犬跟腱縫合中動物外科教學改革的應(yīng)用
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摘要：動物外科是引導醫(yī)學生由醫(yī)學基礎(chǔ)課跨入臨床外科學大門的重要橋梁課程，傳統(tǒng)課程設(shè)置重視對腹部外科操作能力的培養(yǎng)，涉及創(chuàng)傷急救處理內(nèi)容較少，無法滿足當前醫(yī)學發(fā)展的需求。本文在分析動物外科課程設(shè)置的基礎(chǔ)上，探討犬跟腱縫合在動物外科教學中的可行性，以期構(gòu)建學生創(chuàng)傷外科知識體系，提高動物外科教學質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：動物外科；跟腱縫合；教學改革
動物外科是醫(yī)學生從基礎(chǔ)課向臨床課過渡、從理論學習進入實踐操作的橋梁，對醫(yī)學生打下良好的外科操作基礎(chǔ)，激發(fā)外科學學習興趣，樹立學習信心具有重要意義[1]。近年來，臨床醫(yī)學發(fā)展迅速，學科門類日趨細化，而動物外科課程內(nèi)容卻一直未更新，課程設(shè)置存在許多問題。筆者分析我校動物外科課程設(shè)置，提出改革策略，以期在培養(yǎng)醫(yī)學生基本外科技能的同時，使課程設(shè)置更加完善，更加適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展需要。
1動物外科課程設(shè)置存在的問題
動物外科是我校本科生的必修課，其課程內(nèi)容包括打結(jié)縫合術(shù)、無菌術(shù)、術(shù)前準備、靜脈切開術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、腹壁切開術(shù)、盲腸切除術(shù)和小腸部分切除吻合術(shù)。因授課對象為臨床經(jīng)驗不足的本科三年級學生，在課程內(nèi)容方面，盡量選取臨床常見且簡單易行的操作。腹壁切開術(shù)、盲腸切除術(shù)和小腸部分切除吻合術(shù)為普外科基本操作技術(shù)，操作簡單，被列為必修內(nèi)容。清創(chuàng)術(shù)是外科最基本、最常用的手術(shù)。我校動物外科課程的清創(chuàng)術(shù)內(nèi)容以犬肩、臀部皮膚模擬制創(chuàng)，傷口深度一般至肌層，在表面涂撒煤渣灰。由于不存在深部組織處理（如肌腱、神經(jīng)、骨組織處理），因此，課程重點為清創(chuàng)術(shù)的操作步驟，即沖洗、消毒、清創(chuàng)、關(guān)閉傷口。學生完成清創(chuàng)術(shù)操作后，僅對傷口處理有了淺層次的認識，而急診創(chuàng)傷病人傷情復雜，常合并肌腱韌帶損傷，為防止肌腱攣縮，往往需要在清創(chuàng)術(shù)的基礎(chǔ)上進行一期縫合。
2犬跟腱縫合應(yīng)用于動物外科教學的可行性
肌腱斷裂是外科常見傷，往往合并傷口污染。急診處理方法為首先對傷口清創(chuàng)處理，然后縫合肌腱斷端。由于肌纖維解剖結(jié)構(gòu)特殊，為防止縫合處撕裂，一般不會采取傳統(tǒng)縫合方式（間斷、連續(xù)、褥式、“8”字），而這也是學生應(yīng)掌握的基本技能。肌腱在全身分布廣泛，粗細不同，位于手指、腳趾處的肌腱細而短，分離和縫合難度較大。跟腱是身體上最粗的肌腱，由連接小腿后方肌群與跟骨的帶狀肌腱纖維組成，位置表淺容易辨認。用跟腱代替肌腱進行縫合練習，大大降低了手術(shù)難度，便于操作。跟腱斷裂縫合技術(shù)目前已趨于成熟。李雁龍[2]采用“十字花貫穿縫合法”對一例德國牧羊犬跟踺斷裂傷進行治療，達到一期愈合。王振亮等[3]報道了金毛犬跟腱斷裂的手術(shù)方法，采用改良Kessler縫合法，用2號編織線，以雙“8”字編織斷端兩側(cè)，拉緊后打結(jié)，將線結(jié)埋于腱內(nèi)，再用1號可吸收線鎖邊縫合斷端，病犬在一個月后痊愈，患肢無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常。馮守誠等[4]對10只家犬進行右跟腱切除，運用聚丙烯腈碳纖維替代，術(shù)后3周所有家犬均能負重行走，跳躍不受影響。犬跟腱縫合的部位在后肢，可在清創(chuàng)術(shù)后的一節(jié)課開展。由于該手術(shù)未破壞實驗犬腹部解剖結(jié)構(gòu)，因此，對后續(xù)腹壁切開術(shù)、盲腸切除術(shù)和小腸部分切除縫合術(shù)等內(nèi)容的學習不產(chǎn)生影響。
3犬跟腱縫合課程內(nèi)容
在完成常規(guī)教學任務(wù)的前提下，開展犬跟腱縫合練習并編寫教案。跟腱準備：學生4人一組，分別擔任主刀、一助、器械、麻醉兼巡回，實驗犬以3%戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉，取側(cè)臥位，后肢常規(guī)備皮，術(shù)區(qū)皮膚消毒，于跟腱處縱行切開皮膚及皮下組織，尋找小腿趾淺屈肌和腓腸肌腱索，暴露跟腱。3.1雙十字花縫合法在跟腱止點上方1.0～1.5cm處垂直切斷跟腱，用絲線在近端肌腱距斷面0.5～1.0cm處自淺面垂直貫穿縫合，將線越過斷面，在遠端肌腱等同距離處的側(cè)面橫位貫穿縫合，回至近端腱的側(cè)面橫穿縫合，再在遠端腱的深面垂直貫穿縫合，自淺面引出（見圖1），兩線在腱內(nèi)呈十字。逐步收緊絲線，使斷面緊密對合，結(jié)扎絲線，將線結(jié)埋入腱內(nèi)。此法操作簡單，節(jié)省時間，組織損傷輕，適合多數(shù)肌腱縫合.3.2改良Kessler法角色互換，主刀與麻醉兼巡回互換，一助與器械互換，將雙十字花縫合的縫線拆除，采用改良Kessler法再次行跟腱縫合術(shù)[6]。采用0～5號無創(chuàng)縫合線于一側(cè)近斷端5mm處進針，距另一斷端5mm處出針，橫行穿過肌腱，縱行進針從斷端穿出。以相同方法縫合對側(cè)斷端，兩斷端對合結(jié)扎縫合（見圖2）。此方法縫接處結(jié)扎線埋于腱內(nèi)，由于縫線作用力為縱向，因此抗張力較強。在肌腱縫合處間斷縫合一圈，加強縫合處抗張力，并使表面光滑、平整。完成肌腱縫合，檢查無出血點后，逐層縫合，助手清點物品，清洗手術(shù)器械并擦干歸還，兩位術(shù)者將實驗犬抬至外側(cè)走廊，課后送回犬舍。
4犬跟腱縫合對動物外科教學改革的意義
隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，學科分類逐漸細化，骨科、胸外科、泌尿外科等學科特色鮮明。筆者在動物外科帶教過程中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)動物外科雖然課程體系完整，但在急診創(chuàng)傷處理方面，僅有清創(chuàng)術(shù)一節(jié)，且操作過程簡單，未涉及肌腱、韌帶等組織。學生在學習該部分內(nèi)容后，僅對清創(chuàng)術(shù)的流程有所了解，尚無法處理急診復雜傷口。肌腱縫合無需骨科復雜的內(nèi)固定器械，也不需要神經(jīng)修復顯微器械。采用犬跟腱縫合模擬肌腱縫合，解剖結(jié)構(gòu)清晰，操作簡單，適合初學者練習。本節(jié)內(nèi)容與清創(chuàng)術(shù)相互關(guān)聯(lián)，有助于構(gòu)建完整的急診創(chuàng)傷外科課程體系，對于學生了解戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口處理具有重要的現(xiàn)實意義。
5存在的問題與展望
犬跟腱縫合作為新增章節(jié)，是對傳統(tǒng)動物外科課程內(nèi)容的完善，其可行性仍有待于在教學實踐中驗證。在后續(xù)工作中，教師還需完善教學大綱和課件，無形中會增加工作量。同時，該操作對實驗犬本身也是一種傷害，需要操作者和管理人員加強實驗犬管理。跟腱縫合技術(shù)本身并無難度，但與傳統(tǒng)縫合方法存在明顯差異，需要學生課上認真聽講，課下反復練習?？傊?，犬跟腱縫合是動物外科課程設(shè)置的一種全新嘗試，其教學目的是讓學生建立完善的創(chuàng)傷外科知識體系，進一步認識清創(chuàng)縫合的目的和意義，具有一定的應(yīng)用前景。
參考文獻：
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[2]李雁龍.德國牧羊犬跟腱斷裂傷的治療方法[J].當代畜牧，2011（4）：42-43.
[3]王振亮，孫福亮.1例金毛犬跟腱斷裂的手術(shù)治療[J].畜牧與獸醫(yī)，2013，45（9）：110-111.
[4]馮守誠，夏亞一，李蘊麟，等.聚丙烯腈碳纖維替代犬跟腱的實驗研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，1990（2）：60-62.
[5]宮緒萌，孟鑌，楊學濤，等.改良式手工手術(shù)縫合法的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學雜志，2009，18（3）：186-187.
[6]王眾，李驥，廖騰，等.改良Kessler縫合法治療Ⅱ區(qū)指屈肌腱斷裂[J].中醫(yī)正骨，2014（11）：15-16.
作者:李甲 張新 徐衛(wèi)東 劉佳 袁良喜 周維正 水锨崎 趙志青 單位:第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院