宮腔粘連中醫(yī)研究進展

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摘要：臨床上宮腔粘連為常見病、多發(fā)病，該病復發(fā)率較高，難以徹底根治，需尋求一個更好的治療方案。近年來，祖國醫(yī)學對該病的認識思路與時俱進，正逐步形成一個較完善的病因病機認識思路以及治療體系。通過近年來中醫(yī)對該病病因病機的認識，歸納為7個常見證型：瘀血阻滯、腎臟虧虛、肝腎不足、脾胃虛損、腎虛血瘀、沖任失調以及邪瘀互結，并在上述病因病機基礎上，概括相應的治則以及常用方藥。

關鍵詞：宮腔粘連；中醫(yī)；病因病機；治則方藥

宮腔粘連為創(chuàng)傷、放射、感染等原因造成子宮黏膜基底層細胞受損，子宮壁粘連，導致宮腔形態(tài)異常的一種疾病，臨床常表現(xiàn)為月經過少、繼發(fā)性閉經、繼發(fā)不孕、復發(fā)性流產等［1］。宮腔粘連的發(fā)生多與宮腔操作史、宮內感染關系密切，其中90%由刮宮引起［2-3］。據統(tǒng)計，清宮1次宮腔粘連的發(fā)生率達到6.3%，2次可達14%，3次及以上可達32%［4］。目前多數學者認為，宮腔粘連的發(fā)生機制并不明確，直至目前為止，較被普遍接受的學說包括創(chuàng)傷學說、感染學說、纖維細胞增生活躍學說、宮頸反射學說、低雌激素水平學說5類［5］。隨著宮腔術的廣泛開展，對宮腔情況的直觀了解，“纖維細胞增生學說”被廣為接受。宮腔粘連屬于中醫(yī)“經閉“”經水過少“”痛經”“不孕”等范疇，臨床常采用宮腔鏡術聯(lián)合中藥治療宮腔粘連。筆者將近年來中醫(yī)治療宮腔粘連的進展概述如下。

1病因病機認識

1.1瘀血阻滯

一些研究者認為宮腔操作導致瘀血內停于胞宮、胞脈，使得瘀血阻滯，氣機不利而表現(xiàn)為月經過少、閉經、痛經以及不孕等［6-10］。如熊娟［7］認為宮腔粘連是由于各種宮腔操作使瘀血阻于胞宮所致，屬于氣滯血瘀。丁吉麗［8］認為本病病機為瘀阻胞宮，氣機不利，不通則痛，臨床上以實證居多，可見痛經、閉經等表現(xiàn)。因宮腔手術操作損傷胞宮、胞脈，引發(fā)感染，邪熱郁結于內，以致阻礙氣機，瘀熱互結，血瘀氣滯。王成榮認為沖任瘀阻是宮腔粘連繼發(fā)不孕的主要病機。胞宮、胞脈處于人體下焦，沖任督帶通過經脈同五臟六腑相聯(lián)絡，獲得精微物質，保證各項功能。而不孕患者常情緒焦慮，肝氣不疏，氣滯血瘀，胞宮、胞脈瘀阻，兩精相搏受阻以至于不孕［9］。尤昭玲認為手術操作器械直接損傷胞宮，宮腔手術創(chuàng)面發(fā)生粘連，或因妊娠物殘留，瘀血阻滯胞宮，沖任不通，阻隔血海，經水不得以下，而致經水過少、閉經，甚至不孕［10］。

1.2腎臟虧虛

有學者認為宮腔粘連多為腎虛所致。《傅青主女科》中有“經本于腎”以及“經水出諸腎”等理論，表明月經變化與腎臟關系密切。腎為先天之本，元氣之根，腎藏精，腎氣虧虛，精血不足，可致月經失常。尤昭玲認為除瘀血阻滯外，宮腔粘連的病機臨床亦多見腎虛。宮腔操作導致胞宮受損，致精血腎氣、沖任虛損，精虧血少，血海不盈，源流不充，無血可下，而為經水過少、閉經等癥［11］。王冬梅認為月經過少的病機以腎虛為主［12］。楊鑒冰等［13］認為月經過少患者多見腎氣虛。因腎氣可調節(jié)月經來潮以及月經周期，腎氣盛，方可使天癸充足，沖任充盈，月經規(guī)律。因此，腎氣虧虛，則月經過少，甚至閉經。

1.3肝腎不足

部分學者則認為腎藏精，肝藏血，精血相互生化，以致精血同源，肝腎相互影響為病。盛立珍［14］發(fā)現(xiàn)臨床上若患者有多次人流史，極易導致肝腎受損，精虧血少，沖任失養(yǎng)，出現(xiàn)月經過少、閉經。王雨蕊等［15］也認為人流后月經量少的基本病機為肝腎受損。人工流產術擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸，沖任、胞宮受損，胞脈瘀阻，腎的元氣精血損耗，致腎精虧虛。而肝腎同源，人工流產后肝腎之精受損，血海不充，腎虛則水不涵木，肝失疏泄，以致月經不調，甚至閉經。

1.4脾胃虛損

內經云“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……七情內傷……飲食失節(jié)，起居失宜，脾胃虛損，則月經不調矣。”脾為后天之本，氣血生化之源，胃主受納水谷，游溢精氣，若脾胃受損，則氣血生化失司，氣血匱乏。吳心芳等［16］認為飲食勞倦損傷脾胃，導致氣血津液化源不足，血海虧虛，經行過少。女子以肝為先天，肝氣拂郁，肝氣乘脾，損傷脾胃，無力化源，氣血生化不足，血海不充，亦致月經過少。

1.5腎虛血瘀

目前較多的學者傾向于腎虛血瘀，認為腎藏精，精血同源，腎與血關系密切，宮腔手術導致的血瘀與腎虛常相合為病，出現(xiàn)月經過少、閉經、痛經以及不孕等。陳霞認為宮腔粘連大多因人工流產所致，該操作損傷胞宮沖任，擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸，造成氣血胞脈受損；胞脈系于腎，腎氣亦損；腎藏精，精不化血，進而導致沖任血海空虛，因此月經量少甚至閉經。腎為元陰、元陽之根，腎氣虛，血運受阻則停而為瘀；腎陰虛，精血不生，脈道不暢亦致瘀。而血行受阻，瘀血停留，血不生精，精不化氣，又加重腎氣、腎陰匱乏［17-18］。錢廷婷等認為人工流產損傷沖任、胞脈以及腎之元氣精血，導致腎虛；同時清宮操作直接損傷沖任、胞宮和絡脈，清宮后離經之血留于胞宮化為瘀血，精血不足加之瘀血阻滯，導致月經量少以及閉經等癥［19-20］。葉青等［21］則認為宮腔粘連為本虛標實之證，腎虛為本，血瘀為標。反復刮宮，產后余血殘留，加之外邪內侵，沖任胞宮受損，瘀血內停；或墮胎傷腎，精血不化，胞脈沖任血海虧虛，進而導致月經過少、閉經、不孕等癥。

1.6沖任失調

祖國醫(yī)學認為沖為血海，任主胞胎，月經主要通過腎-天癸-沖任-胞宮軸來調節(jié)，若沖任失調，則引發(fā)月經類疾病，同時影響胞宮，以致不孕。吳心芳等［16］認為月經類疾病與督、任、沖、帶脈相關，沖任不調是重要病機。患者或先天腎氣虧虛，或房勞過度，使沖任損傷，沖任失調，精血不充，血海不盈，因此月經過少甚至閉經。張華［22］認為人流術后沖任失調是導致閉經的主要病機。沖任失調包括氣血虧虛、腎藏虧虛。沖任二脈功在生成月經，維持人體生理功能正常，因此沖任不調，則影響月經生成，導致閉經等癥。

1.7邪瘀互結

宮腔粘連大多為宮腔操作所致，宮腔操作后胞宮、胞脈虛損，易招致外邪入侵，尤其是風寒濕三邪，極易致病。王雪敏等［23］認為濕濁之邪導致的痰瘀互結或風寒引發(fā)的寒凝血瘀為宮腔粘連的主要病機。人流術中消毒失當，或術后起居不當，濕濁之邪易乘虛而入，濕蘊化熱，煉津成痰，痰熱互結；又因術后瘀血內停，痰瘀互結，損傷沖任胞宮氣機；或因術后沖任虧虛，易外感寒邪，風寒內侵或飲食不節(jié)，內傷生冷，寒性凝滯，血循受阻，內停為瘀，阻礙氣機。丁吉麗［8］認為宮腔粘連實證居多，胞宮虛損，邪熱內生，與瘀互結。宮腔操作導致胞宮、胞脈受損，引發(fā)感染，致使邪熱蘊結于內，郁阻氣機，氣不行血，生成瘀血，瘀熱互結，致血瘀氣滯，引發(fā)月經疾病以及不孕等癥。

2治則與方藥

目前宮腔粘連診斷與治療的“金標準”仍為宮腔鏡，但內膜粘連無法徹底治愈，僅能改善。臨床主要西醫(yī)治療手段為宮腔鏡術式配合激素人工周期治療以及放置IUD。因激素停藥后可導致排卵異常，月經紊亂，對于有生殖需求的育齡女性，限制其廣泛使用，中醫(yī)治療對存在生育要求的女性是宮腔鏡術意外的另一種選擇［11］。現(xiàn)代中醫(yī)依據上述病因病機認識，對本病主要有如下治則。

2.1活血化瘀

臨床上多采用桃紅四物湯加減，如桃紅四物湯聯(lián)合四逆散加減［7］，桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯［8］，桃紅四物湯加桂枝、牛膝、香附等［12］，生化湯合失笑散［13］；王成榮使用經驗方白蓮散結湯活血化瘀、軟堅散結治療該病［9］。

2.2調補肝腎

經驗方有尤氏助卵湯，功在滋補肝腎［10］；毓宮合劑，由當歸、熟地、菟絲子、紫河車等組成，補益腎氣、養(yǎng)血益精［13］；加減滋水清肝飲，滋腎養(yǎng)肝、調理氣血［15］；鄧黎［24］治療人工流產后宮腔粘連導致的月經過少患者，按照經期、經前期以及經后期三期分別運用行經方加減逍遙散、自擬補腎益血方以及自擬益腎健脾方治療，側重于補腎調肝，治療組總有效率達到95.4%。

2.3治肝調脾

吳心芳等［16］運用逍遙丸合六味地黃丸補腎填精、調和肝脾治療月經過少；朱秋玲［25］使用八珍湯健脾益氣、養(yǎng)血調經，運用黑逍遙散加味疏肝解郁、健脾養(yǎng)血治療人流術后閉經。

2.4補腎活血

盛磊磊等運用補腎化瘀方補腎益氣、活血散結［17-18］。喻姿容［26］運用補腎活血方聯(lián)合宮腔鏡治療宮腔粘連閉經患者40例總有效率達到87.5%。居真靜等［27］對宮腔粘連的41例患者運用補腎化瘀方配合宮腔鏡治療，總有效率達到87.8%，且單獨中藥組有效率達70.37%，與單獨西藥人工周期有效率72.22%相當。

2.5調補沖任

沖任失調包括氣血虧虛、腎藏虧虛，故治療上以益氣養(yǎng)血、補腎填精為要。張華［22］運用復宮靈1號通過補氣血、補腎以及調和營衛(wèi)來調補沖任，14例人流后閉經患者治愈率達到92.8%。吳心芳等［16］運用逍遙丸合六味地黃丸滋陰補腎、調補沖任，治療月經過少有效率達到95.8%。

2.6化瘀祛邪

哈孝賢［28］運用蒼附導痰湯合桃紅四物豁痰除濕、活血祛瘀以及溫經湯合桃紅四物湯溫經散寒、祛瘀通經治療宮腔粘連。丁吉麗［8］運用桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯活血化瘀、清熱解毒治療30例因宮腔粘連導致的月經過少、閉經的患者（為邪瘀互結型），治愈率達到86.7%。近年來，中醫(yī)在宮腔粘連方面逐漸形成其特有的理論體系，將整體觀以及辨證論治發(fā)揮得恰到好處。本文總結了宮腔粘連臨床常見的病因病機以及相應治則方藥，望提供更多臨床辨證思路以便于運用于臨床。

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作者：杜杉珊 趙宏利 單位：浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興中醫(yī)院