急性白血病靜脈血栓合并治療預后
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兒童是急性白血病的高發群體，患兒發病后凝血功能發生較大變化，極易出現出血或高凝血狀態，在化療藥物、深靜脈置管、感染等因素影響，極易出現深靜脈血栓形成，進而引發靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)，嚴重者可危及患兒生命［1，2］。為進一步探討該類患兒的臨床治療及預后情況，本次研究選擇2018年6月～2019年1月期間在本院行化療治療的20例急性白血病合并VTE患兒作為研究對象，分析了抗凝治療方法、效果及預后情況，現報道于下。
1資料和方法
1.1一般資料
選擇2018年6月～2019年1月期間在本院行化療治療的20例急性白血病合并靜脈血栓栓塞癥患兒作為研究對象。所有患兒經骨髓細胞形態學、免疫分型/核型分析、融合基因檢測等確診為急性白血病。經肢體血管彩超或頭顱MRI/CT檢查確診為下肢深靜脈血栓形成或顱內靜脈竇血栓。本組患兒年齡1～10(5.53±4.45)歲，白血病類型:8例急性早幼粒細胞白血病，7例急性非淋巴性白血病，5例急性淋巴性白血病;血栓部位位置:左下肢10例，右下肢9例，顱內靜脈竇1例;均行PICC置管(右上肢14例，左上肢6例)。
1.2化療方案
患兒均給予對應的化療治療，誘導方案分別為急性淋巴細胞白血病采用米托蒽醌+強的松+長春新堿+環磷酰胺;急性早幼粒細胞白血病初始誘導方案為維甲酸+三氧化二砷;急性非淋巴細胞白血病初始誘導方案為阿糖胞苷+米托蒽醌。患兒鞏固化療方案為大劑量阿糖胞苷，維持治療方案:阿糖胞苷+吡柔比星/柔紅霉素。
1.3治療方法
患兒確診后立即使用低相對分子質量肝素鈣進行抗凝治療:低分子量肝素鈣注射液(河北常山生化藥業股份有限公司，國藥準字H20063909，0.2ml:2050AXaIU)，每次75μg/kg，2次/d，12h給藥1次;治療期間監測患兒凝血功能變化，及時調整劑量，患兒血小板計數(PLT)≤40x109/L后停用。
1.4觀察指標
1.4.1療效評估患兒靜脈抗凝治療2周后，評估臨床療效［3］:顯效，顱內靜脈血栓栓塞者口角抽動、肢體無力等癥狀完全消失，患肢腫脹完全消失，隨訪3個月顯示無復發;顯效，顱內靜脈血栓栓塞者口角抽動、肢體無力等癥狀顯著改善，患肢腫脹顯著改善，隨訪3個月顯示無復發;無效，口角抽動、肢體腫脹、肢體無力等癥狀無改善，或復發者。
1.4.2癥狀監測統計患兒肢體腫脹、疼痛、口角抽動、肢體無力等臨床癥狀消退時間，同時分析患兒治療前后包括PLT、血小板平均體積(MPV)及血小板分布寬度(PDW)等血小板指標變化。
1.5統計學處理
本次研究采用SPSS20.0統計學軟件分析所有數據，計量資料采用t檢驗;采用χ2檢驗計數資料，P＜0.05認為差異顯著，有統計學意義。
2結果
2.1治療效果
分析20例患兒抗凝治療開始后2周，復查B超或頭顱MRI顯示均有明顯改善，部分患兒局部側枝循環形成，其中顯效6例，有效14例，未見無效者，總有效率為100.00%(20/20)。
2.2治療時間及臨床癥狀
改善時間20例患兒均經過7～14d抗凝治療，平均抗凝治療時間為10.14±3.56d;顱內靜脈竇血栓患兒抗凝治療7d后口角抽動消失、肢體無力顯著改善，治療后3周復查MRI顯示顱內靜脈竇血栓改善。下肢深靜脈血栓形成患兒，患肢腫脹及疼痛改善時間為2～7d，平均4.48±2.52d。患兒隨訪3個月均未見復發。
2.3治療前后
患兒血小板相關指標比較(表1)20例患兒治療后PLT、MPV、PDW指標水平均顯著低于治療前，差異具有統計學意義(P＜0.05)。
3討論
急性白血病合并VTE是一類復雜的疾病，臨床研究發現，PICC置管是急性白血病患兒并發下肢深靜脈血栓形成的重要危險因素，而急性白血病化療治療也是引發患兒凝血功能異常的主要危險因素［4］。當前，臨床領域對VTE普遍采取低相對分子質量肝素鈣進行抗凝治療［5，6］。本次研究發現，20例患兒抗凝治療后，顯效6例，有效14例，未見無效者，總有效率為100.00%(20/20)，復查B超或頭顱MRI顯示均有明顯改善，部分患兒局部側枝循環形成，可知抗凝治療顯著，臨床應用價值較高。在抗凝治療時間方面，20例患兒均經過7～14d抗凝治療，平均抗凝治療時間為10.14±3.56d，下肢深靜脈血栓形成患兒，患肢腫脹及疼痛改善時間為2～7d，平均4.48±2.52d，改善效果顯著;顱內靜脈竇血栓患兒臨床癥狀改善速度相對較慢，抗凝治療7d后口角抽動消失、肢體無力顯著改善，但治療后3周復查MRI顯示顱內靜脈竇血栓改善。急性白血病患兒血小板相關指標異常是導致靜脈血栓栓塞癥的主要原因，也是引起患兒復發的重要因素，因而必須改善患兒血小板相關指標。本次研究對比患兒血小板相關指標發現，20例患兒治療后PLT(195.26±50.36×109/L)、MPV(8.96±1.30fl)、PDW(12.63±1.58%)指標水平均顯著低于治療前(45.03±24.06×109/L、7.64±1.46fl、11.32±2.11%)，差異具有統計學意義，表示治療后有效地改善了患兒血小板功能異常。
參考文獻
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作者：趙文靜 張振宇 張東敬 單位：清華大學附屬北京清華長庚醫院