城鄉基本醫療保險一體化思考

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摘要：在新醫改重點工作中，建設基本醫療保障制度處于第一的位置，但對醫療保障覆蓋全民這一終極目標而言，建設基本醫療保障制度只是過渡性的手段，需要繼續探索，思考城鄉基本醫療保險一體化目標，并提出相應的路徑，繼續加快城鄉基本醫療保險一體化建設，盡早實現全民覆蓋。

關鍵詞：基本醫療；醫療保險；醫療保障；城鄉一體化

一、城鄉基本醫療保險一體化的目標

城鄉基本醫療保險一體化指的是建立城鄉一體的基本醫療保險體系，不分干部、職工、農民、市民和男女老少，讓全民享有基本醫療保險，滿足全民基本醫療需求，并做到人人平等。城鄉基本醫療保險是惠及全民的一項工程，其一體化建設無法一蹴而就，分階段、分步驟完成目標是必然選擇[1]。其目標主要有普惠和公平，依次遞進。先是普惠，即城鄉基本醫療保險全覆蓋，人人享有基本醫療保障，解決好看病難和看病貴的問題，盡可能惠及全民；后是公平，建立適應社會經濟發展和醫療保障水平的城鄉一體化基本醫療保險制度，保證居民、職工、農民的參保條件、保障水平、待遇標準以及繳費標準、權利義務對等都一致，進一步縮小居民、職工、農民之間的基本醫療保險待遇差異，實現真正意義上的公平。

二、城鄉基本醫療保險一體化的路徑建議

（一）調整醫療保險籌資與服務，優化管理模式

目前一些地區的基本醫療保險的經辦與管理機構已經整合，繼續優化其管理模式是加快城鄉基本醫療保險一體化建設的前提、基礎。隨著消費指數不斷增長，人們不斷釋放醫療服務需求，保障待遇水平越來越高，城鄉基本醫療保險一體化艱深晦澀需要建立對應動態籌資機制。例如在城市化建設程度相對較高的江蘇南通地區，當地在三年前就已經實現對城鎮基本醫療保險、新型農村合作醫療的整合及統一管理，但為進一步優化保險管理模式，應積極建立動態籌資調整機制，促使城鎮職工基本醫療保險和收入直接掛鉤，及時清理中央與當地政府、政府與個人的醫療保險籌資責任，提升統籌層次，建立適應當地經濟發展水平的籌資機制，維持基金平衡。當然，網絡信息時代里的城鄉基本醫療保險一體化建設與管理離不開信息系統的支撐，各地區應及時建立信息化服務平臺，把整合新型農村合作醫療、城鎮職工醫療之后的保險經辦與結算等都納入醫療保障網絡，并不斷提高城鄉基本醫療保險管理信息化水平，建立基金決策分析、預警等系統，實時管理單位及個人的繳費、醫生醫療、參保人員就醫等。例如應從基層醫療保險經辦服務平臺借力，加大一體化宣傳力度，在基層各街道、鎮、村等設立基本醫療服務網點，方便參保人員就近辦理業務；向基層有針對性地下沉業務，專門設立醫療保險經辦窗口，并配備管理人員，定期加強培訓，確保其發揮為參保群眾服務的效能；定期檢查基層醫療保險經辦業務，及時發現問題、大力整改，同時定期相應的整改報告，加大管理力度，更好地發揮基層醫療保險經辦服務功能。

（二）建立監督管理與處罰機制，加強監督管理

醫療保障部門給醫院制定定額，這意味著醫院要盈利，剩余部分只能由群眾自費，如果超定額，那么多接受一位醫療保險患者，就會多損失利潤，這對患者就醫極為不利。這就需要管理部門和醫院都從患者的角度劃分權限，不能盲目一刀切，保證患者享受優質醫療服務，有效解決看病貴的問題[2]。尤其是要加強對醫院的監管，促進城鄉基本醫療保險的公平性，加快一體化進程。例如針對患者投訴，應發現一起就嚴厲查處一起，并落實定期通報制度，公示醫院違規操作，對外向參保人員公布，對內向上級主管部門通報，決定是否把對應醫院納入誠信定點醫療保險機構；從醫院利益出發，合理制定定額處罰方案，堅決對違規操作行為給予扣除定額的處罰；加強對醫療保險經辦機構的監督和管理，雖然醫療保險經辦機構屬于監管部門，但不得監守自盜，為防止權力腐敗，應強化新聞輿論監督、群眾監督，專門設置內部控制風險機構監督醫療保險經辦機構用權者，確保其在陽光下行使權力。針對醫療保險基金也應嚴格執行監督機制，繼續加大監督管理力度。因為醫療保險基金是城鄉基本醫療保障的生命線，是構建和諧社會的穩定器、安全網，加強醫療保險基金運行的監督，保證其安全運行已迫在眉睫。從當下醫療保險基金監督情況可以看出，應及時把個人繳費和各級財政補助資金都納入城鄉社會保障基金財政專戶，嚴格實行專戶存儲與管理、收支兩條線管理，并針對醫療保險基金建立完善的信息披露制度、監督機制，定期公示使用醫療保險基金的情況，接受社會的廣泛監督。

（三）構建財政及保障政策體系，完善配套措施

二元社會保障體系導致農村經濟發展與社會保障制度建設都處于滯后狀態，拉開城鄉收入差距，對達成公平性目標不利，醫療保險籌資不同也引發待遇懸殊問題，缺失公平性。這需要國家以及社會保障部門盡最大努力公平合理地分配資源，縮小資金不平衡[3]。例如要增加財政補助，提高財政支出中醫療保障支出所占比重，特別是增加城鄉居民基本醫療保險投入，不斷縮小居民和職工的報銷差距，在保險政策方面為縮小貧富差距貢獻力量，助推城鄉一體化發展。最關鍵之處就是增加城鄉居民中無收入群體、低收入群體的醫療保險補貼比重，注入財政引導資金，調動城鄉居民參加基本醫療保險一體化的積極性，形成財政穩定長效支持的基本醫療保障制度，充分體現政府在社會保障改革過程中的責任，讓黨和政府的政策真正惠民。

三、結語

城鄉基本醫療保險一體化是一個循序漸進的過程，需要有時間跨度，這與各地區的實際經濟發展水平、醫療保險發展程度有密切聯系。各地醫療保障局應立足當地發展情況，進一步明確基本醫療保險普惠和公平的目標，想方設法優化城鄉基本醫療保險管理模式和監督管理，并完善財政配套措施，全面推動居民基本醫療保險事業實現可持續發展。

參考文獻：

[1]張雪芹.探析覆蓋全民的城鄉一體化基本醫療保險制度[J].現代營銷(下旬刊)，2017，(9)：176.

[2]張強.我國城鄉基本醫療保險一體化發展模式選擇與制度設計[J].科技經濟導刊，2018，(10)：186.

[3]潘蘇陽.城鄉基本醫療保險一體化發展現狀分析及存在的問題[J].財經界：學術版，2018，(21)：135.

作者：陶菁菁 單位：如東縣醫療保障局