服務機構的建設力度

控制醫療保險費用的合理使用，可以從社區醫療服務機構的建設做起，也就是說，在患者就醫的時候，應該讓其就近選擇醫療機構去就醫，這樣不但可以節省患者的就醫時間，還可以從一定程度上降低患者因就醫而導致在路上花費的時間。而且加大社區醫療服務機構的建設，本身就可以降低患者的門診或住院費用。

2.加強對藥品及醫院的控制

非常重要的一點，就是對醫療藥品的控制，醫療藥品的控制主要是對醫療藥品的價格以及醫療藥品的質量進行嚴格把關，這樣才能使患者在就醫時使用的醫療藥品都是價格最低且質量最優的。同時，就算醫院在相互競爭患者的時候，也要保證對患者的服務態度以及就醫的質量，這個時候，就要對醫院進行統一的規定，規定每個醫院接待患者時候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫療保險費用的流失。

3.完善醫療保險費用支付方法

完善醫療保險費用的支付方法，也就是說，要對目前患者的醫保費用的支付方式進行改革。傳統的醫療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，預支付雖然減輕了患者的負擔，但對有限的醫療保險資金是個很大的挑戰，支付需要患者先行墊付，有的患者無力承擔，也有的患者不愿承擔等等。所以必須要對醫療保險費用的支付方法進行改革，現在通行的做法是在患者出院時統一結算，希望日后有越來越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫提供更大的方便，也使有限的醫保資金得到更為有效的應用。

二、結語