部分精神醫院醫療保險支付方式現狀

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了部分精神醫院醫療保險支付方式現狀范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

【摘要】目的了解江蘇省精神專科醫院的門診和住院的醫療保險支付方式現狀，為制定更合理的醫療保險支付方式提供合理化建議。方法通過典型抽樣方式分別對江蘇省6家精神專科醫院進行調研，收集各家醫院關于醫療保險的支付方式數據，并對醫院相關的管理人員進行訪談，了解精神專科醫院目前在醫療保險支付方式上留存的問題。結果本次調研的6家精神專科醫院的醫療保險支付方式主要有按均次費用支付、按床日費支付等，不同的醫療保險支付方式各有利弊。結論醫療保險支付方式應該根據各地情況實現多元化，針對精神專科醫院的特點，因地制宜地制定科學的醫療保險支付方式。

【關鍵詞】精神專科醫院;醫療保險;支付方式

醫療保險支付方式是指各地的醫療保險機構支付醫療服務機構費用時采用的一種支付途徑和方式［1］。醫療保險支付方式一直是我國醫改的重點工作，國務院辦公廳在2017年6月底引發的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，提出要推行以按病種付費為主的復合醫療保險支付方式［2］。精神類疾病屬于慢性非傳染性疾病，存在易反復發作、治療病程長、需要長期治療等特點［3］，并不適合按病種付費的支付方式，故本文通過實地調研，對江蘇省的部分精神專科醫院的醫療保險支付方式現狀進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料

本次調查對象是江蘇省南京市、蘇州市、南通市、常州市和徐州市5個市共6家精神專科醫院，以及各家醫院的管理人員。

1.2調查方法

采用典型抽樣的方式，在2017年10至12月期間進行對各家醫院進行實地調研并對每家醫院的相關管理人員進行深入訪談，內容主要包括各家醫院目前的住院醫療保險支付方式、住院均次費用、平均住院天數、收治病人的特點以及精神病門診特殊病種涵蓋范圍及采取的相應的醫療保險支付方式等。

2結果

2.1長期住院病人的醫療保險支付方式

在本次調研的精神專科醫院中，主要了解到城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱普保)和城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居保)兩種醫療保險的長期住院病人的醫療保險支付方式，主要包括按均次費用支付方式和按床日費支付方式兩種。2.1.1按均次費用支付方式按均次費用支付方式是指當地的醫療保險機構按照年初下達給各家醫療服務機構的均次費用標準，根據醫療服務機構服務對象的人數和均次費用標準向醫療服務機構費用的支付方式。在本次調研的南京、蘇州和南通精神專科醫院都是按照均次費用支付方式，各家醫療機構的住院均次費用標準在18000～25000元間，平均住院天數為27～85d。通過和管理人員的訪談中了解到，各家醫院均存在部分重性精神病人，需要長期住院治療，按照現有的均次費用標準的結算方式，收治長期住院病人會導致醫院的虧損，為了減少損失，醫院不得不縮短病人的住院周期，需要家屬定期來辦理病人的出入院手續，而精神病人的家屬很多不能及時或不愿意來辦理手續，此外由于分解住院政策的限制，導致醫院在這種醫療保險支付方式下很難運行，因此導致各家醫療機構出現相應規避分解住院政策的手段(這三個市的醫保政策有相匹配的適合長期住院病人的結算，南京是4倍以上大額、南通是90d算一次起始費，蘇州市需要留察了解后反復辦理出入院)。2.1.2按床日費支付方式按床日費支付方式是指按照疾病種類和住院總天數來確定支付標準，從而控制費用的一種支付方式。有研究表明合理的床日費支付標準既不會因為支付標準高造成醫療費用的上漲，也不會因為標準低造成醫療服務效率的降低從而影響醫療服務質量［4］。在本次調研的常州市精神專科醫院和南京市民政精神病院都是按照床日費支付方式進行結算，床日費標準為150元/日，平均住院周期為30d至50d。徐州市精神專科醫院也是即將實行按床日費支付方式，按照260元/日的標準進行結算。通過和管理人員的訪談中了解到，重性精神病病人多，部分需要長期住院，后期主要靠藥物維持治療，床日費支付標準過低，但對住院精神病人均按照床日費付費的支付方式比較認可。

2.2門診病人醫療保險支付方式

經過調研，除了南京市民政精神病院，其他5家精神專科醫院針對普保和居保兩種醫療保險的參保人均可以辦理門診特殊病種(以下簡稱門特)優惠政策，門特病種范圍主要是6種重型精神病，具體是指精神分裂癥、重度抑郁癥、雙相情感障礙、伴有精神癥狀的躁狂癥、分裂情感性障礙癥和偏執性精神病，此外還包括癲癇伴發精神障礙或是長期的精神病人。辦理門特的病人門診用藥范圍均不受限制，按照每月或每年的標準限額支付，具體限額標準不一樣，每月的限額在200～320元，或每年的限額在2000～3000元/年范圍內，各市針對門特病人的社保支付比例也不一致，比例在60%～90%范圍內，也有定額支付，即用藥超過定額

3討論

3.1精神專科醫院按均次費用支付方式實施存在問題

本次調研的是具有特色的精神專科醫院的醫療保險支付方式，長期住院病人涉及的主要是按均次費用支付的方式，操作簡單，出發點是為了控制醫療機構的服務費用，降低病人的住院時間，但是在實際操作中也出現了很大的弊端，醫院不愿意接受癥狀重、需要長期住院的重性精神病人，或是通過分解住院的方式增加住院人頭數，來增加醫療機構的收入。精神疾病大部分會反復發作、病人住院時間長和住院后期主要是服藥因此費用會趨于穩定，但長期服藥會導致病人器官功能損傷等不良反應，故也需要定期監測各項生理指標，按均次費用支付方式過于單一，缺點也很明顯，并不適合精神專科醫療機構。

3.2精神專科醫院按床日費支付方式實施存在問題

在本次調研醫療機構都沒有住院天數的限制(平均住院天數是醫政考核中衡量醫療技術水平的指標，醫保中沒有限制)，只要保證最少的住院天數就能滿足醫療機構的運行，但缺乏對醫療機構的激勵機制，可能會導致病人住院天數過長，醫療費用上漲，造成醫療資源的浪費。郎婧婧等［5］的研究中提出的按照醫院實際產生的醫療費用將患者的住院時間分成不同階段，在平均住院天數后的按床日費的支付標準會降低，以此激勵醫療機構主動將住院天數控制在平均住院天數內，不僅能降低住院總費用，提高醫院床位周轉率，解決目前國內普遍存在的精神專科醫院床位緊張的問題，還能有效改善按床日費支付方式實行過程中可能出現的弊端。最后，按人頭費支付方式會由于結算費用固定，不能很好地保證醫療服務質量，最終可能會造成醫療服務效率低下，不能提高醫院主動開展新技術、新項目的主觀能動性，是不利于醫療事業的長久發展［6］。

3.3適合精神專科醫院的醫療支付方式比較及建議

在上述兩種支付方式中，主要的影響因素均是住院天數，縮減住院天數不僅能減少醫療費用，幫助患者減輕經濟負擔，還能提高醫療資源利用率，從長遠看能夠提高醫院的經濟效益［8］。有專家預言到2020年，精神疾病負擔將增至總疾病負擔的15.5%［7］。如果針對精神專科醫療機構缺乏有效的約束機制，會誘導醫院提供過度服務，從而造成醫療資源的浪費.此外，精神疾病患者治療的最終目的都是為了讓患者回歸社會，長期住院治療不能解決根本問題，門診治療是很重要的部分，要保證各地醫療保險機構制定合理的門診優惠政策，保證長期服藥精神病人的依從性，獲得合理的醫療資源。針對精神專科醫療機構，制定醫保政策時應該從精神疾病患者特殊性的角度出發給予照顧。可以采取在總額預付下的針對病情不同的精神疾病患者采取按床日費、按病種支付的混合支付制度，從而解決單一支付方式下出現的弊端。我們需要認真探索目前醫療保險支付方式的弊端，為合理的醫療保險支付方式提供建議，從而為患者提供高質量的醫療服務，避免醫療資源的浪費，解決我國醫改過程中長期面臨的費用增長、基金壓力等問題［9］，在醫院內部探索合適的混合醫療保險支付方式能夠控制醫療費用，提高醫院醫保管理效率［10］。

參考文獻

［1］王坤，吳華章，王書平，等.精神衛生機構醫療保險支付方式現狀分析［J］．中國社會醫學雜志，2013(1):57-59.

［2］王琬，吳晨晨.醫療保險支付方式改革的國際經驗極其啟示［J］．國醫療保險，2017(12):69-72.

［3］婁振春，吳銳源.3952例精神病患者住院費用調查分析［J］．衛生經濟研究，2009(1):48-49.

［4］朱兆芳，王祿生.新型農村合作醫療按床日付費制度付費標準的制定［J］．中國衛生經濟，2010(11):42-44.

［5］郎婧婧，周海龍，于麗華.精神疾病住院按床日付費方法研究［J］．衛生經濟研究，2017(4):43-46.

［6］鮑向慧，唐淼龍.醫保支付方式對提升醫院管理能力的研究［J］．中國社會醫學雜志，2017，34(2):117-119.

［7］紀建軍.精神病患者醫療經濟負擔分析研究［J］．中國當代醫藥，2012(22):199-200.

［8］鄭宏，陳琴，趙麗君.新醫改下精神病專科醫院醫保支付方式和費用控制探討［J］．中醫藥管理雜志，2013(11):1195-1197.

［9］耿巖.上海醫療保險供方支付方式改革及監管策略研究［J］．中國衛生資源，2015(1):51-53.

［10］潘麗，葉光明，劉其芹，等.醫療保險支付方式在醫院內部的 

作者:鄒曉君 薛美華 蔣小娟 方芳 單位:南京醫科大學附屬無錫市精神衛生中心