臨床醫學實踐教學思考

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1臨床技能教學現狀

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，臨床醫學技能培訓在醫學教育中扮演非常重要的角色，是醫學生成為一名合格臨床醫生的關鍵一步。近年來,傳統的臨床教學正面臨著越來越多的挑戰。首先，教學方面：隨著我國教學改革的不斷深化,招生規模的不斷擴大,目前教學資源的配套無法匹配，達不到使學生掌握和熟練應用臨床技能的教學目的,尤其中醫藥院校學生西醫基礎底子相對薄，練習臨床技能和操作技能時間相對較少，通常臨床技能水平較低。其次，醫患方面：隨著市場經濟制度的不斷完善,患者文化知識水平不斷提高，對自己就醫權利的保護意識逐漸增強,以及醫方對利益的追求等等諸多因素使得醫患關系日趨緊張。理想化的期待與非理想化的現實差距是客觀存在，這就要求臨床醫生在工作中必須熟練規范掌握臨床操作技能。傳統的臨床教學模式技能訓練方式，主要為醫學生在患者身上做技能訓練從而掌握相應的知識結構,原因歸根在于教學資源與醫學生的不匹配。至此，臨床工作中醫患關系也變得越來越明顯。因此，目前的趨勢是使用高仿真模擬設備作為一個教學工具,以培訓和評估醫學生的臨床技能。

2模擬教學設備在醫學教育中的應用

在我國醫學中很早就有過人體模型，如針灸銅人是我國古代針灸教學的模型，古代的醫學生們通過在銅人上面的針刺實踐，來初步掌握針灸的操作方法，發揮著重要作用。近年來，在計算機編程技術、現代制造工藝、電子技術的輔助下，在醫學領域里模型主要用于醫學模擬教育，涉及學科包括醫學診斷、醫療救治、醫療防護、標準化研究醫學工程等,模擬教學設備具有訓練真實性，訓練可調性，過程可控性，時間方便性，記錄和回放，對病人無險性等優勢特點。隨著醫學倫理學的發展、法律知識的普及,從事臨床教學的老師都有切身的感受，由于患者維權意識逐漸增強，對臨床教學的抵觸情緒日增，傳統的臨床實踐教學模式逐漸受到限制。為了解決這一難題，各醫學院校開始關注醫學模擬教學，紛紛加大臨床技能實踐教學模擬硬件與軟件的建設投入，一些醫學院校也逐漸使用標準化病人讓醫學生進行問診和體格檢查的實踐教學。20世紀，歐美國家已利用標準化病人進行臨床醫學教學和評估；在美國，有77%的本科教育使用了模擬器，有85％的研究生教育使用了模擬器。本科生的生理學和藥理學教育普遍使用模擬教育，而研究生教育則是更廣泛的使用了多種模擬技術[1]。

3高仿真模擬設備在醫學教學中的優勢

3.1調動學習熱情，促進學生理解臨床基礎知識

中醫藥學博大精深,中醫理論艱澀難釋。教學中,教師面對新時代的醫學生,如何將博大精深而又艱澀難釋的中醫藥理論傳授給學生,是擺在廣大教師面前的永恒課題。運用高仿真模擬設備教學，克服教師在傳統診斷學實習教學中單調、呆板和過于抽象的缺點，能有效促進學生理解和領悟中醫學的真諦。如功能訓練模型，如中醫脈象模型，仿生手臂按照原比例制作，外觀上無論是膚色還是皮膚質感、彈性、軟硬程度都和正常人體上臂肌膚接近，在仿生手的撓動脈處模擬出十多種人體常見典型的脈搏特征。這些脈象是中醫八綱脈的典型，是臨床辨證的基礎。熟悉這些基本脈象可以在實踐中舉一反三，逐步掌握診脈方法，給學生創造良好的反復訓練的實踐機會，也調動學習熱情，使學習者在短時間內就能強化“脈診”指感的訓練，很快掌握中醫常見典型脈的診脈技術。

3.2強化學生基本臨床技能，為進入臨床打下牢固基礎

傳統在實踐操作的學習過程中，一般在帶教教師的指導下，學生通過病員來進行操作練習的。由于學生對有關體征的主要特點的理解與掌握有限，病員典型病例不足、陽性體征、病人配合困難的問題，無法讓學生反復體會異常體征的特點，操作過程中一旦出錯，會給病員帶來極大的危害，也給醫學生帶來很大的心理壓力。采用基于“高仿真模擬設備”新教學模式方式，學生可以在技能實驗室模擬人身上反復操作，在實踐練習過程中醫學生可以不怕出錯，不會因為操作不當而造成不良后果，當出現錯誤時會被帶教教師及時糾正，有利于增強記憶。大大增強了醫學生操作信心和熟練掌握基本技能要點，使學生真正掌握的理論知識和基本臨床技能，為進入臨床實習打下牢固基礎。2014年，廣西中醫藥大學建成醫學教育實訓中心，引進了高仿真設備模型，按照醫學教育的規律和臨床醫學學科特點，將臨床各項技能操作區分為基本臨床技能項目、綜合臨床技能項目和專科臨床技能項目，利用高仿真設備模型等教學資源具有可重復性的特點進行反復訓練，使學生在模擬訓練和臨床實踐過程中能夠由淺入深、由低級到高級地學習各種臨床實踐技能和醫學人文技能。在學生心肺復蘇教學中，引入高仿真綜合模擬人進行技能培訓并考核，課程結束后采用問卷調查方式收集學生對這種新教學方式的評價。結果：經過高仿真綜合模擬人培訓后，心肺復蘇單項技能考核通過率為94.6%，而對照組常規培訓合格率為90.23%，經統計學檢驗具有明顯差異，顯著提高了臨床操作技能，還可強化團隊合作精神。2014年充分發揮學校醫學教育實訓中心優勢，在實訓中心對“天堰杯第二屆泛珠三角區域（9+2）中醫大學生臨床能力競賽”選手進行臨床技能培訓，結果學校在比賽中取得團體總分第二名、5個單項第一名的優異成績。

3.3增加臨床技能考核標準的客觀性

臨床技能考核中，需要相當規范和客觀的標準體系才能體現公平和公正。過去，各校的技能考核雖然有較規范和客觀的考核標準，但由于考核教師分組到各醫院進行考核，在把握考核標準(如時間和難易度)以及考生的周圍環境、病人模特的人選等方面存在一定的差別。采用高仿真模擬設備進行考核，例如心肺復蘇術模擬人設備，其采用美國心臟學會2010國際心肺復蘇＆心血管急救指南標準,該設備大屏幕液晶可客觀顯示：人工呼吸與胸外按壓、模擬心臟搏動、模擬心電圖波形、鉅形圖表數據統計等，使考核能在一定程度上縮小上述的差別，增加技能考核標準的客觀性。

4高仿真模擬設備在醫學教學的不足

4.1模擬臨床癥狀、體征單一性，具有不完整性

購置的高仿真模擬設備所包含的體征多是單一的，尚不能較完整模擬出整體癥狀體征，如學校心肺聽診多媒體模擬設備，肺臟聽診部分的胸膜摩擦音教學，只模擬出了聽診部分內容，未考慮在模擬人身上同時加上胸膜摩擦音觸診震顫感，設計廠家應以臨床診斷思維，盡可能將模擬病人的一些視、觸、扣、聽的體征模擬表現出來，這樣有利于培養醫學生整體的臨床思維。

4.2與臨床情景間存在差距

高仿真模擬人雖然能高度模擬病人的主要體征表現，但它與真實的患者相比仍然存在差距：如模擬人無法將其所有的感受告知學生，這不利于培養醫學生與患者的溝通能力，并且真實臨床環境要比實訓中心復雜，各種因素均可影響醫學生臨床就診能力的發揮。因此，高仿真教學只能作為臨床實習的輔助教學手段，而不能完全取代臨床實習。

4.3引進高仿真模擬設備投入成本高

日前，高仿真模擬病人設備已可實現逼真模擬排尿動作、模擬人皮膚可以更換、胳膊可進行靜脈注射、會哭喊還會死掉等功能，但投入成本相當高。據報道，臺灣臺中弘光科大護理系臨床技能教學中心為打造臨床模擬現場，縮短臨床距離，僅僅引進3具高仿真模擬病人，包括2成人與1嬰兒，共耗資新臺幣250萬元。目前，國內部分高校投入購買新型高仿真模擬人設備資金不足，還未能引進高新科技高仿真人模擬設備，因此，在臨床教學過程中，投入成本與需求的存在諸多矛盾。

5發展趨勢和前景

高仿真模擬設備已經作為一種新穎的教學方式應用于現代醫學人才的培養，并且發揮越來越重要的作用。但目前仍有許多問題亟待解決：如何統一規范符合臨床教學特色的典型病例，如何客觀評價利用高仿真模擬設備學習得的知識最終是否能夠轉化為真正的臨床行為，如何合理資源配置引進能夠滿足教學需求的高仿真模擬設備等，這些問題都需要教育者們繼續探索、研究。盡管如此，高仿真教學能夠協助醫學生臨床實習共同構建由課堂到實踐的橋梁，促進臨床實踐能力的全面提高，相信其在不久的將來一定會蓬勃發展，成為我國醫療事業教育的新趨勢。

作者：王偉 唐莉 趙曉芳 黃劍聲 單位：廣西中醫藥大學第一附屬醫院 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 廣西中醫藥大學