醫保支付對醫院管理能力的研究

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摘要：在衛生體制改革不斷深入的背景下，我國初步建立了全民醫保網絡。其中，國家加強醫保體制改革的主要目的便是為社會保障體系的良好運行提供保障，有效控制醫療費用的增長，從根本上解決看病貴、看病難的問題。而通過加大醫保支付方式的改革力度，積極采取按病種付費、按服務項目付費以及按預算總額付費等多元化的支付方式，可充分促進醫院管理能力的提升，使其朝著更加理性化、規范化的方向發展。基于此，本文首先介紹了我國醫保支付方式的常見類別和醫保支付方式對醫院管理方式的影響，在此基礎上重點探討了通過醫保支付方式提高醫院管理能力的有效措施。

關鍵詞：醫保；支付方式；醫院管理能力

1醫保支付方式的常見類別

目前，醫保支付方式的類別主要包括按病種付費、按服務項目付費、按人頭付費以及按預算總額付費等多種方式[1]。其中，各醫保支付方式的服務內涵及優缺點情況。具體分析，隨著醫保支付方式的不同，相應管理政策的要求也有所不同，通過采取復合型醫保支付模式，可將上述多種方式的優點集合起來，政府起到的效應也隨著醫保類別的不同而不同，例如，在單病種的臨床路徑管理中，可采取按病種付費的支付方式；在門診慢性病的管理中，則可采取按人頭付費的支付方式[2]。由此可見，通過根據實際情況采取相適應的醫保支付方式，可對醫療提供方的行為進行調控，在對醫療費用不合理增長進行有效控制的基礎上，充分促進醫療衛生服務質量及效率的提升。

2醫院管理工作受到醫保支付方式的影響

2.1醫院質量管理工作受到的影響

醫院在診斷及治療時，需要考慮到患者的實際病情、并發癥情況、治療的方法及效果等眾多因素。隨著醫保患者的逐年增多以及各種醫保支付方式的應用，醫院不但需要對自身醫療質量及治療效果予以重視，而且還應關注醫保病員住院費用的控制及個人自付比例，是否存在檢查、用藥不合理，以及違規收治醫保病員等問題。因此，醫院應當在績效考核中納入醫保考核的內容，以確保醫生能夠規范收治醫保病員，并向其提供優質的醫療服務。此外，醫院應當對醫保結算方式進行分類管理，例如對于按病種付費的項目，醫院應當對患者是否夸大自身病情、有無診斷升級等情況予以關注。

2.2醫務人員自身醫療行為受到的影響

臨床醫務人員應熟練掌握類別不同的醫保政策，能夠引導患者規范就診，確保按照服務項目標準付費的患者無需重復接受治療，從病情需要出發來制訂相應的手術治療方案；對于按照單病種結算的患者，則需確保是以臨床管理路徑要求為依據，對其就診流程進行合理設置，并規范化使用各種治療材料及藥品[3]。但是，一些醫院將醫保超支的費用與各個科室的績效考核成績掛鉤，這就給醫務人員的工作積極性造成了不利影響，導致因醫保超支而拒收醫保病員及互相推諉的現象頻繁出現，帶來了負面的社會影響。

2.3醫院運營效率受到的影響

隨著患者的增多，醫院的床位也愈發緊張，再加上醫保項目價格的調整等因素，使得頻繁出現醫保費用超支的情況。而根據相關協議合同可知，醫保費用超支主要是由醫院承擔的，這樣一來，就會將醫院的經營結余及效率大大降低，對其發展積累產生不利影響。

3通過醫保支付方式提高醫院管理能力的有效措施

3.1加大醫院管理中醫保支付方式的執行力度

嚴格執行相關政策為醫院醫保管理工作的重點所在。具體來說，醫院應當從醫保支付方式的分類管理要求出發，加大對政策宣傳及引導的重視力度，積極控制醫保費用。同時，還應將患者分級診療體制落實到位，對醫保基金進行規范、合理使用，號召群眾小病可進社區，大病進醫院，并將醫療數據及時、準確上報給醫療管理機構，借助醫保網絡平臺來對醫院各項醫療行為進行規范。另外，醫院還應將各醫務人員的熱情充分激發出來，引導他們提高醫療技術水平及服務能力，從而有效提高醫院的整體服務內涵，并通過完善績效考核體制，對材料比及藥占比進行科學控制，從而避免大檢查及大處方現象的發生。同時，醫院還應積極完善按照病種來核算成本的方法，對按病種付費的檢查項目、用藥及住院時間進行規范，以實現醫療費用的合理控制。

3.2醫院需積極做好醫保管理工作，充分促進資金管理效率的提升

醫保基金在公立醫院的發展中發揮出了重要作用。因此，醫院應加大對醫保基金的管理力度，建立其相應的管理輔助賬簿，在績效考核中納入參保病員的就診率、藥品使用率及均次費用等，針對各項醫療服務價格，實行公開查詢制度，以促進收費管理透明度的提高。同時，醫院還應積極做好醫保運營資金的管理工作，加大對病員及醫保欠費的管理力度，對醫保業務的預算管理予以高度重視，對自身發展所需的資金來源做出合理測算，并按照預算管理相關要求來嚴格審核預算外的資金[4]。

3.3對醫保費用進行合理預算，加大對醫保風險的管控力度

醫院應從醫保管理機構制訂的相關支付政策出發，嚴格遵循定額結算、總量控制以及超支分擔的原則，制訂出科學的醫保預算管理措施，積極做好醫保預算的評價及控制工作，加大對醫保沉淀及長期未回款項目資金的回籠力度，嚴格避免違規治療及收費情況的出現，在充分促進自身醫保費用超支風險管理能力提高的基礎上，是吸納醫保費用超支的有效控制。

4結論

綜上所述，隨著醫保支付方式的不斷改革及轉變，醫院也受到一定影響，其運營及管理模式也發生了非常大的轉變，從以往的注重收入朝著內部成本控制的方向發生變化，在充分促進自身財務管理水平的基礎上，為今后的健康長遠發展打下扎實的基礎。

參考文獻

[1]鮑向慧，唐淼龍.醫保支付方式對提升醫院管理能力的研究[J].中國社會醫學雜志，2017，34（2）：117-119.

[2]劉力.醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的作用機制探討[J].現代經濟信息，2017（15）：62-63.

[3]張翔.醫療保險付費方式與公立醫院管理體制改革[J].醫療裝備，2017，30（7）：86-87.

[4]劉敬，曹杰，蕭倩筠.不同醫保支付方式對醫院績效指標的影響[J].現代醫院，2017，17（5）：664-665.

作者:林秀云 單位：南開大學附屬醫院（天津市第四醫院）醫保科