典案例下基礎醫學實驗課程設計探究

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【摘要】實驗教學改革是高等醫學教育改革的重要方面，如何在醫學教育改革現階段，配合整體改革趨勢，逐步調整現有基礎醫學實驗教學體系與模式，順應理論教學改革步伐，是當前實驗教學改革的課題之一。在病原生物學實驗教學中，我們積極探索基于案例的臨床思維及實驗技術培養體系。依據臨床典型案例為引導，引入實驗課程基本內容；同時依據臨床診療及相關科研進展，拓展課程學習要求。落實“早臨床、多臨床、反復臨床”的醫學教育構想，打造整合基礎醫學知識、融入思政內涵的醫學實驗課程“金課”，提高課程高階性、創新性及挑戰度，促進學生職業素質及創新能力的全面提升。

【關鍵詞】高等醫學教育；實驗教學；教學改革；案例引導；臨床思維

實驗課程作為臨床醫學教育的重要組成，在激發同學學習興趣，提高學生動手實踐能力等方面有著得天獨厚的優勢；同時，對醫學生職業素質的養成和后續的專業學習，有著很大影響。在當前醫教協同，完善中國特色規范化醫學培養模式，全面提升醫學人才培養質量的改革需求推動下，傳統以學科為中心，實驗教學為理論教學輔助的模式正在發生改變，實驗教學正在由輔助地位逐步蛻變為可以極大提升醫學生實踐能力的系統化課程體系[1]。但由于所涉及學科眾多，建立穩定的跨學科綜合性實驗課程體系現階段在大多數醫學院校尚不能完全實現。因此在改革現階段，基于不同學科具體內容，開發基于臨床思維及實踐能力培養的綜合性實驗項目是試水當前實驗教學改革的試驗田，可為后續建立穩定的綜合性實驗課程體系打下基石。

1基于案例的基礎醫學實驗課程優勢

病原生物學是聯系基礎醫學與臨床醫學的重要橋梁學科，也是培養同學基本實驗技能的訓練場[2]。它既為學生后續學習傳染性疾病等提供理論基礎，也為同學直觀了解相關病原體形態、致病性等提供機會。雖然傳統病原生物學實驗涉及相關病原體的形態學觀察、培養及相關特性檢驗，但其實際操作項目往往較為分散，以單獨細小的驗證性實驗為單位，缺乏貫徹不同實驗項目的線性邏輯。同學往往只能理解單獨實驗項目的原理目的，無法全面了解其在臨床實際中的應用。一方由于低估了實驗項目的臨床應用價值，另一方面也由于實驗項目安排的不連貫性及結果的可預見性，導致同學缺乏動手操作的積極性，造成實驗課程達不到預期的培養目標[3]。因此，在逐步由基礎課程向臨床課程過渡的學習階段，開展基于臨床案例的基礎醫學實驗項目具有重要的意義[4-5]。以臨床案例吸引同學關注，重塑同學對病原相關實驗內容的認識，讓同學體會基礎性實驗在不同疾病中的應用價值，有利于提高同學的實驗參與熱情。同時以案例為線索，串聯不同基礎性醫學實驗，可以彌補傳統基礎醫學實驗教學的不連貫性，有利于培養學生的臨床思維能力及職業認同感。

2實驗思路設計（以血吸蟲感染和傷寒沙門菌食物中毒兩個案例為例）

實驗總課時為12學時，分3天進行，每天課時數分別為6、4、2學時。

2.1案例發放將以下案例提前一周發放給同學，告知后續實驗課程將結合該病例，希望思索該案例臨床表現，思考檢查方向及可能的診斷。兩個案例共同的基本情況：發熱38℃左右、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。案例一：以上癥狀持續約1個月，患者呈貧血貌；全身淺表淋巴結無腫大；腹部明顯膨隆、柔軟、無明顯壓痛，右肋下可觸及肝臟且有輕壓痛；案例二：午后4h出現以上體征，無其他特殊表現，糞便呈黃綠色水樣便。

2.2第一次實驗

2.2.1引導同學分析以上病例應該采集的常規檢查標本。血液及糞便。討論過后告知血液檢查結果。案例一中白細胞總數及嗜酸性粒細胞數量明顯上升。案例二，血常規結果無異常。2.2.2引導學生思考常規糞便檢測項目。直接涂片鏡檢、分離培養、細菌學染色鏡檢等。針對案例一：糞便標本直接涂片鏡檢（老師示教后同學自行操作查找），可見血吸蟲特征性蟲卵。結合其他檢查結果及臨床表現，梳理總結案例情況一。2.2.3拓展實驗。解剖血吸蟲感染小鼠，觀察感染期小鼠肝臟、脾臟、腸系膜等組織，引導學生對比感染鼠與正常小鼠的區別。2.2.4拓展思考。1）以上感染小鼠與正常小鼠大體標本上的區別提示：在人類，糞便蟲卵陰性，但仍高度懷疑血吸蟲感染，患者還可以做哪些檢查以進一步明確病因？2）糞便直接涂片鏡檢蟲卵是寄生蟲感染常用的檢查手段之一，那臨床上還有哪些形態學檢查方法可以用于寄生蟲感染檢查？3）查閱相關資料，了解解放初期，我國血吸蟲病的流行情況；以及建國后，為消滅這一流行病，國家采取了哪些積極有效的措施。閱讀以上問題下一次課予以討論及分組匯報。2.2.5針對案例二。老師給出糞便標本直接涂片鏡檢結果：未見明顯異常。提示可進一步分離培養。提供SS平板進行劃線分離（老師示教后同學操作）。以上為第一次實驗內容，共計6學時。

2.3第二次實驗1）

用1學時考察同學對寄生蟲血吸蟲章節的知識掌握情況，并且根據所查找資料按小組形式匯報討論血吸蟲感染的檢查項目及診斷依據。提供不同寄生蟲蟲卵及糞便中可觀察到的蟲體標本，觀察學習。2）取出上次課分離培養的SS平板，同學挑取可疑菌落進行革蘭染色及觀察（老師示教后同學操作，同時提供標準革蘭陽性及陰性菌株作為操作參考）。對可疑菌落進行腸道生化反應檢測（提供不同菌株腸道生化結果作為示教）。以上為第二次實驗內容，共計4學時。

2.4第三次實驗（2h）

結合臨床表現，根據革蘭染色及腸道生化結果做出初步病原診斷。凝集反應（示教及學生操作）予以驗證。梳理總結案例情況二并當堂完成實驗報告。

3實驗考核

當前隨著醫學教育改革的不斷深化，實驗教學考核方式也亟待調整[6-7]。當前病原生物學實驗考核受課程形式限制，一般僅考核標本觀察識別及實驗報告撰寫[8]。而在本實驗項目中，由于納入案例分析及課堂分組討論等形式，可以開展更為符合教學規律的多樣化考核方式，促進學生形成性評價。本實驗項目考核主要綜合以下方面。

3.1嚴格考勤，強調規范操作

對反復強調的操作規范：如無菌操作，顯微鏡規范使用等項目納入平時成績記錄范圍。本項成績滿分100分，如出現遲到早退或明顯違規操作，予以扣分；如有無故缺勤，做0分處理。本項成績占本次實驗總成績20%。

3.2實驗課程中間涉及案例討論，評價同學參入程度及課后資料查閱情況。本項成績占本次實驗總成績20%。

3.3評價同學試驗課程參與情況

主要涉及動手操作是否積極、是否與同組同學分工協作等情況。本項成績占本次實驗總成績20%。

3.4改革病原學實驗報告內容

本項實驗報告內容的撰寫主要結合臨床病原學檢查程序進行分析及結果記錄，有利于同學臨床思維的培養。鼓勵將本次試驗程序用思維導圖形式予以總結。本項成績占本次實驗總成績40%。

4實驗準備

本實驗項目涉及血吸蟲及沙門菌感染性胃腸炎，因此除常規實驗用標準菌株及寄生蟲相關標本以外，需提前制備小鼠血吸蟲感染模型及含沙門菌的糞便標本。本實驗課程設計以案例為基礎，以病原生物學及免疫學基礎性實驗為手段，旨在引導同學聯系臨床癥狀及實驗室檢查結果進行思考，自主搭建醫學基礎課程與臨床實踐之間的橋梁。符合早臨床、多臨床、反復臨床的醫學教育理念。在思政教育方面，通過回顧黨領導群眾消滅血吸蟲病的歷史過程，提升學生的職業責任感。本課程有助于培養臨床醫學專業學生的崗位勝任力，同時也可為后續建立的穩定的跨學科綜合性實驗課程體系打下基石。

作者:于倩 劉曉梅 尤紅娟 劉轉轉 李小翠 付琳琳 鄭葵陽 湯仁仙 單位:徐州醫科大學基礎醫學院