財產保險理賠原則與路徑研究

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部分被保險人對理賠存在偏見。一是個別被保險人認為保了險什么事故造成的損失都要賠，對保險免責條款了解甚少。二是對損失補償原則缺乏正確的理解，如認為車輛只要發生事故零部件就一定要更換，對通過修理方式恢復的零部件意見很大。三是對保險金額與保險價值缺乏了解，對超額保險只能按實際損失價值賠償和不足額保險要比例賠付的規定往往不認可。四是在發生交通事故后，對法院按侵權責任判肇事駕駛員賠償金額與保險公司按保險條款賠償被保險人賠償金額之間差異，是由于兩種法律關系造成的結果不理解，片面認為法院判駕駛員的賠償金額應由保險公司全額承擔，因此導致了許多訴訟案件。

理賠工作的基本原則和主要任務

（一）理賠工作的基本原則

一是要把服務地方經濟和保障民生事業作為保險經營與管理的基本原則。當發生災害事故后，保險公司要急被保險人所急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業或個人及早恢復生產或重建家園，以保證生產、經營的持續進行和人民生活的安定。二是要重合同、守信用、依法辦事。保險公司在處理賠案時，必須加強法制觀念，嚴格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；對于可賠可不賠的也要適當放寬標準盡可能的賠，對于實在不屬于保險責任范圍的損失不濫賠，同時要向被保險人解釋清楚。三是要貫徹執行“主動、迅速、準確、合理”的理賠原則。“主動”就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極和主動地進行調查了解和現場查勘，掌握出險情況，進行事故分析，確定是否屬于保險責任。“迅速”就是要抓緊處理賠案，對賠案查得準，辦得快，賠得及時。“準確”就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準確無誤，不惜賠、不錯賠，不濫賠。“合理”就是要求在理賠過程中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，合理確定保險責任和賠付金額

（二）理賠工作的主要任務

一是要準確查找事故原因和界定保險責任。保險公司要根據出險原因并對照保險條款判斷保險標的的損失是否屬于保險責任，判斷時要實事求是和準確合理。二是確定保險標的的損失程度和損失金額。保險公司在現場查勘的基礎上，根據被保險人的投保范圍和投保金額，確定保險標的的損失程度和損失金額。三是保險公司按照保險合同的規定，對照被保險人的實際資產與投保資產的比例情況、投保資產的清單和地址、免賠責任和免賠金額，最后確定實際賠償的金額。

做好理賠工作的主要舉措

理賠工作要圍繞提高質量、降低成本、提升素質和改進服務四個方面下大力氣，花苦功夫。提高質量就是要全面提高賠案處理的準確性和合理性。降低成本就是要通過控制超額賠付、規范理賠費用，有效降低理賠成本。提升素質就是要通過嚴格考核、強化激勵，不斷提高理賠隊伍技能和素質。改進服務就是要不斷提升客戶服務時效性和便捷性，完善客戶服務的體驗。提高質量是關鍵，降低成本是方法，提升素質是基礎，改進服務是目標。

（一）完善和執行服務標準

保險監管機關和保險行業協會要組織制訂統一規范的服務標準，并采取行政和經濟手段督促保險公司執行標準。要提高監督檢查的層次和頻率，加大對違反服務標準的保險公司的懲戒力度并通過新聞媒體曝光，通過全面執行服務標準和履行保險公司的服務承諾，達到提升理賠工作質量的目的。

（二）運用科學技術提高理賠質量

一是通過網絡技術和建立保險公司理賠中心的途徑，實現理賠集中統一的垂直管理，減少各種人為因素對理賠工作的干擾。二是要加大硬件和網絡建設的投入力度，不斷完善網絡建設，及時更新配套設備、通過配置手提電腦、數碼攝像機、高清度探頭等技術裝備和無線上網等先進技術，及時將損失情況傳輸到保險公司的理賠中心，發揮專家在定損核賠中的把關作用。三是實行從報案到結案的全過程計算機管理，并把理賠案卷掃描到計算機系統中，通過現代化的技術加快理賠案卷的結案周期。四是拓展全國統一服務電話的功能，開展客戶咨詢、客戶回訪、預約投保、客戶投訴和舉報等方面的工作，逐步擴展其電話營銷、客戶關系管理和防災防損等功能。五是在總公司網站上建立理賠流程查詢系統，讓客戶通過上網全面了解所需提供的資料和理賠的進展情況。

（三）認真開展結案前和結案后審查

一是開展結案前審查（OFR），即選派優秀理賠人員組成審查小組，對正在處理的賠案進行審查，其目的在于適時評估定損階段發生的超賠。二是結案后審查（CFR），即選擇已經賠付結案的賠案作為樣本，從不同角度剖析導致超額賠付的數額及其成因，制定避免超額賠付的辦法，防止超額賠付的再度發生。三是要把結案前和結案后審查的結果作為理賠人員工作質量和能否上崗工作的考核依據，對嚴重違反結案前和結案后審查標準考核的員工調離理賠工作崗位并給予行政以及經濟處罰。（本文作者：翟斌 單位：中國人保財險南通分公司）