居民基本醫療保險基金監管現狀

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摘要：居民基本醫療保險基金的平穩運行是醫療保障工作的重要基礎，高質量可持續的醫保基金監管則是防范醫保基金系統性風險的重要途徑。本文以居民基本醫療保險監管為研究對象，在深入剖析城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀的基礎上，提出醫保基金監管機制創新的實施路徑，為進一步完善居民基本醫療保險制度，提高醫保工作質量和工作效能提供理論參考。

關鍵詞：居民基本醫療保險；基金監管；機制創新

1城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀分析

隨著我國全民醫保制度的推進實施，醫療保險的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數明顯提升。與此同時，居民基本醫療保險基金的監管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫療保險基金系統性風險的不斷加大對醫保監管工作提出了更高的要求。具體而言，當前我國醫療保險基金監管工作中所存在的問題和風險主要包括以下幾個方面：（1）醫保基金監管的法律意識淡薄，制度保障缺位。醫保基金的監管必須以健全完善的法律法規和規章制度為依據。醫保基金監管的法律和制度是醫保基金監管過程和監管行為的準繩，也是醫保各參與主體的行為規范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫保監管單行條例，也沒有針對性的法律條文對醫保監管行為進行約束和規制，導致部分定點醫院以及執業醫師在執行醫保管理規定時法律意識淡薄，一味追求自身經濟效益的最大化，甚至存在醫院或醫師與不法分子相互勾結串通騙保的現象，直接影響了醫保基金的運行安全。（2）醫療保險基金監管的政府職能缺失，行政監督機構職能交叉。由于我國醫療保險基金監管在基金支付方式、監督管理等政策規定方面存在的缺陷，導致參保人員盲目求醫和醫療保險費用居高不下。醫療保險基金運行涉及到多個行政部門。而現實中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對稱，造成醫保基金運行中各自為政，缺乏統一的規范的程序。政府作為醫保基金監管的主體，在醫保基金監管方面的職能缺失使得醫保基金監管形同虛設。各行政監督機構的多頭管理和職能交叉使醫保基金監管難以形成合力，監管效果不理想。（3）醫保基金監管信息化建設落后，缺乏有效的監管評價與反饋機制。信息化是提高醫保系統運行效率的重要基礎，同時也是提升醫保基金監管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統一的醫保監管智能系統，各個地區往往結合自身特點自行開展醫保信息化建設，造成各統籌地區之間信息系統的平臺接口標準無法統一，醫保信息化系統的兼容性較差，信息化建設的整體水平不高。在醫保基金監管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機制，醫保基金的社會監督也無法充分發揮其效力，針對群眾投訴也缺乏有效的監管評價和反饋機制，造成醫保基金監管流于形式。

2醫保基金監管機制創新的實施路徑

（1）健全完善醫保基金監管的法律法規。健全的法律法規體系是醫保基金監管的重要保障，是解決醫保監管問題的根本。不斷健全和完善醫保基金監管的法律法規，加快醫療保險的整體法律建設進程，細化對城鄉居民基本醫療保險和醫療服務行為的規范，有助于持續推進醫療保險系統運行的法制化、規范化。作為立法部門，應在法律法規制定過程中廣泛征求醫療保險參與各方的意見和要求，充分考慮醫療衛生體制改革的發展趨勢，為不斷完善城鄉基本醫療保險制度體系，規范醫療服務行為，保障醫療保險系統運行質量提供全面、有力的法律支撐。（2）充分發揮政府職能，設立獨立的醫保基金監管機構，提升醫保基金內部監管力度為了能夠有效提高醫療保險基金監管工作的效率和質量，政府作為監管主體應充分發揮其職能，有效協調醫保參與各方的利益，并制定嚴格的行政管理制度，創新醫保基金內部監管體制，并設立專門的獨立的醫保基金監管機構，統一負責醫保基金運行的監督管理工作。一方面，負責通過信息系統對醫保基金運行過程中的全部數據進行監督和審核，對所發現的問題及時進行稽查；另一方面，對兩定機構進行日常監管，重點對醫療機構的醫療服務行為，和醫保基金的使用進行審核。（3）全面提升醫療保險基金的信息化建設水平。醫療保險基金的平穩、高效運行有賴于現代信息技術的支撐。提高城鄉居民基本醫療保險基金監管效率必須加快推進醫保系統信息化水平和智能監控系統的建設，建立精細化的監控體系，對醫保基金運行過程進行高效率、高質量的監控。一方面，必須建立持續化的評價體系，對醫保基金運行過程進行長期的監控；另一方面，建立智能化的決策支持體系，對醫保基金運行風險進行科學的分析預測，嚴格控制醫保基金動向，為醫保基金監管決策提供支持。

參考文獻

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作者：趙波 單位：唐山市醫療保險事業局