常見慢性病管理精選(九篇)

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第1篇：常見慢性病管理范文

【關鍵詞】基層社區衛生服務 慢性病管理 效果

近年來，雖然基層社區及鄉鎮衛生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區社區、鄉鎮人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析

1.1 基層社區鄉鎮慢性病日益嚴重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調查和社區資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續隨訪；④慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；⑤社醫人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區開展2至3次健康教育講座，指導社區人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發現的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應管理措施

2.1 基層社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃；⑤形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。⑥社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發現糖調節功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節功能盡快恢復，避免進一步發展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。

2.2 組織管理流程分析 依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。

2.3 操作技術流程分析 要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

2.4 督導監管流程分析 對社區責任醫護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生起著關鍵性的作用，社區護理人員應對家庭責任醫生的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。

3 結論

社會經濟的飛速發展使人們物質文化生活水平發生了較大的提高，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發癥發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將慢性病入納入系統管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。

參 考 文 獻

[1]葉金朝，馬志華．社區慢性病規范化管理的實踐探討[J]．中華現代醫學與臨床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

第2篇：常見慢性病管理范文

【關鍵詞】社區慢性病；預防；控制對策；探討

【文章編號】1004-7484（2014）06-3543-02

社區慢性病在我國非常的常見，這通常是指長期積累的、不會構成傳染的疾病，精神異常、慢性氣管炎、糖尿病、高血壓等都是常見的慢性病的形式，這些慢性的疾病具有社會危害、健康損害、病因復雜、病程長等共同的特點，正因為存在著這些危害，社區慢性病的預防及控制逐漸引起了廣泛的關注，根據社區慢性病的特點，對其進行有效的預防及控制，對于減少其發病率具有非常重要的作用。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本次研究中在我社區中隨機的選取132例老年慢性病患者，作為本次研究中的研究對象，132例患者中有女性患者49例，男性患者83例，將患者的性別、年齡、病情等基本資料進行比較，發現其中的差異不具備統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

本次研究中，對社區慢性病的預防及控制對策進行探討的主要方法是，對所有患者的基本情況及病情的變化情況進行觀察與記錄，并根據社區慢性病的特點，開展相關的預防、控制宣傳活動，下面對具體的方法進行分析。

1.2.1 對患者的病情進行有效的評估，制定相關的預防方案

想要對社區慢性病進行有效的預防控制，首先要對社區中的患者的基本情況進行詳細的了解，如患者的生活情況、發病歷史等，根據患者的具體情況，對患者的疾病的危險性進行評估，依據患者自身的特點，為患者制定出針對性的護理計劃及預防計劃，并要對患者的日常治療情況及病情變化情況進行詳細的記錄，以便于后期的對比分析。

1.2.2 積極組織健康知識的宣傳教育

為了使患者在日常的治療護理過程中，掌握一些基本的知識，需要定期的組織相關的健康知識講座，講座的內容可以包括慢性疾病的日常禁忌、不良反應、臨床表現、護理措施、預防措施等，尤其是在一些特殊的慢性病的護理過程中，如果不對一些日常禁忌進行嚴格的控制，很容易導致較大的安全問題，如高血壓的主要禁忌是上火、生氣，而糖尿病患者的日常禁忌是嚴格控制糖分的攝入量，這對于患者的健康是非常重要的，在宣傳教育的過程中，如果患者提出相關的疑問，應該為患者予以明確、詳細的解答。

1.2.3 對患者實施有效的心理輔導

由于慢性病具有持續時間長的特點，很多患者在心里上存在著一些不良情緒，這對于患者的病情變化有一定的消極影響，這就需要醫護人員在日常的治療及護理工作中，對患者的心理變化情況進行密切的關注，并對患者進行一些積極的心理指導。

1.2.4 積極組織各種形式的家訪

有些患者的病情比較嚴重，或者是在治療的過程中出現反復發作的情況，醫生要積極的進行定期的或者是不定期的家訪，對患者的治療情況進行指導與監督，并了解患者的具體的生活環境，如果發現患者的生活環境中有不利于患者病情好轉的因素，應該積極的指導患者家屬予以改善。

1.2.5 引導患者進行有效的自我管理

在慢性病的治療及控制工作中，患者及家屬具備良好的自我管理技能是非常必要的，這就需要對患者及家屬進行一些必要的自我監控知識的培訓，如，與患者的慢性疾病有關的一些基本的測量與記錄，這對于患者的治療是非常重要的。

1.3 統計學方法

本次研究中的數據處理，采用統計學軟件SPSS12.0來進行相關的數據處理，若P

2 結果

通過實施以上的預防及控制措施之后，患者的心態、日常飲食、體育鍛煉情況等幾方面發生了明顯的變化，并且P

3 討論

社區慢性疾病在我國老年群體中非常的常見，如果能夠在日常的生活中，對其進行有效的預防與控制，能夠使患者保持較好的生活質量，各方面的生理指標都保持在較好的狀態，能夠使患者獲得較好的護理效果，對于延長患者的壽命具有非常重要的作用。

在本次研究中，為了探討社區慢性病的預防及控制對策，采取了對患者病情評估、制定針對性的護理方案、健康知識教育、對患者進行相關知識的指導以及基本自我管理技能的培訓等預防控制措施，研究結果表明，通過采取這些措施之后，患者的生活質量、心理狀態、體育鍛煉情況等能夠得到明顯的改善。

由此可見，在慢性病的控制、治療過程中，要使患者的病情保持穩定，使患者獲得較好的生活質量，指導患者采取合理的生活方式，使患者的各項生理指標達到較好的狀態，對于患者的病情的恢復、發病率的降低具有積極的作用，宣傳教育工作能夠使患者對于慢性疾病有關的知識進行了解掌握，從而積極的配合相關的治療，而對患者給予有效的心理指導，能夠有效的增強患者控制慢性病的信心，對于慢性病的預防及控制都有著積極的作用。

慢性病會對患者的生活質量造成嚴重的影響，對其進行有效的預防、控制非常的必要，本文就提出了宣傳教育、家訪、心理輔導、自我管理指導等幾種基本的預防控制措施，研究表明，對于慢性病的預防與控制具有積極的作用，值得在臨床應用中推廣。

參考文獻

[1] 萬會舉.社區慢性病的預防與控制對策探討[J].當代醫學，2011，14（9）：315-316.

[2] 韋顯威.社區慢性病的預防與控制對策探討[J].醫學動物防制，2010，19 （7）：225- 226.

[3] 王林彥.社區慢性病的預防控制與對策探討[J].內蒙古中醫藥，2013，27 （9）：410- 411.

第3篇：常見慢性病管理范文

關鍵詞：健康教育 社區慢性病 防控

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年1月湖北省襄陽市襄城區真武山社區服務中心的397例慢性病患者為研究對象。其中男性201例，女性196例，本次研究對象的年齡均在65歲～87歲之間，平均年齡為74.2±3.1歲。

1.2 方法

積極組織健康宣教以及防控活動，耐心介紹慢性病相關知識以及疾病防控方法，密切觀察患者的病情進展。同時，定期對患者進行家訪，了解患者生活狀況，分析疾病相關危險因素，制定體化的病情防控方案。

1.2.1 病情觀察

與患者建立良好溝通，在病情觀察中做到耐心細心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活習慣，推測影響患者健康狀況以及誘發慢性病的主要因素。然后根據患者的個人體質以及生活習慣制定切實可行的護理方案，并落實到護理實踐中。

1.2.2 心理護理

慢性病由于病程長，會給患者帶來很大的經濟負擔和心理負擔。加強對慢性病患者的心理護理至關重要，要重點關注有嚴重消極心理的患者，社區醫護工作者要對其進行及時有效的心理疏導。也可以邀請病情控制良好的病友與其交流，分享經驗，減輕患者的壓力，重新建立戰勝疾病的信心。

1.2.3 健康教育

定期組織健康教育講座，向患者介紹慢性病的相關知識，向患者介紹患者慢性病的臨床表現和常見誘因，教會患者注意監測并觀察慢性病常見急慢性并發癥，并及時做好相應處理。強調慢性病患者在生活中必須要遵守的原則，如高血壓患者必須遵循低鹽飲食的原則，保持情緒穩定；糖尿病患者必須堅持飲食控制和運動療法。此外，社區醫護必須耐心細致地解答患者提出的問題。

1.2.4 自我管理的指導

慢性病患者的自我管理也十分重要，如對于糖尿病患者，應詳細講述監測血糖的方法與注意事項，并對相關檢查結果進行詳細記錄。如患者出現面色蒼白、乏力、饑餓感等不適感，建議立即測量血糖情況。讓患者復述注意要點，確保患者理解相關知識。

1.2.5 干預后處理

對研究對象生活方式干預1年后，再次進行體檢，指標主要包括體質指數、腰圍、血壓、總膽固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并比較干預前后體格檢查、生化等指標。通過問卷的方式對患者干預后的生活方式進行比較，使用SPSS18.0軟件對各項數據進行統計學分析，采用t檢驗方法，P

2 結果

由表1可知，干預后在研究對象BMI、腰圍、血壓等指標改善明顯，比較差異均有統計學意義（P

3 討論

相關研究表明，生活方式在慢性病發生、發展、病變等全過程中有著不可忽視的作用。由此可見，加強慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的發展，幫助患者養成良好的生活習慣，在慢性病管理中具有重要的意義。

參考文獻：

[1]趙鋒，王培玉，高文斌，等.慢性病高危人群的心理評估與干預[J].中華健康管理學雜志，2010，4（2）：110-113.

[2]徐紹娟 （100048首都師范大學社區衛生服務中心（北京市））；？劉鳳娟 （100048首都師范大學社區衛生服務中心（北京市））；中國社區醫師 2012，14（27） 319，321

[3]占玉芬，陳偉高，阮世穎，等.鄉鎮社區居民慢性病現況及其與生活方式和行為習慣相關的危險因素調查[J].中國全科醫學，2013，16（29）：3453-3456.

第4篇：常見慢性病管理范文

[關鍵詞] 老年慢性病檔案，老年高血壓，收縮壓，舒張壓

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02

高血壓病是心腦血管的常見病和多發病之一，是腦血管病、心臟病及腎臟疾病發生的主要誘因。目前，我國高血壓患者已達一億多人，其中老年高血壓患病率達22.4%～71.0%，已成為影響老年人健康長壽和生活質量的主要疾病[1]。有研究資料指出治療高血壓的最有效措施是“以社區健康促進并以控制危險因素為基礎的綜合防治”[2]。由此可見，全科醫師在高血壓防治中占有很重要的地位，所以探討一種有效的模式來防治高血壓成為一個新的課題。為了調查老年個體化慢性病檔案的建立對老年高血壓患者的影響，筆者對本社區內100例老年高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例患者均為2011年2月～2012年2月本轄區內的老年高血壓患者，所有患者均符合《中國高血壓防治指南》的診斷標準，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各100例。觀察組患者中，男74例，女26例；年齡57～72歲，平均（62.3±5.1）歲；平均病程（46.4±10.4）個月；其中，本科以上學歷8例，大專19例，中專及以下學歷73例。對照組患者中，男71例，女29例；年齡58～73歲，平均（63.1±5.4）歲；平均病程（48.1±11.2）個月；其中，本科以上學歷6例，大專14例，中專及以下學歷80例。兩組患者在男女比例、年齡、病程、文化程度方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組對高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行；對照組執行一般的社區干預，1年后比較兩組高血壓患者的療效。老年個體化慢性病檔案內容的具體內容如下。

1.2.1 患者的基本資料 包括姓名、性別、出生年月、年齡，聯系電話、老年情況、宗教情況、慢病情況、病程等。

1.2.2 血壓的監測 要求老年高血壓患者每天監測血壓1次，至少隔天1次，將血壓數值記錄進檔案，制成一個連續的動態圖。

1.2.3 隨訪記錄 每月隨訪1次，對老患者進行個體化指導，將隨訪的結果記錄進檔案。

1.2.4 體檢記錄 定期對患者進行全面體檢，將所有體檢結果記錄進檔案。

1.2.5 開展高血壓健康教育與干預工作 包括開展電化教育，高血壓健康知識講座，舉辦宣傳欄、高血壓宣傳主題健康教育活動等。

1.2.6 高血壓高危人群登記和管理 對于高血壓嚴重患者，或者有嚴重并發癥的患者進行高危人群登記，作為一個特別關注的檔案。

1.2.7 高血壓社區/醫院雙向轉診制度 對于高血壓患者必須建立雙向轉診制度，這對患者、社區和醫院均有利，嚴重時轉診至醫院，穩定時轉入社區，可以節省醫療資源及減輕患者的負擔。

1.2.8 逐步推行“高血壓自我管理小組”管理模式 這種模式是以患者自我管理為中心。制定“高血壓病自我管理手冊”讓患者進行自我學習，然后定期開展研討會，解答患者的疑問，教會患者怎么樣進行自我管理。

1.3 一般的社區干預內容

包括開展健康教育、飲食指導、心理疏導、科學生活方式指導、規范化用藥、實驗室指標全方位的監測。

1.4 療效評價

按衛生部制訂的“心血管系統藥物臨床研究指導原則”進行評定。顯效：舒張壓下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范圍；有效：舒張壓下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范圍或收縮壓下降≥30 mm Hg；無效：未達到上述標準。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學方法

應用SPSS 15.0軟件進行統計學處理，計量資料運用t檢驗，計數資料運用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血壓變化的比較

干預后，觀察組患者的收縮壓、舒張壓與對照組比較，差異有統計學意義（P

2.2 兩組患者臨床療效的比較

干預后觀察組的總有效率為94%，對照組為82%，兩組間差異有統計學意義（P

3 討論

慢性病（高血壓、糖尿病等）是終身疾病，決定了社區慢性病管理是一項長期、系統性的工程[3]。健康檔案是一個連續、綜合、個體化健康信息記錄的資料庫。自設立健康檔案以來，社區干預的治療模式已經逐漸發生改變，由以往單一、被動變為綜合、主動性的社區干預[4]。目前我國老年人慢性病形勢嚴峻，通過對慢性病患者建立健康檔案，動態掌握不同人群的健康狀況、危險因素和疾病信息變化情況，并以此提供相應個體化的慢性病目標管理干預服務措施，從患者自身實際出發，對患者病情進行個體化監控。高血壓是一種需要終身管理，涉及生物、心理、社會多方面問題的慢性病，需要長期的醫患雙方的共同參與，共同合作，所以在建立健康檔案的同時，要實行個體化。從本研究的結果也可以看出，實行個體化老年慢性病檔案以后，老年高血壓患者的收縮壓、舒張壓比一般的社區干預效果更加明顯，有效率也明顯地增高。

社區慢性病管理通過一些途徑加以預防和控制，為慢性病的防治提供了可能性[5]。個體化老年慢性病檔案可有效控制慢性病的發生，減少慢性病所帶來的并發癥，促進生命質量的改善。可以說，個體化老年慢性病檔案是目前可被認同的預防和控制慢性病的手段之一。實施高血壓疾病細節管理是對現行社區慢性病管理模式的一種探索和補充[6]。個體化老年慢性病檔案與此相類似，它是綜合了目前的慢性病管理措施，在實行慢性病管理的同時加入個體化模式，使得患者可以從自身實際出發，對患者病情進行個體化監控，效果更明顯。從目前社區慢性病防治情況來看，上門訪視這種方法是行不通的[7]，所以“高血壓自我管理小組”[8]管理模式應該得到更大的重視，一旦成熟建立以后更能節省醫療資源，將醫療資源分配得更加合理。所以對社區老年高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，可以很好地控制老年高血壓患者的血壓穩定，值得推廣。

[參考文獻]

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[3] 曾念彬.深圳市福田區社區慢病管理影響因素分析[J].中國民康醫學，2009，21（7）：754-755.

[4] 楊靜，金翠香，張成秋.社區護理干預對老年高血壓患者的效果分析[J].中國衛生事業管理，2006，22（11）：673-674.

[5] 李曉紅.當前社區慢病管理的現狀分析及措施[J].中外醫療，2009， 30（6）：120.

[6] 李惠娟.疾病細節管理在社區高血壓管理中的作用初探[J].上海預防醫學雜志，2010，22（6）：332-335.

[7] 劉力生，龔蘭生.中國高血壓防治指南2005年修訂版全文[J].高血壓雜志，2005，13（增刊）：17-20.

第5篇：常見慢性病管理范文

1.1慢性病流行趨勢及性別變化1998－2008年我國慢性病患病率有了明顯的增加，2008年為20.0%，與2003年相比上升了約5個百分點。從增長幅度來看，城市增長緩慢，2003年略有控制，農村增長較快。從地區分布來看，城市居民患病率要高于農村居民。從地區規模來看城市規模越大，慢性病患病率越高，農村也是如此。從性別分布來看，女性患慢性病的比率一直高于男性，且農村女性慢性病患病率增長速度高于男性，而城市男性慢性病患病率增長速度稍高于女性。

1.2年齡變化結果顯示，1998－2008年僅5－14歲以及25－34歲兩個組別的慢性病患病率呈明顯下降趨勢，而65歲及以上人口慢性病患病率迅速上升。慢性病患病率的高峰段主要集中在55－64歲和65歲及以上人口兩個組別，其次是35－44歲和45－54歲的兩個組別，而0－4歲和5－14歲的兩個組別患病率最低。無論是城市還是農村，慢性病的患病率均隨著年齡的上升而增高;而且年齡組越高，城鄉之間的差異越大，如45－54歲組別在2008年城鄉差距約為2個百分點，而65歲及以上組別在2008年城鄉差距超過了30個百分點。

1.3收入變化把我國城鄉居民分別按其人均收入從低到高排序，然后劃分為5個組別。城鄉各收入組的慢性病患病率均有明顯增長。1998－2003年城市各收入組的慢性病患病率略有小幅下降，但是，2003－2008年城市各收入組的慢性病患病率又有了大幅增加;農村各收入組的慢性病患病率基本上呈穩步上升趨勢。10年間，城市居民慢性病患病率隨著收入的增加呈上升趨勢，最高收入組和較高收入組的增幅明顯大于其他3組。農村地區最低收入組和最高收入組的慢性病患病率較高，而中等收入略低，三次調查結果顯示的規律一致。

1.4不同社會醫療保險居民慢性病患病率1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之后啟動了新型農村合作醫療制度試點，2007年我國又開展城鎮居民基本醫療保險試點，目前我國已基本上實現了全民醫保。2003－2008年，無論城市還是農村各種社會醫療保險居民慢性病患病率均有所增加，幅度略有不同。城鎮職工醫療保險以及公費醫療患病率增長幅度最大，城鎮職工醫療保險慢性病患病率增加了7.0%，其中城市增加了5.9%，農村增加了13.7%;公費醫療慢性病患病率增加了7.9%，其中城市增加了9.9%，農村增加了5.4%。

1.5不同婚姻狀況及文化程度慢性病患病率結果顯示，2008年婚姻狀況為喪偶的人口慢性病患病率最高為57.5%，其中城市為80.3%、農村為47.9%;未婚的慢性病患病率最低為4.8%，其中城市為5.2%，農村為4.7%。文化程度與慢性病患病率之間存在一定規律，文化程度高患病率相對低。小學及以下文化程度的慢性病患病率最高，其中城市沒上過學的慢性病患病率為62.7%，小學文化程度的慢性病患病率為49.8%;農村沒上過學的慢性病患病率為38.7%，小學文化的慢性病患病率為25.1%。

2討論與建議

2.1城鄉慢性病患病率快速增長且呈年輕化趨勢無論是城市居民還是農村居民慢性病患病率均迅速上升，并且發病趨勢呈年輕化。尤其是高血壓、糖尿病、腦血管病、心臟病等常見慢性病上升幅度較大。2008年我國高血壓患病率為5.49%，糖尿病患病率為1.07%，腦血管患病率為0.97%，均排在我國慢性病疾病譜的前5位。同時，我國慢性病患病人數也呈快速增長。目前我國高血壓患者超過2億，糖尿病患者9700萬，肥胖患者1.2億，高膽固醇血癥患者3300萬，慢性病已經成為我國政府重點關注的公共衛生問題以及眾多學者競相研究的社會突出問題。

2.2慢性病患者經濟負擔加重一旦患上某種慢性疾病，患者需要在疾病前期及中期通過醫院門診定期檢查且終身服藥。居民現金衛生支出是衛生費用籌資的主要渠道，門診費用并不在報銷范疇內，因此患者需要支付大量的現金以便獲得相應的衛生資源。這給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔，極易造成“因病致貧、因病返貧”的現象。研究顯示，慢性病對低收入人群的健康及經濟狀況造成了嚴重的影響。2008年調查結果顯示，未就診的人群中有24.4%因為經濟原因，應住院未住院的人群中有70.3%因為經濟困難。因此，隨著慢性病患病率的增加，我國醫療保險政策也應該有所傾斜，對患有兩種及以上慢性病患者給予一定的門診報銷或補償，并適當的降低準入門檻以緩解慢性疾病所帶來的經濟壓力。

2.3加強高危人群慢性病的預防與控制城市居民慢性病患病率高于農村，這與城市生活節奏較快、競爭壓力大有一定關系。當然，農村慢性病患病率較低，并不能說明農村居民健康狀況優于城市，這也與當地居民的衛生服務需求抑制及受限有一定關系。同時，慢性病患病率與人群的文化程度也有一定關聯，文化程度高認知接受能力較好，慢性病患病率相對較低;相反，文化程度越低，慢性病患病率相對較高，這與其他研究結果顯示一致。由于慢性病患者中65%以上為18－59歲的勞動力人口，慢性病患病率的增加也會降低國內生產總值，對我國社會經濟發展十分不利。所以應根據慢性病的患病特點篩選高危人群作為重點防治對象，以達到事半功倍的效果。

2.4加強對老年慢性病患者的人文關懷據《2011年社會服務發展統計公報》2011年我國65歲及以上人口比例達到了9.1%，表明我國人口老齡化現象嚴重。而慢性病患病率主要集中在65歲及以上人口，其中有64.5%的老年人口患有慢性病，這部分老年人口構成了衛生服務利用的主體。結果顯示，婚姻狀況為喪偶的人群慢性病患病率最高，老年人口在晚年時期喪偶的較多，這一現象也符合人類自然生長規律。應該加強對這部分老年慢性病患者的關懷，尤其是注重給予人文關懷，使老年人在安享晚年的同時擁有較高的生命質量。

第6篇：常見慢性病管理范文

【關鍵詞】社區糖尿病患者；慢性病管理；血糖控制；影響

【中圖分類號】R473.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3965-01

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取社區糖尿病患者86例，其中男性患者39例，女性患者47例，年齡范圍54歲～79歲，平均年齡63.4±3.7歲。將86例社區糖尿病患者隨機分為對照組與觀察組各43例，兩組患者在性別、年齡、病情等方面無明顯差異，沒有統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

觀察組給予社區慢性病管理，對照組給予常規社區健康管理干預措施。對觀察組43例糖尿病患者給予慢性病管理，可以通過建立詳細的健康檔案、對患者給予具有針對性的健康教育、心理輔導等方面來實現社區糖尿病規范化管理[1]。

1.2.1加強家庭保健員的培訓

由取得衛生局慢性病規范化管理培訓合格證的醫務人員對家庭保健員進行有效的培訓，使其掌握糖尿病的相關知識，對糖果尿病有一個正確的認識，進而正確有效地指導糖尿病患者，引導家庭成員共同創建健康的生活方式。

1.2.2組建健康志愿者隊伍

社區還要組建一支健康志愿者隊伍，對這些志愿者進行專業的培訓，使其具備協助社區衛生服務機構進行入戶隨訪工作的能力，為社區糖尿病患者提供更舒適、有效的健康服務。

1.2.3飲食與鍛煉指導

對飲食習慣不合理、肥胖、缺乏體育鍛煉的患者，可以發放能量檢測儀，指導患者進行科學的飲食與運動。鼓勵糖尿病患者進行健康飲食，飯后進行適量運動，堅持每天鍛煉身體。

1.2.4在社區進行大范圍的糖尿病知識宣傳

通過網絡及宣傳手冊來宣傳如何預防與防治糖尿病，為患者詳細講解糖尿病的相關知識。正確并客觀地宣傳糖尿病的疾病原理及防止措施，引導人們走出對糖尿病認識的誤區，通過問卷調查來了解社區糖尿病患者及其家屬對糖尿病的疑問，設置一個問答板來解答大部分社區居民對糖尿病存在的疑問及列出預防與防治糖尿病的措施。

1.3療效評定標準

研究患者在進行干預前后抽取空腹靜脈血，測定HbAlc（糖化血紅蛋白）、FPG（空腹血糖）及2hPG（餐后2h的血糖）情況。

1.4統計學方法

2 結果

通過比較對照組與觀察組兩組患者FPG（空腹血糖）、HbAlc（糖化血紅蛋白）及2hPG（餐后2h的血糖）在實施干預前后的變化情況，可以看出觀察組的各個指標在干預后有明顯的改善（P

3 討論

目前我國已經成為糖尿病患病率增長速度最多的國家之一，所以加強我國糖尿病患者的治療與防護工作勢在必行。慢性病作為影響人類健康的主要疾病，不僅會降低患者的生活質量與幸福感，還會對患者及社會造成一些直接或者間接的影響，同時還會對患者及國家的經濟造成一定的損失，給我國的衛生資源帶來一定的負擔。糖尿病作為慢性疾病中對人們生活及身體健康有嚴重負面影響的常見疾病，要求社區衛生服務機構積極完善慢性病管理服務，提高患者的信任及認可度，通過慢性病管理能對糖尿病患者的血糖進行有效的控制[2]。

通過對家庭保健員進行糖尿病專業知識的培訓，加強家庭保健員對糖尿病的正確認識 ，充分發揮家庭保健員的能動作用，提高社區糖尿病患者的自我管理水平，從而有效地引導糖尿病患者與家庭成員共創健康的生活方式。對于已經確診的糖尿病患者，社區醫務人員每年都要對患者進行適量的面對面的隨訪服務，規范使用糖尿病患者的隨訪服務記錄表。與此同時，社區還要組建健康志愿者協會，加強志愿者關于糖尿病的基本知識原理的培訓，協助入戶隨訪工作的進行[3]。然而，慢性病管理對社區糖尿病患者血糖控制影響作用的發揮還存在不足之處，比如健康檔案的使用率并不高，沒有跟上信息化社會的發展腳步來進行慢性病管理，社區醫務人員的醫療服務水平有限，距離社區糖尿病患者的需求還有很大的差距。社區醫療服務機構應該通過各種渠道在社區宣傳糖尿病的預防與防治措施，發揮慢性病管理對社區糖尿病患者血糖控制影響的重要作用。

參考文獻：

[1] 盧銀侃.健康教育干預對社區糖尿病患者的影響[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，15（17）：39-41

第7篇：常見慢性病管理范文

【關鍵詞】 慢性病； 社區健康管理； 綜合防控； 策略； 效果分析

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0151-02

慢性病主要是對一類隱匿發病，且病程較長、遷延不愈的疾病的總稱，常見慢性疾病有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已經給人類的健康造成嚴重威脅。據相關調查統計，截止2005年有大約61%的人死于惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我國發展趨勢，本病發病率逐漸上升，已經給家庭乃至整個社會造成沉重的負擔[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要針對社區健康管理用于慢性疾病的防控策略構想及其效果展開探究，詳細分析結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取筆者所在區管理的400例居民作為本次研究的調查對象，隨機對其進行編號（1～400號），其中1～200號為研究組，其中男109例，女91例，年齡39～81歲，平均（58.56±4.62）歲，其中高血壓16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，惡性腫瘤6例，其他5例；201～400號為對照組，其中男111例，女89例，年齡41～78歲，平均（59.87±4.96）歲，其中高血壓17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，惡性腫瘤8例，其他5例。

1.2 方法

對照組患者僅予以常規社區管理。研究組患者在對照組的基礎上予以健康管理策略，詳細內容，（1）提高社區健康管理主動性及積極性：首選應明確慢性疾病的綜合防控關鍵，分析慢性疾病防控相關政策，并探究針對性防控策略；明確慢性疾病防控涉及的部門職責及相關部門防控工作現狀，并分析期間存在的問題，從慢性病防控的特點及需求出發，按照各職能部門的大小制定相應的工作計劃。提高社區管理的積極性和主動性。可通過從籌資、支付方式及激勵機制和服務模式等幾方面入手；同時還可參照健康管理組織運行機制，并成立社區慢性疾病防控的補償及激勵機制，提高醫療保險有效使用率，繼而控制醫療費用，維持雙方利益。此外，開展社區健康教育活動，提高居民對慢性疾病防控相關知識的認識，繼而提高其自主性和積極性。（2）提高慢性病防控受體主動性及積極性策略：慢性病防控管理的受體除患者外，還包括其家屬，不僅需要針對已經患病者進行健康管理，同時還應注意監測高危人群的情況。目前主要采用的措施，如：針對醫療報N制度進行改革，全面分析城市居民醫保、城市職工醫保等相關制度和規定，進一步分析慢性病門診報銷規定的可行性，制定相應計劃。此外，對于受體而言，采用有效社區健康宣傳及營養健康促進的方式，提倡健康、科學的生活方式，繼而降低慢性病相關危險因素暴露。同時應詳細了解社區居民健康素養狀況，分析目前存在的優勢和不足。（3）社區居民電子檔案管理策略：電子檔案的建立和管理是社區健康管理工作的重點，要保障所有有效電子檔案的采集及管理，應建立電子檔案，評估居民的健康狀況及危險因素，并追蹤指導，針對患者近幾年的危險因素展開討論。根據電子檔案評估結果，予以正規性管理，如，針對心腦血管疾病及糖尿病等相關危險因素的管理；針對健康人及高危人群應予以心理指導，并結合動態追蹤結果，評價其干預效果。同時社區健康管理工作技術人員應熟練掌握慢性病防控策略，并予以有效處理方式，完善電子檔案產生的差距。并加強社區電子檔案與醫療機構之間的聯系，做到資源共享，進一步使一級醫療機構在短時間內掌握患者的病情，并制定治療計劃，提高確診率和臨床療效，同時還能有效避免患者入院后進行重復檢查的項目，繼而避免浪費時間和精力。（4）慢性病防控分階段干預策略：鑒于健康人、高危人群及患者之間的護理和工作重點的不同，所以應確定干預的關鍵，分析總結各種技術的差異及優勢與劣勢，繼而奠定基礎，針對存在的危險因素予以控制，實現早診斷、早治療，并根據居民的特點制定干預措施。

1.3 觀察指標及判定標準

本次研究主要觀察兩組新發病率、疾病控制率、居民滿意度及患者不良情緒等情況。焦慮、抑郁情緒采用SDS、SAS評分，0～100分，50分為臨界值，分值與情緒之間呈負相關。

1.4 統計學處理

運用SPSS 17.0軟件包對所得的數據進行處理分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組新發病率及疾病控制率對比

結果顯示，研究組中新發病例數為19例，新發病率為14.07%（19/135），對照組57例，新發病率為43.18%（57/132），研究組少于對照組（P

2.2 兩組居民滿意度調查

結果顯示，研究組滿意度為98.00%，高于對照組的72.5%，組間比較差異有統計學意義（P

2.3 兩組患者SDS、SAS評分對比

結果顯示研究組患者不良情緒顯著較對照組輕，組間比較差異有統計學意義（P

3 討論

慢性非傳染性疾病已經發展為目前對人們生命安全及利益造成嚴重威脅的疾病，鑒于其可防控性，臨床表示社區健康管理可顯著提高疾病防控率[4-5]。目前對于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及綜合干預思想，可能進一步導致慢性病產生的醫療費用較高[6-7]。國內外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危險因素，如，不良的生活習慣、缺乏運動、不合理膳食等，所以可通過綜合控制干預措施，降低疾病發生風險，同時減輕家庭負擔，節省人力物力[8-9]。

通過本次研究結果發現，研究組通過提高慢性病防控主體、受體主動性、積極性策略，以及建立社區電子檔案和分階段合理綜合防控干預等措施后，慢性病新發病例明顯較對照組少，同時疾病有效控制率較對照組高，滿意度比較也顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P

參考文獻

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[2]徐小明.基于社區健康管理的慢性病綜合防控策略構想[J].醫學信息，2015，29（19）：14.

[3]戴碧茹.社區健康管理與慢性病控制分析[J].當代醫學，2012，19（29）：25.

[4]梁小華，李大興.慢性病及老年人社區健康管理的問題與對策研究[J].醫學與哲學，2013，34（1）：55-57.

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[6]高金麗，朱吉偉，黃紅兒，等.社區健康管理對代謝綜合征患者的干預效果[J].中國慢性病預防與控制，2014，22（1）：124-125.

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[8]張璐，徐文麗，彭金陵，等.社區慢性非傳染性疾病綜合防治中應用健康管理和疾病管理技術的效果[J].鄭州大學學報（醫學版），2012，47（4）：556-559.

[9]楊金俠，馬青連.我國社區慢性病綜合防控戰略框架構建[J].中國衛生經濟，2011，30（7）：55-58.

第8篇：常見慢性病管理范文

關鍵詞：基本醫療保險門診慢性病；現狀分析；患病率

中圖分類號：F840.684文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2011）10-0097-02

近年來，隨著醫療改革深入發展，醫療保險覆蓋面越來越廣泛，醫療保險體制越來越完善，對于參保人員所享受的待遇越來越人性化。嚴重慢性疾病門診就是其重要的分支體系。一般我們所指的“慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱，此為廣義的慢性病；而什么是狹義的慢性病，即為本文中所涉及的基本醫療保險門診慢性病，它是經有關專家確認、自治區社會保險事業局批準的部分診斷明確并需要門診長期取藥或治療的疾病列為基本醫療保險部分門診慢性病。確認為基本醫療保險門診慢性病的藥品費用納入統籌基金支付范圍。

隨著現代社會多元化發展和生活節奏加快，慢性病患病率和發病率明顯快速上升，嚴重危害人民的健康。在短短四年的慢性病門診管理過程中，病人人數呈直線上升，病種呈多元化發展，發病年齡呈年輕化趨勢。我對2006年4月至2010年6月已申報并確認為慢性病的患者作了簡單的統計：

從上圖中我們可以很直觀的看出，慢性病患病人數呈逐年直線上升趨勢。這組數據讓我們醫務工作者不得不深思，是什么原因導致了這樣的結果呢？在長期與患者接觸交談中我了解到以下三個原因在病人發病過程中起到至關重要的作用：（1）遺傳因素（家族史）；（2）生活方式（飲食習慣、工作環境、吸煙與飲酒、運動等等）；（3）精神因素（生活工作壓力、應激狀態）。基本醫療保險制度的實施，使患者能盡早來就醫。

從下頁表1中可以很明顯的讀出，在基本醫療保險所設定的慢性疾病病種中，患病率居高不下且有上升趨勢的前三位是：嚴重高血壓、嚴重糖尿病、慢性阻塞性肺病。這與我們上述的調查結果基本一致。

而下頁表2向我們呈現的是一個患病年齡段的分布，其慢性病的患病率隨著年齡段的增加而呈現一個波狀起伏，高峰值位于50~59歲年齡段，其次是60~69歲年齡段。慢性病主要在中老年人中患病居多，這一結論與中國人口老齡化這一現狀密切相關，而且也是我們面臨的一個嚴峻的社會現狀。

從1993―2003年，中國共進行了三次全國衛生服務調查。比較三次調查結果，心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、椎間盤疾病、膽囊疾病的患病率出現上升的流行趨勢。尤其是心血管疾病，上升的幅度更加顯著，患病率居城鄉居民慢性病患病率的首位，嚴重威脅著人們的健康[1]。全球范圍內大約60%的死亡原因是由慢性病引起的，其中心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統疾病是危害的重中之重，深入開展慢性病防治工作已經刻不容緩[2]。

作為基本醫療保險門診慢性病專管醫生，有責任對這一現狀進行深思并探索出解決辦法。在醫療體制趨近完善的當今社會，我們要改變“重醫輕防”的思想，要將慢性病防治結合的觀念融入到各個領域，提高人們對慢性病防治工作的認識，真正提高預防工作在慢性病防治中的重要地位。首先，我們要做好健康宣教，針對高發人群進行高發病知識的宣傳，并指導其干預高危因素的發生，降低患病率；其次對已發病的患者，在日常診療過程中醫務工作者要指導其從生活方式及常規治療等多方面配合，以提高疾病的治愈率或控制率，提高其生活質量，降低致殘率、死亡率；同時，我們更應該加大基本醫療保險的宣傳力度，讓每一個患者真正感受到醫保政策的優越，真正感受到保險保平安，為我們的健康保駕護航，讓病人能做到有病及時醫治；最后，我們還應該重視潛在人群的患病率，即發病年齡年輕化趨勢。遺傳因素、工作壓力、生活方式等多方因素使得青中年人中不乏慢性病患者，我們更應該重視這一群體，他們是社會、家庭的主力軍、中堅力量。有些因素我們人為控制不了，但有些因素是可以通過自身努力去改變并且可以避免的。比如說生活方式，我們現在提倡低碳社會，為了自身健康著想，應該擯除不好的生活習慣，樹立健康積極向上的生活態度和生活方式，從根源上切斷與這些危害我們健康的不良因素的相關性。重視這一群體的健康體檢（半年至一年一次）已經刻不容緩，要真正做到疾病的早發現、早診斷、早治療（或干預）。

參考文獻：

第9篇：常見慢性病管理范文

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

關鍵詞： 社區；慢性病；檔案；管理；督導；評估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類病：心腦血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發正在快速消耗社會積累的財富，占中國醫療費用的80%，加強慢性病防治已成為我國醫療衛生工作當務之急。社區慢性病防治工作已經開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發揮作用，是現階段慢性病檔案管理的主要任務。目前重點慢性病（高血壓和糖尿病）檔案管理還不規范，影響了基本公共衛生服務質量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導評估呢？根據我近幾年對慢病檔案管理工作的體會，提出以下幾點

意見。

1 制定社區慢病檔案督導評估方案

根據衛生部《規范居民健康檔案管理指導意見》、《國家基本公共衛生服務規范》、《基本公共衛生服務項目績效考核指導意見》等相關政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點慢性病）管理督導評估方案。

2 隨機抽查

2.1 采用系統抽樣的方法，對啟用了“四川省社區衛生管理信息系統”、建立了計算機管理檔案的社區衛生服務機構，在慢性病檔案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。

2.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實性。

3 針對不同社區存在的問題，加強督導

3.1 因慢病防治隊伍不穩定、兼職、難以保證慢病防治檔案規范化管理等問題，應嚴格按照建立社區衛生服務機構人員配置的要求來執行，穩定隊伍，解決兼職問題，加強慢病檔案的規范化管理。

3.2 加強對慢性病管理醫務人員的專業培訓，完成知識更新。《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，對各公共衛生服務項目的服務對象、內容、流程、考核指標等提出了明確要求，將“規范”作為對基層醫務人員的培訓計劃，使其掌握服務技能，規范提供服務，保證服務質量。

3.3 堅決杜絕一味追求建檔率現象，減少“死檔”。

3.4 堅持標準，嚴格督導。堅持標準是督導工作的前提。檔案的完整性、真實性與連續性，是督導工作的主要內容。隨機抽查，對慢病病人進行電話訪問，判斷病人對社區衛生服務是否滿意？是否按國家標準進行了隨訪？社區慢病防治最薄弱的環節就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區內所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢必造成“動態活檔”變為“靜態死檔”，甚至會出現應付上級督導檢查而產生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實的隨訪記錄無法對病人的全身狀況進行評價，甚者會延誤治療。

3.5 建立督導評估制度。建立督導評估制度是促進慢病防治檔案規范管理的保證。實行督導制度的實踐證明，督導制度的實施與完善可使社區受益，病人受益，社區醫護人員受益。每年兩次督導評估進行社區公共衛生服務績效考核，通過查閱資料，隨機抽檢，電話訪談的方法按考核標準打分評估，得出各社區慢病檔案管理工作考評結果。

4 認真履責，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導員

4.1 督導員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達成一組織的任務和目標。作為負有公共衛生服務指導責任的疾病預防控制中心慢病防治督導工作者，要熟悉業務，熟練和靈活掌握政策，堅持標準，使被督導單位的慢病防治有所改進與提高。

4.2 督導也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時，自身應具備醫學知識，檔案知識，協調與管理能力。不斷充實自己，不斷掌握新標準，新知識，時刻保持學習的心態，了解各地的情況，借鑒他們的優勢。

4.3 督導也是訊息傳達者：深入基層，“沉下去”做好對社區慢病防治進行現場指導，采用現場培訓、集中培訓方式，確保社區全科醫生及時掌握防治標準，使其明白要做的事情及原因，對照標準開展工作或進行有效彌補。

4.4 善于溝通

4.4.1 與機構負責人溝通 在督導中發現因社區機構人力、物力、時間上的安排不科學，或一味追求建檔率期望獲得更多財政撥款等因素，則與社區負責人進行溝通，指出必須按國家公共衛生服務規范進行科學配置達到要求的指標。

4.4.2 與全科醫生溝通 掌握全科醫生的心理變化，針對慢病隨訪工作“采集難、動態難”努力為他們爭取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫生不熟悉公共衛生服務規范的，督導員應及時進行培訓，使其盡快掌握工作方法和工作目標。如果是經辦醫生個人行為，在安排的時間內不如實下居民住宅區入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對醫生進行批評，糾正錯誤的工作態度；對屢教不改的，導致病人失訪現象嚴重的，則應將督導評估結果明確告知社區負責人，將醫生的收入與績效考核掛鉤。

4.5 “督”與“導”相結合。督則察，通過督察，及時發現社區慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應淡化“督”的角色，強化“導”的意識，明確指出改進的目標與方向。在督與導的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導不領導，參與不指揮”的一般處事原則，營造寬松和諧的督導環境和氛圍。積極引導，推進自我完善。

導則疏，善于督導是慢病檔案管理督導工作的落腳點。發現不足甚至失誤，不是督導的最終目的。督導員應就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態，與社區醫生進行平等的開誠布公的溝通、交流和切磋，對照慢病防治規范標準商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細分析造成慢病檔案不規范的原因。熱情誠懇地幫助和督促社區衛生服務機構搞好慢病檔案的規范化管理是善導的目的所在。甘為人梯，與社區醫生交朋友，特別是對新來的醫生，更應該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規劃與標準，從而更好的進入角色，擔當起社區全科醫生的職責。應把自己多年積累的經驗毫無保留地給予傳授。

4.6 書寫督導記錄，指出問題與不足，明確改進目標。通過對不同轄區社區慢病防治情況和財政投入情況，對不作為或多次督導提出整改意見的責任人或機構，應該糾正其低劣工作表現。對工作中有改進的責任人或機構，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標。

4.7 做好信息反饋。督導的職責除收集基層信息，還應及時將督導中發現的問題進行總結分析并及時向上級疾控機構反饋，為制訂來年的督導方案提供科學依據，從而使督導方案科學易行。

5 更新觀念，與時俱進，做一名合格慢病防治檔案督導員

督導員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導的職責和義務，為慢性病防治達到國家新防治標準做出應有貢獻。

參考文獻：

[1]童慶華.盡職盡責做好教學督導工作.華中師范大學武漢傳媒學院網頁，2009-11-24.