門診醫保統籌管理制度精選(九篇)

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第1篇：門診醫保統籌管理制度范文

我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長為組長的醫療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫療質量進行監督。各種單病重質量控制達到市、區標準。

二、醫療文書

嚴格遵守《病歷書寫基本規范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。

三、規章制度

我院完善并實施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反復認真學習醫保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德規范，切實做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規定進行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

五、醫療費用控制

我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。

六、醫療幫扶

今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進行醫療幫扶工作，對提高一線醫療人員專業知識水平，完善知識結構，更新最新專業動態，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，專業性發展的后勁不足

2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統籌有一定阻力。

3、發現個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

第2篇：門診醫保統籌管理制度范文

一、煙臺市醫療保險基金運行基本情況

1.醫療保險覆蓋面不斷擴大。目前，煙臺市已構建起以城鎮職工基本醫保為主導，全面履蓋城鎮居民、個體戶及靈活就業人員、離休人員的醫療保險體系。全市城鎮職工醫保2013年參保人數達198.7萬人，城鎮居民2013年參保人數為82.4萬人，參保率達96.12%。

2.醫保基金高效運行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫保住院242463人次，住院醫療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費用9624.62元，自付比例27%。城鎮居民醫保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫療保險基金財務管理存在問題

當前我市醫保基金高效運行的同時，基金財務管理還存在一些問題需要不斷改進：

1.財務核算基礎工作不完善。從財務核算工作來看，當前應用的基金財務核算軟件是在獨立運行的環境中進行操作的，并未實現與醫保業務系統前臺數據的連接。大部分財務數據處理還是依靠手工錄入，再應用財務核算系統進行匯總與記帳。這種工作方式強度大，準確率低，容易導致財務數據與業務數據不一致等錯誤。

2.財務監督職能不健全。根據《會計法》的規定，會計機構和從業人員的工作職責是核算和監督，但是在當前醫保基金財務管理工作中，財務科只負責核算，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎工作，很大程度相當于出納的工作內容，而沒有真正發揮嚴格審核與監督的職能，或僅僅是進行事后審核，造成財務監督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發揮財務分析職能的應有作用。由于我國人口基數大，醫保基金財務工作人員相對缺乏。目前縣區一般由兩名財務人員同時管理醫療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務。隨著參保人數越來越多，基金征繳和結算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎工作，而沒有精力對基金運行情況進行系統地監測與分析、管理和控制，做好風險規避研究工作。因此，當前醫保基金財務管理工作并未發揮出財務分析與管理職能的應有作用。

三、改進醫保基金財務管理的對策

1.提高會計核算系統的自動化水平。獨立運行的財務核算系統無法減輕財務人員數據錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應盡快進行財務軟件與前臺業務數據連接的技術改造，實現財務數據與業務數據的共享，保證入口端與出口端的數據，均可利用計算機系統進行轉換并自動反饋在適當的記帳憑證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應用計算機系統的自動數據傳輸取代手工數據錄入，提高了財務數據的準確性與及時性，為業務部門提供數據支持。

2.完善財務管理制度。根據《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》等有關文件的規定，結合醫保基金財務管理的具體工作需要，制訂和完善各項財務管理制度，嚴格規定財務人員崗位職責，建立內部控制制度，執行責任分離、授權審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風氣，提升財務人員廉潔自律的意識，保證各種違規現象得到有效遏制。

3.充分發揮內部審計職能。建立健全內部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監督基金支付業務數據情況，不定期對醫療結算、報銷支付進行核實。對于醫保經辦工作的薄弱環節，要重點設立控制點，擬訂審計計劃，監督檢查單位各職能科室經辦業務的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數，以及定點醫院的相關數據。通過落實內部審計工作與規范業務流程，形成相互制約、相互監督的工作機制，確保財務支付的正確性和合理性。

4.切實履行分析、預警、監測基金的職能。醫保基金運行管理的主要工作環節包括預算、籌集、結算、支付、決算、報表等。在基金財務管理工作中，不僅要準確、及時、完整地跟蹤基金運行情況，還要積極利用各種財務資料，通過各項指標體系，分析監測基金運行狀態、走勢，對基金運行過程中出現的異常情況及時進行預警。例如，針對基金支出指標中的醫療門診慢性病、門診嚴重疾病、住院特殊病種專項支出、醫療衛生材料與藥物支出等相關項目進行重點監測；針對基金運行指標中統籌基金本期結余率、累計結余率、統籌基金結余的變化趨勢進行科學、系統的分析。

通過上述各項分析與監測工作，及時發現基金運行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環節與相應的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規避和分散基金風險，從而保證醫療保險基金安全有效地運行。

四、結語

第3篇：門診醫保統籌管理制度范文

關鍵詞：醫療保險；個人賬戶；去留問題

中圖分類號：C913 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2015）003-0000-01

關于醫療保險“個人賬戶”問題有關報導，在各大媒體上廣為出現，報導中就我國的許多城市中經常出現“醫保卡換現金”等現象，針對這一問題，有人提出質疑，應取消醫保的“個人賬戶”，但取消“個人賬戶”并不能轉變這一局面的。醫保卡主要是用于參保人員在就醫或購藥時進行身份證明及付款等活動，它實際上就是“個人賬戶”在實際醫療保險活動中的一種具體體現。而由于我國醫保實行的時間較短，在管理及監督上還存在著諸多的問題有待解決，相關的醫保管理制度也不十分的完善且合理，這使得醫保卡漸漸演化成為“閑錢”，以至于出現了取消的聲音，而想要解決這一問題，建立起更加符合我國發展形勢的醫療保險模式才是根本出發點。

一、醫保“個人賬戶”的現狀

醫保“統賬結合”模式大致分為板塊式和通道式兩種：（1）板塊式中，統籌基金和個人賬戶完全分開。門診費用由個人賬戶支付，住院費用由統籌基金支付，兩者互不擠占；但為了避免患者負擔過重，也把一部分門診特殊病種劃入統籌基金的支付范圍；（2）通道式中，統籌基金和個人賬戶使用相通。不論門診、住院，醫療費用首先由個人賬戶支付，用完后個人自付一定比例費用，然后進入統籌基金支付。實踐中，絕大多數地區采用板塊式。仍沿用醫改試點時期通道式的地區（如鎮江、廈門）則將住院費用改為直接由統籌基金支付，不再與門診一樣首先由醫療個人賬戶支付。某市采用的是“板塊式”，即門診就醫部分由個人賬戶支付，個人賬戶不足則由本人現金自付；住院治療在起付線以上、最高支付限額以下的費用大部分由統籌基金支付，剩余部分由個人自付，同時部分門診特殊病種被劃入統籌支付范圍。我國基本醫療保險制度及“個人賬戶”的特征如下：（1）基本醫療基金中，單位繳費多，個人繳費少；（2）個人繳費不參與統籌基金，全部計入個人賬戶；（3）退休人員無須繳納任何基本醫療保險費用，但同樣擁有個人賬戶；（4）按年齡段確定單位繳費劃入個人賬戶比例，比例隨年齡增長而加大，退休人員記賬比例最高；（5）無論是“通道式”或“板塊式”，個人賬戶都較多用在低費用門診就醫上；（6）統籌基金具有起付標準和最高支付限額；（7）統籌基金支付比例按退休前和退休后劃分，退休人員比例較高。

然而，“統賬結合”基本醫療保險制度卻在實際運行中暴露出許多“病灶”。“個人賬戶”期望實現的基金積累和自我約束作用，表現不如人意。部分個人賬戶持有者還不領情，“醫保卡被異化”事件遍布全國。醫保卡吃力不討好的局面，是醫保“個人賬戶”在積累性和約束性上的失敗范例，成為整個基本醫療保險制度運行的真實寫照。

二、改善醫保“個人賬戶”的建議

1.建立合適的“個人賬戶”運行機制，促進約束作用的有效發揮。提高醫保“個人賬戶”中個人繳費的相對比例，減少單位繳費劃入比例，以加大“個人賬戶”的私有性，增強對個人心理的約束作用；對某些仍在沿用“通道式”支付模式的地區，建議適當調高自付部分，通過拉長通道長度減少人們為了擠進“統籌部分”而產生的過度消費；應積極推廣“板塊式”，由于該模式在門診就醫時“統”、”賬”間沒有通道，賬戶用完后完全是個人自付，其約束作用就要比“通道式”強很多，至于該模式下容易造成的個人賬戶資金閑置問題，則應嚴格個人支付和社會統籌的界限，適當擴大“個人賬戶”的適用范圍。

2.擴大“個人賬戶”的適用范圍，滿足醫療服務現時消費的需求。”個人賬戶”除了用于門診就醫外，還可考慮用于社區衛生服務和有關預防保健醫療服務的購買，通過擴大現時醫療消費的范圍，減少“閑錢”的產生和基金保值的壓力，更有助于促進社區醫療服務的建設，提高人們預防保健的水平。

3.通過“個人賬戶”支付范圍的合理設計，使“個人賬戶”的資金參與到“社會統籌”部分，增強基本醫療保險的“共濟性”。針對社會統籌部分存在的最高支付限額，為了防止超出限額的那部分醫療費用依然會導致參保人員的支出壓力，建議允許使用醫療“個人賬戶”購買補充醫療保險，用以承擔超出最高限額的大額醫療費用，借助“個人賬戶”的積累基金實現基本醫療保險的“共濟性”；允許使用醫保“個人賬戶”為家屬購買大病或住院保險，把醫療個人賬戶轉為家庭賬戶，實現家庭共濟，在減輕社會共濟壓力的同時，也滿足了個人現時消費的心理需求。

4.從人類本身生理變化規律來講，在青壯年時期通常較為健康，生病較少，而在進入老年期以后，身體就會逐漸變弱，患病的頻率也會增多。在進行醫保“個人賬戶”管理時，要充分的考慮到當人們退休后，年齡很大，而“個人賬戶”內的治病基金基本上不滿足日常的醫療要求，因此可將“個人賬戶”進行分期設置的管理，即職工在退休前進行個人繳費，擁有個人賬戶，具體使用可根據上述前三方面的內容，在退休后無需繼續繳費，取消其個人賬戶，完全享受社會統籌，其個人賬戶中的剩余基金，在退休當年按同期利率計算本息，一次性給付。

三、結語

綜上所述，醫療保險政策自施行以來，為人們看病就醫提供了一定程度的便利，特別是當病情較為嚴重在進行住院治療時，更是大大的節省了個人的治療費用支付，減輕了居民負擔。“個人賬戶”的存在也相應的方便了看病及購藥，但是由于長期管理及監督不嚴，使得在“個人賬戶”的使用方面有些混亂，但是相信經過有關部門改善管理，出臺更加符合我國發展情況的政策和方針，就能夠很好的解決這些存在的問題，從而使我國的醫保向著更加有利于民生的方向發展，也更有利于我國的社會保障工作的順利開展。

參考文獻：

[1]薛建玲.試論縣級醫療保險經辦機構的內部控制建設[J].職業.2010（15）.

第4篇：門診醫保統籌管理制度范文

總額控制基本原則是 ：一堅持以收定支、收支平衡、略有結余。確保基本醫療保險基金收支平衡，控制醫療費用過快增長。二堅持年中考核、激勵約束、風險共擔。建立合理適度的結余留用、超支分擔的激勵約束機制，超預算費用由定點醫療機構和醫保基金合理分擔。

總額預算是國際上非常成熟的付費方式。總額預算的環境門檻較低，宏觀控制力強，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫保定點腫瘤專科醫院，從2013年實施醫保總額付費控制以來，我院醫保管理取得了一些成績，也遇到了一些困難。現將我們醫院醫保付費總額控制之下的醫院醫保管理情況分析如下：

一、總額付費后我院的現狀和取得的成效

1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解

總額預算優化了結算方式，采取按月結算和年終清算相結合的方式，將總額控制指標按月分解，每月30 日前，中區直醫保每月按定額、南市醫保中心按上月參保人員實際發生費用的90% 撥付統籌基金支付的費用，切實做到結算及時，以緩解我院的資金運行壓力，為我院進一步擴大醫療服務和引進先進的技術和設備提供資金支持。

2、醫療費用增長幅度逐步下降

2012中區直醫保職工住院醫療費用同比增長10.25%，實施總額控制后，2013年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長9.36%，2014年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長2.29%。

2012南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長28.75%，實施總額控制后，2013年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長18.49%，2014年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長2.39%。

從以上數據可看出醫療費用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統籌基金基本實現收支平衡。

3、我院的控費意識逐漸增強

實施總額控制后，我院積極實現了由要我控費到我要控費的轉變，逐步建立健全控制醫療費用不合理增長的管理機制。我院醫保部門根據中區直醫保付費總額控制的指標和要求，對醫療費用進行動態監控，每月進行動態分析，指導臨床使用進度，同時又保證了醫療工作的有序、高質推進。每月出版醫保專欄。經努力，2014年度區直醫保職工付費指標累計使用3830萬元，比去年同期增加287萬元，指標使用余額39萬元。指標使用控制優秀，使用率為98.98%。2014年度南寧市醫保付費指標累計使用7035萬元，比去年同期增加381萬元，指標使用余額276萬。指標使用控制優秀，使用率為96.23%。

4、參保人員住院個人負擔明顯減輕

既往使用醫保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制，醫保目錄內藥品及診療項目所占比例明顯增加，職工個人支付費用更趨合理，報銷比例穩步提高。截至到2015年上半年，我院與中區直醫保、南寧市醫保的系統全部完成了動態庫的對接，實現了實時結賬出院，參保人員不用再墊付30%的預付金，可享受直接結賬出院。

二、在實行總額付費制度后，我們的醫保管理也面臨的挑戰

醫療保險中心的結算方式，在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，但也存在某些定額標準過低，超過定額部分費用往往需要醫院承擔的問題。某些情況下影響了新技術、新方法的開展，因為這些新技術方法的開展可能會導致費用的增加，而醫院必須考慮在為患者治好病的同時不能超出定額標準，從而給醫院的發展造成了巨大的壓力。同時，醫院要發展，必須在保證符合醫保相關要求的前提下實現增加醫院的收入，這在一定程度上為醫院的醫保管理工作帶來了一定的難度。另外，臨床醫師逐年增加，新近醫師對醫保政策理解不到位，出現一些違規行為。

三、對以上的困難和問題，我們醫院醫保管理部門采取的對策

1、極轉變醫院管理經營理念

積極探索與醫保總額付費制度相適應的的管理方式，充分利用醫院信息化網絡管理，協調醫療診療工作，用藥、結算等關鍵環節，制作醫保保健科簡報，定期總結參保人員門診就診人數、住院人數、門診次均醫療費用、住院次均統籌費用、病人滿意率、日常監督檢查情況等指標，加強對醫院各臨床醫技部門服務質量和業務數量考核，及時發現、反饋、監督不合理、違反醫保管理的醫療行為，努力提高醫療保險管理的規范化，標準化。

2、加強對醫務工作人員的醫保政策培訓

通過定期舉辦醫保相關知識、政策的培訓學習班，編制各種醫保政策手冊、醫保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫保政策及規定，從而使醫院職工在日常工作中更好的依照醫保政策規定進行本職工作。

3、強化醫保各環節的管理工作，健全醫保管理制度

加大醫務、財務、藥劑等多個涉及醫保工作部門的醫保工作宣傳力度，同時加大對這些部門的監督及審核力度，促使醫院各個相關部門重視醫保管理工作，使其相互協調，避免醫院內出現多收費、漏收費及亂收費現象。加強監管醫保目錄以外的藥品和診療項目的使用，檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協議。

4、加強與醫保經辦機構的聯系，減少不合理醫保拒付

第5篇：門診醫保統籌管理制度范文

一、綜合運用各種調查手段，確保調查結果不走樣

在此次調查活動中，鹽都區院深入實際，靈活采用各種調查研究方法，全面開展預防調查，力求調查情況全面、真實。

一是采取會議調查。為了解全區醫保資金總量、管理制度、分配方案，該院事先擬好會議議題，召集熟悉醫保資金統籌、支付流程等環節的人員進行個別座談、集體座談，讓他們暢所欲言，全面介紹醫保政策、醫保資金使用、支付、管理等制度情況、對現行制度及執行情況提出自己的看法。

二是采取走訪調查。為了實地掌握有關醫保定點藥品經營單位、醫保定點醫療機構（以下簡稱“雙定”單位）對醫保政策的執行、醫保資金的支付等情況和就醫群眾對醫保政策的認識、看法和想法，該院采取走訪調查的辦法，共走訪了10家“雙定”單位和30名不同病種的住院病人、門診病人，重點走訪了群眾反映比較強烈的2家民營醫院，從而掌握到醫保資金管理、使用的實際情況和病人的呼聲、要求。

三是采取發函調查。為更全面掌握參保人員對現行醫保資金管理體系的意見和建議，該院精心設計了預防調查函，內容包括被調查人三年來的醫療費用、已經報銷的費用、報銷的程序、醫保制度的缺陷、合理建議等，選擇不同年齡結構的參保人員發放，征集參保人員對醫保資金管理的意見，共發放調查函240份。通過發放調查函，共征集到群眾意見和建議53條，在此基礎上進行梳理分析，使預防調查結果更具真實性。

二、找準行業管理薄弱環節，確保檢察建議不虛空

一是找準問題癥結。結合預防調查掌握的第一手資料，結合廣大群眾的反映和意見，對醫保管理部門有關醫保資金的管理制度、操作流程進行認真分析，查找管理漏洞，提出預防建議。通過系統梳理、仔細分析，發現現行醫保資金管理的問題主要集中在以下幾個方面：部分參保人員反映醫療保障偏低，看病報銷不及時，影響了群眾的切身利益；部分“雙定”單位，特別是民營企業為了片面追求最大利潤，往往采取過度醫療、誘導住院、以藥換物、以藥換藥等方法套取醫保資金；醫保資金管理部門對“雙定”單位醫保總量的控制、結算缺乏科學的統一標準；醫保中心對“雙定”單位的資格審查不嚴、日常考核走過場等。

二是準確提出建議。針對醫保中心管理上存在的問題和薄弱環節，該院在認真學習研究各級政府有關醫保的政策文件，吃透精神實質的基礎上，虛心向醫保領域的專家、學者咨詢請教，向區醫保中心提出了具有針對性、實用性的預防建議：及時宣傳、落實國家醫保政策，提高群眾知情度，根據鹽都實際和群眾要求，研究調整醫保政策，提高參保人員醫療保障待遇；加大稽查力度，改變稽查方式，突出稽點，強化處罰措施，嚴厲打擊非法套取醫保資金的有關單位和個人；對“雙定”單位按照合理分配、及時結算的原則，結合服務內容、服務能力、服務質量，實行結分制，確定醫保資金控制量和結算額；完善“雙定”單位的資格審查、考核程序，對審查、考核情況進行公示，提高選擇“雙定”單位的透明度，自覺接受參保群眾的監督。

三是及時跟進查處。對調查中群眾反映的職務犯罪線索，及時移送反貪部門，經過縝密初查，對在“雙定”單位確定、醫保資金管理中搞權錢交易的區人社局醫保中心主任周某、醫保中心醫療管理科科長夏某以立案查處，有效遏制了醫保資金管理中的腐敗行為。

三、全程跟蹤督促落實，確保成果轉化不打折

為了使此項預防建議切實轉化為防范措施，該院主動跟蹤督促、參與政策研究、幫助建章立制。

一是跟蹤督促。將檢察建議落實責任進行分解：分管檢察長到區人社局通報檢察建議的背景、調查的過程和結果，引起局黨組的重視；調查人員主動與區醫保中心溝通說明調查的細節、調查中獲取的信息，全程跟蹤建議的落實。及時向區委、區政府匯報調查結果，得到了區領導的重視和支持，區政府專門成立了由檢察、財政、審計、衛生、人社等多個部門組成的醫保政策調整調研協調小組，對完善醫保政策、創新醫保資金管理機制進行研究和協調。

第6篇：門診醫保統籌管理制度范文

一、我區新農合取得的階段性成果

（一）新農合管理制度體系日益健全

我區新農合制度自2004年正式建立，2008年前采用區級指導、鄉鎮管理的運行模式，從2008年至今采取住院區級統籌、門診鄉鎮統籌的運行模式。2013年，為進一步規范新農合支付管理，將區新農合經辦機構由區衛生局劃轉至區人力社保局，由區醫保中心對新農合補償費用進行審核管理。區衛生局設立了新農合基金收入賬戶和支出賬戶，區財政局設立了新農合基金財政專戶，在基金繳入和補償支出方面實現資金封閉運行，保障了新農合資金的安全。隨著管理手段及保障機制的不斷提升，新農合保障制度與范圍、報銷水平已達到較高水平，已由最初設計的“保大病”模式逐步轉變為大病、小病兼顧，由最初的只有住院費用補償轉變為住院與門診費用均可補償。

（二）籌資標準位于全市前列，財政投入居全市首位

海淀區委、區政府高度重視新農合工作，在遵循多方籌資政策的前提下，不斷加大區級財政投入力度，發揮財政資金的支持引導作用，減輕村集體和個人負擔，鼓勵農民參合。幾年來，我區新農合住院籌資標準和區級財政補貼標準始終位居全市前列。2008年籌資人均460元，2009年人均600元，2010和2011年人均670元，2012年人均820元，2013年人均840元，2014年按全市統一標準已提高到900元。以上標準不含各鎮門診補助投入。此外，從個人繳費看，我區新農合制度個人繳費金額100元明顯低于城鎮居民醫療保險老年人300元和無業居民600元的繳費標準。我區參合人員的個人繳費標準從2008年至今，只從60元提高至100元，在我區農村居民可支配收入明顯高于遠郊區縣農民收入水平的前提下，個人繳費金額是北京市要求的“不低于100元”的最低標準。

（三）海淀區新農合參合率逐年提高

由于宣傳到位，政策優惠，廣大農民積極參合，參合率逐年上升：2008年參合率88.5%、2009年參合率90.3%、2010年參合率98.9%、2011年參合率99.4%，2012年參合率99.8%，2013年參合率達到97.22%。實現了應保盡保，切實為廣大農村居民提供了健康保障。

（四）農民醫療保障達到或優于城鎮居民保障水平

隨著籌資水平不斷上調，我區新農合住院補償標準也逐年提高，使廣大參合農民感受到新農合保障制度帶來的實惠。2013年，我區新農合住院補償標準設定為二級醫院政策范圍內的住院費用報銷70%，三級醫院報銷55%。另外，對15類重大疾病報銷標準提高為75%，個人全年補償封頂線為18萬元。通過設定一、二、三級醫院梯次補償比例，引導參合農民合理、有序就醫，避免新農合資金的浪費。2013年，我區新農合門診補償標準參照城鎮居民門診報銷政策執行，即起付線設定為650元，報銷比例為50%，門診報銷封頂線在參照城鎮居民門診報銷2000元的基礎上，由各鎮根據農民健康需求和籌資水平，最高可補償至20000元。

二、我區新型農村合作醫療目前存在的問題

（一）基金收支不平衡

新農合在籌資上是以財政補助為主，鎮集體補助、個人繳費為輔。同時，由于新型農村合作醫療的參保人為轄區內農村戶籍人口，隨著城鎮化進程加快，農轉非工作的大力推進，越來越多的農業戶籍人口轉為城鎮人口，其中以適齡勞動力為主，造成參加新農合的人員構成主要為中老年人群。眾所周知，中老年人群醫療費用負擔較之青壯年普遍要高，隨著繳費人數不斷下降，資金支出卻不斷提高，入不敷出的現象不可避免。2012、2013連續兩年我區新型農村合作醫療保險已經出現當年支出大于收入的情況。

（二）門診尚未實現完全區統籌

因北京市新農合制度最初設計是防止“大病致貧、大病返貧”，所以當時只對住院病人醫療費用進行補償。直至2008年，北京市才提出在實現住院補償基礎上兼顧門診補償，故我區新農合制度中的門診補償政策自2008年才開始制定并于2009年開始實施。當時，各鎮新農合門診補償政策基礎差別較大，很難“就高不就低”，實施統一的門診報銷制度，所以提出了“區級指導、鄉鎮統籌”的實施辦法，即由區新農合管理委員會制定門診補償的起付線、報銷比例和封頂線等指導意見，區財政對各鎮參合農民按照每人50元的標準給予支持，各鎮根據經濟條件自行設計門診報銷的具體政策。門診政策已實施4年，在實施過程中，我區一直努力實現全區統籌。2009年和2011年，區衛生局先后兩次委托北京師范大學專家組對我區新農合門診統籌資金進行測算。經測算，若實現全區政策統一、報銷比例和封頂線適宜的目標，門診補償基金需要人均籌資至少300元左右。2012年，區新農合管委會成員單位和各鎮進行了多輪協商，認為實現門診全區統籌增加的投入如果讓村集體和個人增加繳費，可能會造成村集體和農民的不滿；如果讓鎮財政將資金繳入全區統籌賬戶，鎮里也會有很多顧慮；區財政一是對新農合投入了較多資金，不能單獨增加投入。二是從兼顧城鎮居民與農村居民醫保投入的均衡性和公平性出發，區財政對農民的補助也不宜與城鎮居民補助差距過大。

（三）新農合報銷尚不能實現即時結算

2008年，北京市衛生局要求各區縣使用統一的新型農村合作醫療信息管理系統，該系統在實現對參合人員基本信息采集、籌資統計和審核報銷等環節的信息化管理發揮了一定作用。北京市衛生局當年提出5年內實現即時結算的規劃和設想，然而至今，全市統一的即時結算信息系統尚未設計成功，導致各區縣新農合費用報銷也無法實現即時結算，仍采用人工收單、統計、結算的方式，與城鎮職工和城鎮居民醫保實現的即時結算比較形成較大反差。我區曾考慮建立區級的即時結算信息系統，但由于系統設計經費預算較大，而且需要一定的時間周期，再者區級設計的系統如與全市系統無法對接，勢必造成資源浪費，所以區級新農合即時結算信息系統一直沒有建立。目前，雖然我區的新農合經辦機構已劃歸人力社保局管理，但是市級新農合經辦機構由市衛生局局管理，醫保即時結算系統是市級醫保部門設計的，由于新農合與城鎮醫保體系的定點醫院、報銷比例等具體環節并非完全一致，目前也無法接入市級的醫保結算系統來實現新農合的即時結算。

（四）重復參保的情況

由于新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療分別為兩個部門管理，且信息管理系統也各自獨立，對于人員參保情況系統間無法進行核對，2014年7月，按市財政局要求，首次對新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療2013年6月時點人數進行了比對，發現我區有4640人在2013年重復參加了兩項保險。重復參保不僅是對財政資金的浪費，參保人員掏兩份個人繳費金額也加重了他們的負擔。因為兩種保險制度使用不同單據及重復參保并不能讓參保人員在一次看病時重復享受兩種醫療待遇。經過分析，存在重復參保的情況的客觀原因為是： （1）每年我區都有部分農村戶籍人員轉為城鎮居民，為了保證醫療待遇，所以，存在人員上半年參加新農合，下半年參加城鎮居民基本醫療的情況。（2）學生兒童在適齡階段（未入幼兒園或學校）時參加新農合，進入幼兒園或學校后，統一參加城鎮居民基本醫療。

三、新農合基金與城鎮居民基本醫療保險政策對比

由于我區城鄉一體化進程加快，經濟發展迅速，我區每年都有一部分農村戶籍人員轉為城鎮居民戶口，隨著繳費人數的減少，支出卻不斷增加，為了保障新型農村合作醫療保險個人負擔不加重，2014年全市將新型農村合作醫療政府補貼提高到了900元/人/年。從財政補助標準及享受待遇上看，新型農村合作醫療保險較城鎮居民基本醫療保險，新型農村合作醫療更為“實惠”――個人負擔少，享受待遇高。

四、下一步城鎮居民基本醫療與新型農村合作醫療合并統籌工作的設想

按照中央對農村工作特別是構建統一的醫療保險體系方面的規劃，我國將取消農村戶籍制度，經過幾年過渡期后，新型農村合作醫療必然會與城鎮居民基本醫療合并成為一個醫療體系。統一的城鄉居民基本醫療從繳費標準、待遇水平、實時結算、財務制度、資金管理等各個方面都要達到統一。整合后的城鄉居民基本醫療保險既要顧全個人籌資水平在可承受的合理范圍，又要保證兩項基金統籌合并后基金運行的安全、穩定、可持續性。現階段，從基金運行的可持續性及基金結余上，可以明顯看出我區新型農村合作醫療屬于弱勢項目，從基金規模來看，也應依附、合并于城鎮居民基本醫療保險。

為了進一步加強我區新型農村合作醫療保險的各項管理工作，創新管理模式，為下一步實現簡化就醫報銷流程，提升服務及管理水平。我區2015年擬將門診統籌納入區級統籌管理。并準備在一級和二級醫院開展實時結算試點工作。保障我區參合農民方便就醫。

從我市實際情況上來看，區縣單獨統一兩個保險存在一定問題。所以，全市統一更為合理。下一步，統一兩個保險需要著重解決以下問題：

（一）保證新農合參保人員的權益

兩種制度并軌后，在同一政策的前提下，要合理保障新農合參保人員的權益，包括醫療待遇的享受。即在統一醫療待遇的前提下，區縣、街鎮要合理保障原有待遇水平，實行二次補償，確保參合人員的醫療待遇不降低。在合并的過程中，各級政府要加強相關工作的宣傳力度，提前做好宣傳解釋工作，把握新農合與城鎮居民基本醫療合并的進程，使群眾理解政策，平穩接受。同時為了減輕個人負擔，各級政府要積極鼓勵參合人員參加商業保險，進一步對自費醫療資金進行補償。

（二）統籌財政資金，保障基金運行安全

第7篇：門診醫保統籌管理制度范文

與此同時，為醫療服務和醫療消費付費的醫保制度，在現階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫療保險，醫保基金運行以“以收定支、收支平衡、略有節余”為原則，醫保基金是極其有限的。醫保基金在使用和支付過程中，現行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現在對醫療服務和醫療消費行為的監管不力和監管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現象存在，一方面是醫保基金尤其是統籌基金支出的持續快速增長。

一、醫保基金支出增長的構成與流向分析

目前城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫療費；統籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫療費和其它統籌基金范圍的支付。制度設計的目的是按照保險大數法則，提倡個人賬戶積累，小額醫療費由個人賬戶支付，大病大額醫療費由統籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫療需求劃入，當個人賬戶不足時，統籌基金成為醫療消費的主要目標。

二、目前醫保基金支出監管難點

我國現行的醫保基金監管主要目的是對醫療費用合理性的監督，即由醫保管理機構代表參保人員通過與定點醫療機構簽訂醫療服務協議購買醫療服務，同時對醫療供方定點醫療機構的服務和醫療需方參保人員發生的醫療費用進行監督審核。但這種監管存在滯后性。醫保監管部門對醫療機構的監督主要是通過對就診結束患者的病史進行審核，對醫療機構提供的不符合規定的醫療服務進行拒付或懲罰性措施。醫保對已發生的不合理檢查、用藥拒付醫療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現象扣款，難以做到控制醫療費用和醫保基金支出增長的目的。

現階段，醫保基金監管體制不健全，監督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現：一是監督法規不健全；二是監管政策滯后；三是對醫療服務的監管缺乏技術標準；四是醫保基金監管力量薄弱。在醫療衛生事業快速發展，進一步實現全民醫保目標，提高保障層次和水平，基金支出規模快速增加趨勢下，醫療保險監督管理顯然與之不相適應，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預警監控機制、加強基金支出各環節監管

1、建立醫保基金預算管理制度

按照現行政策，在一個參保年度內，一個統籌地區繳費人數一定，繳費基數一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統籌地區人均醫療費用增長、人均基金支出增長與地方經濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應保持同比增長。

在編制基金預算的基礎上，按照當年各項基金預算收入對當年醫保各項基金支出額度進行切塊預算管理，對定點醫療機構醫療實行總額預算。

2、建立醫療基金運行指標，提高對醫保基金監管能力。

基金預警分析不只是事后分析，應做到實時預警，分析指標應該細化。建立醫保基金監控統計指標體系，充分反映出醫療費用構成及其相互關系，具備費用分析功能，對醫保基金支出的構成和流向做出及時全面的統計分析、判斷處理。

醫療保險監控指標主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫院的分布情況、定點醫院平均住院費及構成、住院費用構成指標：住院各費用段人次和費用；各級醫院住院個人負擔比重；當期平均日住院費用；住院費用增長率；重復住院率；門診轉住院率等監控指標。

3、完善醫療保險管理機構與定點醫療機構的協議制度

作為醫療消費的供方，定點醫院在醫療保險體系中具有重要作用：為醫療保險提供合格的醫療服務產品；保證醫療保險的質量；調控醫療保險資金消耗。定點醫院的行為對整個醫療保險系統具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協議更多強調對定點醫院“面”的宏觀管理。為建立的醫保服務管理長效機制，應將醫保服務管理延伸拓展到對醫生服務行為“點”的管理，不斷強化落實醫師的責任，真正把醫保服務管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協議醫師的申請登記、政策考試、協議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫師評選等一整套制度，提高醫療保險服務協議的管理效率和管理層次。

4、創新醫療保險基金付費方式

隨著醫保監管部門的不斷探索，醫保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發展到現在單病種付費、總額控制付費、超額分擔付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫學的不斷發展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫生所說的“特殊性”），這就需要醫保經辦機構，在保障參保患者利益的前提下不斷創新付費方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫保監管方式、加強對醫療費用形成過程中關健環節的監控

加強醫療費用產生過程的三個關健環節即事前監控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫療消費和醫療行為提前做出預警，最大程度縮短對醫療費用支出的反應時間和距離，扭轉后付制結算的弊端。

事前監控是對參保人員住院身份按照《醫療保險病種目錄》標準，通過醫療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫保經辦機構人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監控醫院收費行為，同時日清單不作為最后結算的依據，對基本醫療保險不予支付的住院情形提前作出預警監控。

事中檢查是審核醫療費用發生的合理與否的重點。醫保經辦機構人員可將在院參保人員基本信息如數碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫保監管人員根據系統提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關資料,對參保人員住院醫療費用進行分析,必要時調閱完整病歷,找出不符合醫保管理規定的醫療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協作監管機制

當前我國醫療保險由于統籌層次和統籌地區間的政策、管理差異等原因，醫保管理機構與定點醫療機構按照簽訂的醫療服務協議明確相互之間的責、權、利，一定程度存在著相互博弈的關系。

第8篇：門診醫保統籌管理制度范文

以下內容由收錄，希望能為大家提供幫助

近年來，我縣人大教科文衛工作委員會緊密圍繞著和諧發展、服務民生這一工作中心，抓好教科文衛監督這一職能，注重調研，深入到實踐中，在力求調研監督促實效方面，下足功夫，在推動和促進全縣教科文衛事業新發展方面，取得了一定的成績。

一、注重民生，強化調研

教科文衛事業直接關系到廣大群眾的實際切身利益，是政府關注，群眾關心，媒體熱焦的話題，今年，我們根據市人大的統一部署和安排，并結合我縣實際情況，精心組織，統籌安排，組織各類調研次，以實地考察、走訪了解、聽取匯報等諸多形式，重點對全縣食品安全執法檢查、義務教育法調研、城區學校布局及消除大班額、醫藥體制改革等情況進行了調研，較為客觀真實的了解和掌握了我縣在食品安全、義務教育、醫藥體制改革方面的現狀，為參政議政，建言獻策夯實了基礎。

二、注重實效、服務發展

要履行好人大教科文衛的職責，不辜負廣大群眾對我們殷切的希望，就要求我們在工作中善于發現問題，敢于提出建議意見，這樣才能更好的促進地方發展，服務好地方群眾，因此，教科文衛委在工作中，始終把注重實效、服務發展作為工作的重心，在今年的調研中，我們結合實際調研情況，在關于食品安全、義務教育、醫藥體制改革等方面共提出條建議，如：在食品安全方面，針對食品安全執法軟硬件建設力度有待于提高的現狀，我委提出作為市政府要核實各食品監管部門檢驗檢測經費，強化經費管理，提高資金使用效益，同時，要保證經常的食品檢驗檢測經費，給食品監管部門配備必要的檢驗檢測設備，充實技術力量等建議;在義務教育方面，結合5月下旬關于義務教育調研的實際情況及存在問題，提出了加大城區公辦學校的投入力度，對城區學校進行規劃布局，逐年修建小學、初中，逐步緩解大班額壓力;立足長遠，加大農村小學教師定向培養力度，進一步提高農村教師特別是邊遠山區教師待遇，同時，從教育的實際出發，給足新增教師計劃，及時補充教師尤其是學科嚴重缺編的專業教師等建議;在醫藥改革方面，在對市發改局、市衛生局、市財政局、市人社局、市農合辦及個別鄉衛生院和村衛生室等單位調研的基礎，提出了加大醫改資金投入力度、進一步提高報銷比例和范圍。確保城鎮居民醫保、新農合統籌地區政策范圍內住院費用實際補償比例達到80%以上。建立市級統籌制度，擴大門診統籌范圍，加快城鄉醫保制度統籌銜接。加快管理服務制度創新。積極探索醫保經辦機構整合改革;全面建立醫藥費用網上結報“一卡通”管理制度;推進醫保資金支付改革，全面實行人員聘用和崗位管理制度，建立能進能出，能上能下的用人新機制。盡快出臺績效工資標準及其考核辦法等相關政策，建立健全長效穩定的財政補償機制，加強醫改資金的專項監督檢查等。

三、關注熱點，強化監督

第9篇：門診醫保統籌管理制度范文

【關鍵詞】企業醫療保險 費用支出 問題探討

人們在享受醫療保險帶給我們醫療保障的同時，醫療費用的快速上漲，也給醫保基金帶來了沉重的負擔。因此，若何有被控制醫療保險費用的過快增長，是醫療保險制度健康、有序、穩步發展的前提，是保障人民群眾健康的物質基礎。本文結合淮北礦業集團醫療保險管理的實際，對企業醫療保險運行機構如何控制醫療保險費用的過快增長進行分析和探討。

一、目前淮北礦業集團公司醫療保險狀況

（一）參保職工個人負擔重。

安徽淮北礦業（集團）在1997年元月就實施了城鎮職工醫療保險制度改革，至今仍是內部封閉運行，現有參保職工15.2萬人。雖然淮礦集團在醫療保險改革中取得了一定成績，全員參保解決了看得起病的基本問題，但是也引發了看病貴（醫藥費用高）和看好病（醫療資源分布不均）等問題的出現。基本醫療保險制度實施后，不少參保職工反映個人負擔較重，其原因是多方面的。

（1）醫療費發生額越少，個人負擔比例越高，發生越多，個人負擔的絕對額越大。醫療費發生額在5000元以下的，人均自付約35%（文件規定自付20%）；醫療費發生額在5001-10000元的，人均自付約25%；醫療費發生額在10001-15000元以下的，人均自付約15%；醫療費發生額15001-35000元以下的，人均自付約10%；35001-150000元，人均自付約20%。

（2） 部分患重病職工個人負擔比較重。一是尿毒癥透析及腎移植抗排異治療者，全年集團公司有200人左右，約占參保人數的千分之一。他們年人均費用在7-8萬元，個人負擔額在1萬元左右，只要不停止治療，差不多每年都需要這么多費用，造成此類人的家庭一貧如洗。對這類人目前采取醫療補充的方法進行救助，救助后個人負擔額平均在5000元左右。二是癌癥患者1200人左右，約占參保職工的千分之八。由于這部分人病情和治療方式不同，費用差別高低懸殊，有的年個人負擔較少，有的年個人負擔數萬元。這部分人群較大，其統籌負擔約占整個統籌基金支出的30%。醫療費支出特點是：手術及放化療期間較高，其他期間費用相對較低，但也有少數患者亂投醫，使用了大量超出醫保范圍的“偏方”，加重了個人負擔。三是部分更換人工器官或放置體內人工材料的患者自付費用較高。如放置心臟血管支架，6萬元的費用需自付2萬元左右。這些患者一次性治療后，后續治療大部分不需很高的費用。

引起次均醫療費用和就醫頻率增加的因素很多，從對一些企業醫療基金運行的實際情況分析，主要影響因素包括以下方面：

（二）正常醫療需求的增加。

一方面，基本醫療保險制度從無到有，職工生活水平不斷提高，使人們的醫療需求得以正常釋放，直接影響到了就醫頻率的增加。同時，2009年開始，并統籌地區為了合理控制醫療保險統籌基金的結余規模，分階段、不同程度地對統籌地區醫療保險待遇政策進行了調整。

另一方面，我國城鎮職工參保人群年齡結構處于一個逐漸老化的趨勢中，各種慢性疾病、危重病發生概率增加，直接導致就醫頻率和次均費用的增加。統計數據顯示，退休人員的次均門診費用與在職人員差別不大，次均住院費用、門診就診率和住院率都差別明顯。

二、控制醫療費用上漲的應對措施

醫療衛生資源的有限性與醫療服務需求的不斷膨脹之間的矛盾，醫療保險籌資與支出之間的矛盾，醫療保險支出與積累之間的矛盾.是關系到社會保險事業持續發展的關鍵。根據醫療費用上漲的特點，在保障醫療需求合理增加的前提下，結合電力行業實際，應從以下幾方面采取措施，控制醫療費用的快速上漲。

（一）加大醫保政策宣傳力度。

我們現行的是“低水平、廣覆蓋、保基本”的醫療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則。醫保部門應加強醫保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫療保險保的是基本醫療，而不是特需醫療。基本醫療就是因病施治，進行合理的檢查、用藥及治療。不根據病情需要，盲目要求醫生多開藥、開貴藥，不僅不能對癥治療，還會給自己和醫保基金造成浪費。

（二）加強政策引導，合理分流病人。

建立雙向轉診制度，合理分流參保人員到適合自身疾病治療的相應級別醫院就醫。為促使雙向就診制度的有效實施，醫療保險經辦機構應積極主動延伸服務，一方向將各定點醫療機構收治的各類常見病的治愈牢、次均醫療費用、平均住院天數、個人負掃、病人滿意度等多種信息定期對外公布；另一方面，對我國醫技高超、醫德高尚的醫務工作者，醫療保險經辦機構可以主動進行宦傳，盡量減少病人和醫院之間的信息不對稱程度。

（三）實施醫療保險定點醫生管理制度，強化醫務人員的自律性。

隨著對醫療保險定點醫療機構精確化管理程度提高，管理落實到醫生的條件已基本成熟。可以建立部分地區醫療保險定點醫生庫，制定定點醫生誠信評判標準和激勵機制，建議人力資源和社會保障管理部門將醫保定點醫生的誠信狀況作為醫生職稱評定的標準之一，提升醫生提供醫療服務的自律性。

（四）加強醫保稽核管理，確保基金安全。