公共管理下醫院的公益性問題分析

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摘要:公立醫院的公益性問題是長久以來爭論不休的話題。本文從公共管理的角度對公立醫院的公益性進行界定，認為公立醫院的公益性是指醫療產品和服務帶來的正外部性。公立醫院公益性弱化的主要原因不是政府財政投入不足，而是對于最能體現公益性的公共醫療衛生服務領域投入不夠，而且允許公立醫院合理合法地逐利。加強公立醫院公益性首先需要政府加大對公共醫療衛生服務的投入，并加強對不合理逐利行為的監督與懲罰。

關鍵詞:公立醫院;公益性;公共管理

2009年新醫改政策出臺以來，公立醫院改革一直是社會普遍關注的焦點問題。作為新醫改的重點和難點，醫療費用不斷上漲、醫患關系緊張等問題一直困擾著公立醫院，社會要求恢復公立醫院公益性的呼聲越來越高。目前公立醫院正面臨著前所未有的挑戰，如何增強公立醫院的公益性至關重要。

1公立醫院公益性的內含

1．1學者對公立醫院公益性的認識

公立醫院的公益性如何定義，學術界存在許多爭論。①雷海潮(2012)認為，公立醫院的公益性是指一定區域內的居民，人人都有獲得公立醫院提供的醫療衛生服務的機會及其受益程度大?。?］。②李玲(2010)認為，公立醫院的公益性，是指公立醫院的行為和目標與政府意志相一致，進而與社會福利最大化的目標相一致［2］。③周金玲(2008)認為，公益性即公共利益的范圍，公立醫院的改革要確定政府與市場的分工，保證市場不愿提供但又涉及國民利益的醫療服務的提供［3］。

1．2從公共物品的視角認識公立醫院的公益性

明確公立醫院的醫療衛生服務的性質是認識公立醫院公益性的前提。我們一般認為公立醫院的醫療衛生服務屬于公共物品，因為公立醫院由政府出資建立，其產品和服務具有公共性。公共物品的特征是具有非競爭性和非排他性，即增加一個人的享用不會影響其他人的享用，也不能通過價格手段將他人排除在使用范圍外。隨著國民經濟水平的不斷提高，人類壽命的延長，再加上疾病譜的變化以及人們對健康日益重視，醫療衛生服務的需求越來越大。然而，醫療衛生服務作為一種資源必然是有限的，這就會導致競爭;當衛生服務供不應求時，醫療費用自然會上漲，將那些購買力不足的人群排除在醫院之外。所以，公立醫院的醫療衛生服務并不一定是純粹的公共物品。公立醫院的醫療衛生服務按照公共性的程度劃分，一般可以分為3類:公共醫療衛生服務、基本醫療衛生服務和非基本醫療衛生服務。根據公共物品的定義，公共醫療衛生服務具有較強的公共性，屬于接近于公共物品的準公共物品;基本醫療衛生服務具有一定的公共性，屬于接近于私人物品的準公共物品;非基本醫療衛生服務不具有公共性，屬于私人物品［4］。因此，公立醫院的醫療衛生服務并不完全是準公共物品，而是一種混合物品。混合物品是指具有較大范圍正外部性的物品，公共物品毋庸置疑一般是擁有較大的正外部性，而某些私人物品也可以有較大的正外部性。醫療衛生服務是非常典型的具有較大范圍正外部性的物品，能減少疾病，給群眾帶來健康，造福整個社會，而這正是醫療衛生服務的公益性之體現。綜上所述，筆者認為，公立醫院的公益性就是公立醫院的醫療衛生服務給社會帶來的巨大的正外部性，人們在消費其醫療衛生服務時，不僅使自己受益，間接也使其他人受益，從而提高整個社會的健康水平。

1．3公益性與公共性的區別

公益性與公共性，兩個看起來很相似的概念，其實有很大區別。有些人認為提供公益物品是政府的責任，這是把公共物品的外延擴大化了。公共物品是由政府提供的，所以公共物品具有公共性，同時公共物品也具有公益性，因為公共物品能給社會帶來較大范圍的正外部性，這是公共物品的特征，但不能因此得出具有公益性的物品就是公共物品，因為有些私人物品也具有公益性，比如營利性醫院的醫療衛生服務也能為社會健康作貢獻，它具有公益性但不具有公共性。所以，政府的責任是提供公共物品，而具有公益性的物品可以由政府提供，也可以由市場提供。

2當前公立醫院公益性方面存在的問題及原因

2．1存在的問題

我國的衛生改革是隨著國家的經濟體制改革逐漸展開的，在市場化改革過程中，原本由政府負責的公立醫院被推向市場。政府對公立醫院主要采取“減預算、放權、讓利、搞活”的改革政策，從全額撥款變成差額撥款，允許其創收以彌補財政投入的不足。在市場化的潮流中，公立醫院逐利的傾向愈來愈明顯，公益性逐漸弱化。目前，我國公立醫院公益性的弱化主要表現在以下幾個方面。2．1．1醫療費用不斷上漲。雖然新醫改的實施有一定的成果，但是近年來公立醫院人均門診和住院費用都在增長，“看病貴”呼聲強烈，新醫改并未有效地控制病人醫藥費用的增長［5］。2．1．2誘導需求現象趨重。誘導需求是指，在衛生服務市場中，患者和醫生之間存在明顯的信息不對稱，患者的衛生服務需求由醫生確定。由于醫生的收入直接與其提供的醫療服務相關，醫生就可能在患者缺乏知識的情況下，向患者推薦非必要的醫療產品和服務。公立醫院作為國家公共衛生醫療機構的主體，理應帶頭做好規范診療的工作，但現實卻是公立醫院在服務環節做文章，利用醫患雙方信息不對稱，開大處方、多做檢查、延長住院時間等，這些行為不僅加劇了醫療資源的浪費，增加了患者的負擔，而且損害了醫生在患者心中的形象。2．1．3逐利行為增加。公立醫院屬于非營利性組織，理論上不應該以營利為目的，而應該追求社會利益，但表1顯示，公立醫院的收入呈現不斷增長的趨勢，且每年都有很大幅度的增長。在市場經濟的環境下，醫院作為市場主體，也同其他市場組織那樣，具有“經濟人”的特征，相較于追求公共利益的實現，更傾向于追求提高自身經濟效益。由于公立醫院內部的員工績效考核主要是一種經濟激勵，即醫務人員的收入直接與其創收能力相聯系，這種考核機制實際上強化了醫務人員的逐利動機，從而可能會導致公立醫院的一些不合理的逐利行為。此外，公立醫院并未實行財務公開，所得利潤用在何處，是否用于分紅，我們也無從得知。

2．2原因分析

2．2．1政府對公立醫院的投入問題。華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院“公立醫院公益性的認知及評價”的調查結果顯示:醫護人員認為政府對公立醫院的投入不足直接并最大程度地導致了公益性的弱化;而患者認為公益性弱化的首要原因是政府缺乏監管，其次是公立醫院過度追求利益，而政府的投入不是主要原因［6］。政府對于衛生行業的財政支出是逐年擴大的，然而由于衛生費用也在不斷上漲，政府的財政支出占衛生費用的比重增長較緩慢。另外，我們還可以看到，政府衛生財政支出總財政占支出的比例雖然呈上升的趨勢，但上升緩慢且比例較低不足10%，比很多發達國家都要低。因此，很多學者認為:政府財政投入不足是公立醫院公益性弱化的主要原因。然而中國醫療衛生支出占財政總支出的比例較國際水平偏低這種說法不準確，因為存在"醫療保險稅費”之差，如果是同口徑的對比，中國的醫療衛生支出占財政支出的比例在12．5%左右，高于希臘、瑞士等發達國家［7］。政府加大對公立醫院財政投入的最初目的，是為了降低公立醫院醫療產品和服務的生產成本，從而降低醫療產品和服務的價格，盡可能地滿足群眾的需求。然而，在“政事不分，管辦不分”的體制下，公立醫院缺乏降低成本的動力，將政府的財政投入視作應得的補助而非成本。所以，政府的財政投入方式很難從根本上解決"看病貴”的問題［8］。因此，雖然政府財政投入不足的確是公立醫院公益性弱化的原因之一，但將其放到罪魁禍首的地位卻并不合理。新醫改實施了8年，政府投入了巨大的財力，但大眾卻沒有明顯地感受到醫改帶來的好處，究其原因，筆者認為是政府財政投入的結構不合理，這種不合理主要表現在:政府的財政投入沒有或較少地用在服務范圍最廣泛，最能體現公益性的公共醫療衛生服務上。2．2．2公立醫院逐利問題。人們對于公立醫院的逐利行為多持否定態度。公立醫院從性質上講屬于非營利組織，不以營利為目的。但是，不以營利為目的并不代表不可以盈利，而是所得利潤應該用于彌補組織正常運營之需，不能用于分紅。因此，公立醫院是可以合理地、適當地逐利的，政府應該遏制的是公立醫院不合理的逐利行為。公立醫院的醫療服衛生務可以分為公共醫療衛生服務、基本醫療衛生服務和非基本醫療衛生服務。公共醫療衛生服務包括預防、監測和治療重大疾病，特別是傳染病(結核病、艾滋病、瘧疾等)，對食品、藥品、公共衛生環境的監督管理，以及健康教育、婦幼保健和預防免疫等，是一種成本低、效果好但投入回報期相對較長、收益較差的服務。這類服務公共性最強，效益最差，需要政府財政的支持。基本醫療衛生服務目前尚沒有明確的定義，可以理解為:使用基本藥物和適宜技術，依照規范診療程序診斷、治療急慢性病。基本醫療衛生服務可以適當地市場化，而非基本醫療衛生服務衛生服務可以完全市場化。由于政府提供的財政支持是有限的，公立醫院可以通過合理逐利，用其他醫療項目的收入來彌補公共醫療衛生服務生產所需的成本。筆者認為對于公立醫院的逐利行為應當一分為二地看待，合理的逐利行為，如通過提高管理效率或者引進高尖端的設備和技術來降低醫院成本，或設立一些盈利性的項目，如VIP病房，這些項目的收入可以用來彌補效益不好的科室單位，合理的逐利行為應當被鼓勵;而惡性的逐利行為，比如忽悠患者購買額外服務、開大處方、濫用藥等行為則是需要遏制的。

3加強公立醫院公益性的建議

3．1加大政府對公共醫療衛生服務的財政投入

公共醫療衛生服務的目的是提高社會整體的健康的水平，人人都能享有，是最能體現衛生產品和服務公共性的領域，有非常強的正外部性。政府應該著重加強對公共醫療衛生服務的財政投入，如加強對艾滋病、結核病等傳染病防控的投入;加大對健康教育的投入，提高人們的預防意識;加強對婦幼保健、計劃免疫的投入，如今年上市HPV疫苗，國家可以納入醫保中;加強對食品、藥品的安全監測的投入。

3．2加強政府對公立醫院的監督管理

政府作為公共管理的主體，具有引導和監督非營利組織的功能。政府應加強對公立醫院的監督管理:①完善相關法律法規，對公立醫院合理的和不合理的逐利行為做好界定和區分，對于不合理的、惡性的、損害患者利益的逐利行為，應當加以嚴厲的懲罰;②將營利性項目和非營利性項目分開來管理，營利性性項目要按國家規定繳稅，而非營利性項目可以享受稅收優惠;③鼓勵公立醫院合理的逐利，提高醫院的管理水平和效率。

參考文獻

［1］雷海潮．公立醫院公益性的概念與加強策略研究［J］．中國衛生經濟，2012，31(1):10－12．

［2］李玲，陳秋霖，張維，等．公立醫院的公益性及其保障措施［J］．中國衛生政策研究，2010，3(5):7－11．

［3］周金玲．公立醫院的公益性解析［J］．衛生經濟研究，2008(7):3－5．

［4］沈曉．堅持公共醫療衛生公益性的若干誤區［J］．中國衛生經濟，2010，29(9):7－9．

［5］劉斐，史健勇．新醫改背景下公立醫院公益性的實現路徑研究［J］．勞動保障世界，2012(1):44－47．

［6］鄒婧睿，張文斌．公立醫院公益性的認知及評價調查［J］．醫學與社會，2010，23(1):33－34．

［7］鄭根嶺，祝娟，周紅艷，等．中國醫療衛生支出占財政比例高于希臘瑞士等發達國家［EB/OL］．(2013－03－14)．

［8］沈曉．堅持公共醫療衛生公益性的若干誤區［J］．中國衛生經濟，2010，29(9):7－9.

作者:羅亞敏 單位:武漢大學政治與公共管理學院