醫院院感科工作制度精選(九篇)

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第1篇：醫院院感科工作制度范文

中圖分類號：R197.6文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）8-307-02

在采供血機構中，保潔人員是一個特殊的職業群體，既沒有專業的醫學知識，也未受過專業培訓，卻置身于特殊的職業環境， 處理感染性較強的醫療垃圾及接觸。因素的環境，若管理不善可能造成環境污染、影響血液質量、增加醫院感染的潛在危險。已有研究表明，采集血液時，[1]穿刺暴露時間太長，環境污染嚴重，細菌污染的危險性呈數量級增加。另外，經血傳播疾病的危害及流行趨勢，已引起各級衛生部門的高度重視。為此，我們結合采供血機構的特點及實際工作狀況，從醫院感染的角度著手，將保潔工作納入醫院感染管理的范疇進行探討。

1 采供血機構的職責與職業風險

1.1 采供血機構是負責血液的采集、加工制備、檢驗以及為臨床提供用血的唯一供應機構，擔負著獻血者以及轄區內臨床用血的安全，避免經血傳播性疾病及微生物污染的職責。

1.2 血液在臨床傷病的救治中有著不可替代的作用，但不可否認的是血液中存在許多致病因子，如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、瘧疾等，且易通過血液傳播。采供血機構中一切可能接觸血液的操作，包括血液的采集、加工制備、檢驗及醫療廢物的處理過程，均可能造成污染和職業感染的風險。

2 保潔工作現存問題

2.1 管理層認識存在偏差

管理層在控制醫院感染方面往往只注重規范技術操作及醫務人員的院感管理，對保潔工作缺乏足夠的認識或只停留在傳統觀念上的清潔、降塵，以致形成院感管理的薄弱環節或盲區。

2.2 公司管理者醫學知識匱乏

采供血機構的保潔工作主要是由中標的物業公司承擔，管理人員來自非醫學、管理專業，對醫學知識、醫院感染、防護措施等方面的知識知之甚少；不清楚保潔工作與醫院感染的關系以及在預防醫院感染中的重要性，以致缺乏相應的管理制度、防護措施等。

2.3 保潔人員整體水平偏低

2.3.1保潔人員多為物業公司臨時招聘用工，工資待遇低，人員流動頻繁、結構不穩定，管理難度大；此外，保潔人群主要源自農村及城市下崗職工，沒有醫學知識，且普遍存在文化程度低，年齡偏大，對知識的理解能力和接受能力較差，以致對醫院感染知識掌握不夠，不能很好地執行工作中的各種規范要求。

2.3.2 上崗前缺乏系統性的院感知識培訓，不了解工作的目的、要求、操作方法及注意事項；不清楚清潔區、半清潔區、污染區的劃分及意義，地面不進行濕式清掃，保潔工具混用、混放；不了解消毒的目的、意義及要求；不知道消毒液的使用方法及注意事項，隨意配制，院感意識淡漠。

2.3.3 缺乏自我保護意識，不知道工作中穿防護服、戴帽子、口罩、手套的意義，致使個人防護不到位，日常工作中常有保潔員不戴手套，整理醫療廢物時直接用手接觸，甚至用手撿針頭等銳器，不清楚暴露后的處理措施。

3 管理對策

3.1 引入管理規范、有資質的物業公司

在整個管理工作中保潔公司起著非常重要的作用，為此，在資金上應適當加大投入，選擇管理規范、有規模實力、專業性強的物業公司，以避免保潔人員素質參差不齊、流動頻繁及公司物品供應不足等問題。

3.2建立完善的管理體系

3.2.1 建立健全管理組織

建立以主管業務站長為組長，院感管理科、質控科、總務科及物業公司負責人組成物業院感管理小組，審定有關物業院感管理工作計劃，評價實施效果，對小組工作進行細化分工，明確小組成員職責，小組自上而下實行三級管理體系，具體工作主要由院感管理科負責；設立以院感管理科、總務科及各科室負責人為成員的院感督查小組，監督檢查有關物業醫院感染管理規章制度執行情況，對重點環節進行日常管理、監測及有效干預。

3.2.2完善管理制度

根據《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理辦法》結合具體的實際情況，協助物業管理負責人制定有關的保潔工作制度、工作程序、職責及消毒制度；建立各類標本和感染性廢物的收集、運送、登記制度，污染區、垃圾桶、醫療垃圾運送專用通道的消毒制度；建立保潔人員生物安全應急預案。

3.3 加強院感知識培訓

3.3.1 制定院感知識培訓計劃及目標

院感管理科應針對保潔人員專業知識少、文化水平低、衛生意識差，制定合理的培訓計劃，選擇易于接受的培訓方式，并對培訓內容定期強化，確保所掌握知識的牢固性，達到在思想上充分認識院感控制與預防工作的重要性，提高院感制度執行的自覺性。

3.3.2 崗前培訓

上崗前對保潔人員進行有關院感方面的法律、法規、章程、制度、操作流程及基本的消毒隔離知識培訓。對院感的知識進行重點講解，如污染、清潔、消毒、滅菌等基本概念；常用消毒劑的使用范圍及正確配制；不同區域拖把、抹布的正確處理與放置；生活垃圾與醫療垃圾的分類及包裝；加強自身防護的意義及措施等，使他們對“醫院感染”形成初步的了解與認識。

3.3.3 在崗培訓

采用集中學習分散指導的方式，由院感管理科對不同部門的保潔員進行通俗易懂簡便可行的實踐指導，包括環境職能介紹，清潔區、污染區、無菌區等區域的劃分及工作要求；現場指導消毒液的使用及配制，拖把的消毒與放置。同時，為方便保潔人員工作將不同區域的拖把用不同的顏色標記，在配制消毒液的容器上做上刻度標記，固定消毒劑的放入量，然后用試紙測試消毒劑的濃度，讓他們記住所需濃度的顏色。

3.4 加強保潔質量的監督管理

實行血站與物業公司雙重管理模式，采用日常督導、定期檢查、參與考核相結合。各科室經常自查，對發現的和可能存在的隱患及時給予指導；院感管理科將保潔員的清潔消毒工作列入醫院感染日常監督管理之中，并與總務科一起不定期下科室檢查清潔衛生情況，抽查一些操作和有關記錄，每月會同物業管理負責人對保潔工作質量進行檢查評分，并對院感制度執行情況作出評價，及時修正完善院感預防與控制工作制度，確保工作質量。

3.5 注重保潔人員的自身防護

①要求物業為保潔人員配發防護服、口罩、帽子、橡膠手套、肥皂等，對收集、運送、醫療垃圾的保潔員注射乙肝疫苗、增發手套、消毒劑等。②制定合理的防護措施，不斷進行強化教育，使他們達到在思想上重視，行動上落實。③規范醫務人員的操作規程及醫療垃圾處理流程，嚴格執行醫療垃圾的分類、包裝與存放，損傷性醫療廢物置于黃色專用銳器盒中，加蓋密封；感染性醫療垃圾置于黃色專用醫療垃圾袋中，包裝嚴密，并實行有效封口，確保無泄漏、無遺撒。

4 小結

隨著后勤保障社會化的推進，保潔已成為采供血機構不可缺少的部分，同時也使院感控制成了一項綜合性的管理。為此，應引起高度重視，充分認識保潔工作的重要性，改變傳統觀念，加大管理力度，強化規范院感管理，使這項工作更加系統化、規范化。

第2篇：醫院院感科工作制度范文

【關鍵詞】醫院感染；　預防；　監控；　制度

【中圖分類號】R827.11【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2012）09-0108-02

醫院感染的預防與控制是保證醫療安全和醫療質量的重要內容，涉及醫院管理的諸多方面，關系到醫務人員的職業健康，落實好預防措施始終貫穿于醫療、護理的全過程，能最大限度地降低醫院感染發生，因此加強醫院感染管理，切實做好醫院感染控制工作，對提高醫務人員的自我保護意識，保證患者的安全，提高臨床療效有重要作用。那么，如何做好醫院感染的預防與監控呢？筆者認為可以從以下幾個方面著手：

1強化醫院護理部在感染預防與監控中的組織作用

預防和控制醫院感染正日益受到各級衛生行政部門和醫院的高度重視，是醫療護理質量的綜合體現。護士在醫院內感染的預防和控制中扮演著重要的角色。WHO提出有效控制醫院內感染的關鍵措施：清潔、消毒、滅菌、無菌技術、隔離、合理使用抗生素。這些措施跟護理工作密切相關。貫穿護理工作全過程。護理部負責制訂消毒隔離制度及無菌操作等護理質量檢查標準在執行消毒隔離和無菌技術操作的質量控制中有著重要地位。

1.1護理工作在預防感染中的重要性：　護理人員因職業的特點與患者及其家屬及其他醫務人員接觸最頻繁，護理貫穿于患者從入院到出院的全過程。如稍有疏忽，有可能造成醫院感染的發生甚至暴發流行。因此要使護理人員充分認識到醫院感染與護理工作息息相關。

1.2加強教育培訓，提高醫院感染意識：　提高認識，護理部必須從教育入手，對各級人員進行不同內容的消毒，隔離技術培訓，使全體護理人員都了解預防醫院感染的重大意義，具體要求和實施方法，使預防感染的各項計劃和措施真正落實在各項技術操作中。

1.3加強培訓：　加強教育提高全體人員的理論技術水平，增強預防和控制院內感染的自覺性，在各個環節上把好關，護士長作為每個護理單元的帶頭人是落實消毒隔離制度，減少醫院感染的關鍵人物，組織重點科室、各護理單元護士長參加醫院感染培訓班，學習預防醫院感染先進經驗和好的方法，改進不足之處，對各級護理人員，要求嚴格執行消毒隔離制度，還必須加強個人衛生的管理，如保護工作服、工作帽、口罩等清潔和合理使用。

1.4健全規章制度，確定監控目標，措施落實是感染控制的根本：　與預防醫院內感染有關的護理制度主要有：清潔衛生制度、消毒隔離制度、探視管理制度、陪護管理制度、治療室管理制度、換藥室管理制度、病區管理制度等。這些科學的規章制度是各項工作的準則和檢查評價的依據。

確定監控目標：將醫院感染目標與護理質量控制相應項目融為一體，利用護理管理優勢，主攻"院感監控"難點，在護理工作質量檢查的同時。有計劃地檢查"院感"措施的落實情況，制定"院感控制"的質量標準和獎懲措施，使質、控評分與科、室獎金掛鉤。

2有效的醫院感染預防與控制的策略

2.1加強感染的預防與控制的策略工作的組織領導

2.1.1健全醫院和科室醫院感染管理組織，加大管理力度。成立醫院感染辦公室，由一名院長、主要部門科主任、護士長組成醫院感染管理委員會。為了加強醫院感染預防與控制工作，明確委員會管理辦公室職責，我科采取定期與隨機相結合方式對全院感染工作進行督導檢查，發現問題及時采取措施，遇到問題及時提交醫院感染管理委員會討論，解決的問題形成決議后執行。

2.1.2提高認識加強基本功訓練，醫院感染管理辦公室工作人員的長期不懈努力，修訂完善了預防控制醫院感染管理的規章制度，醫護人員職業防護的預防和健康教育制度。

2.1.3多層次組織醫護人員不斷學習，醫院感染管理辦公室隨機督查。督導落實措施流程。定期對重點科室進行監測，嚴格實施，發現問題及時整改?？剖遗鋫涓腥究刂票O控員。充分履行職責，發揮作用，每月科室結合臨床實際學習預防感染知識，發生感染后在及時阻斷傳染源的同時，召開科、室、院的感染監控小組會詳細查明原因，總結經驗的基礎上討論制定落實整改措施，使院內感染發生控制在較低的水平。

2.2加強醫院全員在感染預防與控制方面的教育

2.2.1普及"院感"知識，不斷更新觀念，醫院工作人員由于分工不同，知識層次不同，對防止醫院感染的重要性認識程度差異較大，為了最大限度降低醫院感染和最大限度保護醫護人員和患者的安全，根據不同崗位的醫務工作人員采取舉辦講座、參加學習班、學術交流等多種形式進行新知識、新概念以及與院內感染相關的法律、法規再學習，通過不斷學習使全體醫務人員掌握院內感染知識，增強預防與控制感染的自覺性，提高對醫院感染預防為主的重要性和必要性的認識程度。特別對新分配的職工，為履行好自己的職責，把預防醫院感染相關法規知識，制度的培訓列為崗前常規教育，長抓不懈。

第3篇：醫院院感科工作制度范文

第一：本年度在執行以往工作制度的同時，又增加了細菌，免疫等生物實驗室安全制度。并積極開展了院感監測工作，每月對醫院各科室進行空氣，物表，醫護人員手，消毒液及無菌物品等標本進行監測，嚴格執行無菌操作，確保每一份監測標本的培養結果真實有效。

第二：在質量管理方面，在認真做好每天的室內質控同時，積極參加省內室間質控。從而保證了每天檢驗工作的準確性。

第三：本年度下半年，我們將各室的布局進行了調整。使工作布局基本合理。增加了洗眼器，腳踏式垃圾桶，內置高壓鍋，運行標志等。達到生物安全實驗室的標準。

第四：本年度未發生因檢驗結果而引發的。

第五：嚴格執行了危急值報告制度，為臨床提供了及時的參考依據。

第六：在科室管理細節上，尤其在下半年，借助醫院創建二級乙等醫院之際，補充和完善了很多管理制度和登記。

第七：在醫德規范方面本年度科室的整體素質有了很大提高，未發生延誤病人，慢待病人和病人吵架事件。

第4篇：醫院院感科工作制度范文

根據《醫院感染管理辦法》和《醫院感染預防與控制標準操作規程》的有關規定，為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療護理安全，特制定責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1.醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2.科室應建立醫院感染責任制，明確每個醫務工作者包括衛生員在預防和控制醫院感染工作中的責任，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其它病原微生物的傳播。

3.醫務人員應掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。

4.醫務人員在醫療護理活動的每項操作中，應嚴格遵守相關操作規范，執行無菌操作，無菌操作時，應當戴口罩、帽子、必要時戴手套。

5.進入人體組織、無菌器官的醫療器具和物品必須達到滅菌水平，接觸皮膚粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒，各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一人一巾一帶一用一滅菌。

6.工作人員必須在檢查和治療每一個病人前后，均要嚴格執行手衛生規范，按照七步洗手法正確洗手和手消毒，戴手套操作時，每治療一個病人應當及時更換手套并洗手或手消毒。

7.病室保持通風、整潔，地面、桌面每日進行清潔，必要時消毒。

8.診療床、換藥床應每日進行消毒，床單每天更換，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

9.各科室產生的醫療廢物應當遵照《醫療廢物管理條例》及有關法規、規章的規定進行處理。

10.嚴格執行消毒隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，主動采取相應的消毒隔離措施，防止交叉感染。

11.發現病人屬于法定傳染病的應當按照《中華人民共和國傳染病法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，發生醫院感染后果將由科室及相關責任人自行承擔，并按《醫院感染管理辦法》及醫院感染管理科的相關制度和考核條例進行處罰。

本責任書一式兩份。

城區醫院感染管理科：科主任：

護士長：

日期：

醫院感染管理獎懲制度一、獎勵

科室醫院感染管理工作認真，各項醫院感染控制措施落實到位，完成下列醫院感染管理工作要求的給予獎勵（獎勵金額50～500元，具體獎勵方法見詳細方案）。

1、認真執行醫院感染管理工作制度，嚴格按規范進行操作，醫院感染病例24小時之內報院感科,無漏報。

2、認真執行手衛生規范，手衛生依從性≥95%，正確洗手率≥95%。

3、配合院感科進行每年的醫院感染現患率調查，現患率＜10﹪。外科清潔手術切口部位感染率＜0.5﹪?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖舅蜋z率≥30%，合理使用抗菌藥物。

4、醫院感染管理小組每季度召開一次會議，組織學習醫院感染相關知識，研究本科室消毒隔離、醫院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。每月對本科室醫院感染控制工作進行自查（內容：無菌技術操作、手衛生、院感病例漏報、醫療廢物分類、環境衛生等），有記錄。

5、監控醫師每周檢查醫院感染病例漏報情況；監測護士每周檢查各種感染管理登記本，

要求登記和監測項目齊全、合格、有效。

6、醫療廢物管理按醫院制定的《醫療廢物管理制度及措施》執行，符合要求。

二、罰則

科室醫院感染管理出現下列問題，作為質控考核扣分依據，根據醫院相關規定給予經濟處罰（扣款50～500元，具體獎勵方法見詳細方案。）

1、醫院感染病例每漏報1例扣個人獎金50元。

2、按衛生部《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》的要求，出現多重耐藥菌不報告或不采取相應措施的；使用抗菌藥物前不留標本送檢。

3、感染管理小組不能發揮監、控、管作用：每周不做院感質控自查、每月不進行院感內容知識學習、每季不開會討論總結本科室院感管理問題的。（查記錄）

4、未執行《醫務人員手衛生規范》；洗手方法不正確的。

5、 醫療廢物分類不清、利器盒復用或對利器不采取防損傷措施以及因此造成保潔員利器損傷的。

6、病區衛生差（監管不到位）。

7、醫生進行外科換藥時不戴口罩、帽子、無菌手套。

第5篇：醫院院感科工作制度范文

關鍵詞 醫院感染 管理 體會

建立健全管理組織，明確管理職責，完善管理制度

在2001年省衛生廳印發了《醫院感染管理規范（試行）》后，我院就針對醫院感染管理問題，依據《醫院感染管理規范（試行）》成立了醫院感染管理委員會，院長任委員會主任，同時建立了臨床科室醫院感染管理小組，每個小組成員由科主任、科護士長、兼職監控醫生和護士各1名組成。建立健全了院領導、醫院感染管理專職人員、科室監控小組三級監控網絡。

制定一系列規章制度，包括院科兩級培訓制度、醫院感染管理專職人員工作制度、醫院感染管理工作質量考核獎懲制度等，使各級管理工作有章可循。

任用專職人員

任用愛崗敬業、專業知識過硬的專職人員，是搞好醫院感染管理工作的重要因素。專職人員應具備如下素質。

具有扎實的工作作風：熱愛本職工作，具有強烈的事業心和責任感，嚴格要求自己，努力學習專業知識，認真按規章制度辦事。實事求是、一絲不茍，嚴格把好監測、檢查、反饋關，為院領導提供預防控制醫院感染的可靠資料。

具有扎實的專業理論基礎和熟練的監測技術：專職工作人員不僅要掌握本專業中的理論知識，還要熟練掌握本工作范圍內技術操作要求，甚至應掌握診斷、檢驗、護理技術操作等相關專業知識。只有有了扎實的理論基礎，才能指導實踐。只有較強的工作能力，才能不斷提高工作成效。在實際工作中，專職人員既應具備熟練的感染病例監測和環境衛生學監測、消毒隔離及無菌技術操作規范執行情況的檢查能力，還應做到“會看、會想、會做”。會看：有敏銳的觀察力，能對照上級部門制定的規范，看出工作中的薄弱環節，看出問題的實質、關鍵所在。會想：有活躍、靈敏的反應能力，發現問題，及時想辦法、訂措施、堵漏洞。會做：實施想到的，改正不足的，變想法為實踐，身體力行，主動進行常規監測和隨時監測，搞好協調，及時總結、匯報給院領導，反饋給科室。

具有宣傳講解意識，當好宣傳員，提高全員防感染意識。專職人員要注重宣傳講解工作，經常利用各種形式給全院各科有關工作人員講解醫院感染管理知識，保證醫院感染得到有效預防和控制。

發揮監控員的管理作用

各項規章制度、各種消毒、滅菌技術和隔離制度的落實都是通過科室每個工作人員來實現的，只有充分發揮監控員在科室的監督管理作用，才能保證醫院制定的各項管理措施正確實施。監控員具體工作內容如下。

每月填報一張科室感染病例報告表，醫護兩人都簽名。對本科室發生的醫院感染病例進行調查、分析，查找感染原因，提出并實施控制感染措施，發現感染苗頭及時采取消毒隔離措施，并上報科主任和院感專職人員。

第6篇：醫院院感科工作制度范文

尊敬的各位領導、各位同事，晚上好！

首先，感謝領導給我提供一個鍛煉的平臺。我叫，黨員，89年畢業于市衛生學校，96年開始參加自學考試，于取得了中山醫科大學的護理大專；取得心理咨詢師證書；現攻讀于護理本科專業。曾參加多項衛生局立項課題，《認知行為治療對首發精神分裂癥干預及追蹤調查研究》已申報為市科技局立項課題。我在實際工作中，積極撰寫論文。曾先后在省級專業雜志刊登8篇。

在院領導大力支持和鼓勵下，98年我組織實施了我院mect治療的護理工作，取得較好的成績。組織實施動態腦電圖的操作技術，取得了良好效果。

被評為市衛生系統優秀護士；被評為醫院服務之星；至今，被江門中醫藥學校外聘為教師，擔任精神科護理學的授課，把自己所學知識傳授給年青的護理學員，同時也提升了自己的理論水平。今年4月，我代表醫院參加市衛生局組織的靜脈輸液比賽，榮獲理論第一名，總分第三名，并以市前三名的資格參加省衛生系統舉辦的靜脈輸液決賽，榮獲優勝獎和理論三等獎，是全省精神病?？漆t院唯一入圍省決賽的代表。

5月被聘為精二科的副護士長，負責精二科的護理工作，去年12月開始在心身綜合科任副護士長，負責心身綜合科的護理工作，在護理部領導和科室主任指導下，我帶領科室的護理人員，在臨床工作中，不斷完善和落實各項護理工作制度，加強醫患溝通和護理工作的安全管理。抓好病區的護理質量控制和病房管理等，曾得到市衛生局綜合目標考核團的護理院感檢查組充分地肯定。

以下是我的工作設想：

一、在護理部主任的領導和科主任的業務指導下，嚴格要求自己，認真履行護士長的職責和義務。

二、不斷加強醫護，護患聯系，定期反饋評價臨床工作中的不足，使治療與護理工作能有計劃，按質按量完成。深化“以病人為中心”的服務理念，使病人滿意，家屬放心。把好入院宣教與出院指導關，加大健康教育工作宣傳的力度，盡力讓住院患者對我們的治療與護理工作滿意，出院后定期隨訪。

第7篇：醫院院感科工作制度范文

1.1對象

選擇2011年4月-2012年3月在本院住院的1016例精神病患者為研究對象，其中男609例，女407例；年齡14-82歲；文化程度：本科19例，大專27例，其余為高中以下；疾病類型：按CCMD-3診斷標準，診斷為精神分裂癥663例，抑郁癥99例，焦慮癥82例，強迫癥77例，酒精中毒致精神障礙46例，心理生理因素障礙患者33例，器質性精神障礙16例。對照組為2010年4月-2011年3月在本院住院的953例精神病患者，兩組在性別、年齡、文化、病程方面有可比性。

1.2方法

巡視記錄本的設計：采用A4紙，分眉欄和內容。眉欄包括日期和病區。內容分三大部份：⑴每班住院總人數。⑵當天患者動態：包括當天交接班住院患者的基本情況(床號、姓名、性別)、當天新入院患者、當天出院患者。⑶當天巡視情況記錄：包括時間、床號、姓名、重點病情、處理措施(教育內容)、簽名。人員培訓：對象為本院臨床科室的護理人員。通過培訓使實施人員掌握記錄本的使用方法和資料收集方法，做到人人知曉，人人有責。巡視記錄本的應用：每班設巡視班，落實個人責任。運用“五常法”的目視化——顏色管理[1]。一般患者采用藍色筆填寫記錄，特殊患者采用紅色筆填寫記錄，通過顏色標示管理，對接班護士在巡視中起到警示作用，提高安全意識。要求：⑴按分級護理[2]巡視，特級護理的患者24h專人護理；一級護理的患者10min巡視一次；二級護理的患者15-20min巡視一次；三級護理的患者30min巡視一次。⑵巡視護士做到“三有數”：一對住院患者心中有數；二對特殊用藥患者心中有數；三對“三防”(即防自殺自殘，傷人毀物，逃跑)患者心中有數。它是精神科病房護理工作中的重點工作，并作好密切的巡視，防止意外發生。⑶巡視中要注意細節：教育護士牢記安全工程科學研究中心的“海恩法則”，即每一起嚴重事故背后，必然有29起輕微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隱患[3]。精神科護理工作點多面廣，一時疏忽可能導致嚴重后果，巡視中注意患者的細節，發現問題及時處理。⑷記錄內容：對巡視發現患者存在異常情況，均應實時記錄及采取的措施。凡巡視中發現有存在異常言行的患者，均列為重點看護對象，加強巡視，或者把患者放置在專護室監護。病情穩定的患者，可適當做心理治療和健康教育。

1.3巡視記錄的督導

制定巡視工作制度：由護理部和護士長制訂詳細的巡視工作制度和巡視工作流程，要求巡視護士嚴格按照巡視工作制度和流程做好日常工作。護士長檢查：護士長每天檢查、了解護士巡視記錄的執行情況，提問護士對重點患者病情的掌握狀況，發現問題要及時進行處理，督導相應措施是否有效、可行，把巡視工作落實到位。根據每天巡視記錄內容，每月統計數據，使用后的巡視記錄本保留1年，專人管理，以便查詢資料。

2結果

使用新巡視記錄本前、后患者意外事件比較見表1。

3討論

3.1巡視記錄增強了護士安全意識和責任心

巡視記錄本的應用，使我們更加重視護士安全意識和責任心的教育與培養，讓病區每位護士認識到，精神科護理存在著許多高風險因素，一旦發生護理缺陷或事故，將會給患者和家屬帶來痛苦，甚至給醫院和社會帶來不同程度的損害和影響。巡視記錄本的應用，使我們重視了護士?？浦R培訓，尤其是精神病癥狀學的培訓，使他們能正確評估患者的暴力行為、自殺傾向、出走原因、噎食與吞服異物等異常行為，掌握精神病患者危機狀態的干預與護理。在實施巡視記錄過程中，有實時記錄和簽名，使當班和接班護士能更清晰掌握患者的基本情況和動態情況，各自的責任涇渭分明。巡視記錄本的使用不僅明確了護士責任，還增強了護士的自我保護意識。順應學科的發展，發現新的安全隱患，制定相應對策，為護理安全提供了有效指引。

3.2巡視記錄減少了患者意外事件的發生，保障了患者安全

安全是人的基本需求，也是護理工作的基本要求[4]。表1結果顯示，實施新設計的巡視記錄后，意外事件的發生率為4.13%，而實施舊的巡視記錄時的意外事件發生率為9.76%，兩者相比，減少了5.63%。精神科病房環境特殊，患者病情復雜多變，而且多數患者沒有自知力，在認知、情感、意志、行為等方面明顯異常，因此各方面容易滋生安全隱患。如果護士接班時對新入院的患者病情不掌握，就容易忽略某一環節的問題。巡視記錄本的使用，提供了患者基本情況和動態的病情變化。護士對有暴力、自殺、潛逃等行為的患者能做到心中有數，進行風險識別和風險評價，有效減少意外事件的發生。護長做到檢查監督，對高危風險的急性期、癥狀活躍期患者加強治療，及早控制患者的精神癥狀，減少意外事件的隱患，保證患者的安全。

3.3巡視記錄減少了護理不良事件的發生，提高了患者滿意度

表2結果顯示，使用巡視記錄本后，護理缺陷、投訴糾紛、患者意外事件的例數明顯減少，患者滿意度從81%上升到90%。巡視記錄本的應用，使護士和患者接觸時間更多。對病情穩定的患者以朋友的方式進行交淡，盡量讓患者充分表達出內心世界，使護士能了解患者心理需求和心理反應，針對具體情況給予了安慰、幫助和滿足，從而建立良好的護患關系，通過有效的溝通，增加彼此的了解，達到愉悅的心情，消除敵對的心理，使患者感到護士真正的關心并能用積極的心態去面對疾病，從而安心住院。體現以人為本，以病人為中心。

3.4巡視記錄提高了護理質量

第8篇：醫院院感科工作制度范文

培訓的主題有：培養專業人才是護理事業發展的基石、專業護士核心能力訓練、《臨床護理技術規范》框架和思路、護理評估技術、護理部主任的角色和責任、護理部主任如何發揮作用、患者安全與舒適、安全注射與管道護理、醫院感染預防與控制技術等。授課的老師有省衛生廳醫政處吳少林處長和彭剛藝教授，xx市第一人民醫院護理部主任馮秀蘭，南方醫科大醫院護理部主任李亞潔，珠江醫院護理部主任劉雪琴，中山大學附屬一院護理部主任成守珍，暨南大學附屬一醫院護理部主任陳偉菊，xx市第一人民醫院護理部主任張莉。

本次舉辦學習班規模大、層次高，課程安排緊湊、內容新穎。xx省專業護士的核心能力的培訓是在全國護理學科率先開展，具有科學性、創新性、實用性、可操性，給我們全省的護理管理者做出了指引。xx省編寫正準備出臺的《臨床護理技術規范》，本書在寫作、政策、專業上的定位是突破舊的常規，體現新理念；執行新法規，推廣新技術；培養思維方式，建立工作方法。護理函蓋內容豐富（包括病人的吃、住、行、服藥、打針、監護、看護、康復、照顧、教育、溝通、答疑）。在特點和創新方面：1、內容豐富2、貼近臨床3、結合實際4、跟蹤前沿5突出重點?！杜R床護理技術規范》起到了畫龍點睛的作用，她將成為我們護理專業的一本很好工具書。

通過參加此次培訓班的學習，使我更進一步明確了護理管理者責任和義務：一、確定遠景，確立醫院護理專業發展的目標。 二、改變觀念，不斷探索新的護理管理模式，先進的管理理念可極大地推動護理工作。三、強化?？疲龠M護理質量持續改進，養成勤學習、愛反思、常分析的良好習慣。四、良好態度，態度決定高度，快樂地接受每一項工作，停止抱怨。五、關注過程，要有強烈的使命感和責任感，在管理中注重細節。六、強化管理，護理工作的主體工作是護理技術、護理服務、護理管理。護理管理的核心是通過提升護理專業內函、技術質量，以保障病人安全，提升醫療護理質量。七、建章立制，完善工作制度、創新工作模式、防止管理真空，不斷提高護理質量。八、予以授權，構建專業護士成長的平臺。

此次培訓班的舉辦給我們傳遞了新信息、新理念、新知識和新技術。我省專業護士核心能力訓練和?？谱o士發展與推行，給我們護士構建了一個大舞臺，使護士能有更多的機會施展自己的才華，實現自己的期望；同時也給護理管理者在評價護士專業能力方面作出了指引。根據xx省有關的規范和要求，同時結合我們醫院的實際情況，我們將重新疏理我院護理方面的工作，逐步推進我?？谱o理的發展，以促進我院護理質量的持續改進。

第9篇：醫院院感科工作制度范文

青島市市立醫院，山東青島 266011

[摘要] 按照國家、省市人民政府關于做好當前安全生產工作的文件精神，根據集團安委會的工作部署，我院高壓氧科以質量與安全管理放首位，就實際工作中相關安全的具體管理制度加以分析，不斷提高全員的安全知識與安全素質，以保證設備、技術、操作、服務各方面的安全，從而保障患者治療的安全。

[

關鍵詞 ] 高壓氧科；質量；安全；科學管理

[中圖分類號]R197.3　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）03（a）-0128-03

Discussion on Quality and Safety Management Department of Hyperbaric Oxygen in Our Hospital

LU Guiling CAI Xiaohua

Qingdao Municipal Hospital， Qingdao，Shandong Province，266011 China

[Abstract] According to the spirit of the national， provincial and municipal people´s government file on a current production safety work， according to the group to deploy the work of the Council， the quality and safety management department of hyperbaric oxygen in our hospital must be placed first， specific management system related to security of practical work in the literature， continuously improve the safety knowledge and safety quality of all staffs to ensure that the equipment， technology， service， operation， all aspects of security， so as to ensure the safety of patients.

[Key words] Hyperbaric oxygen department； Quality； Safety； Scientific management

[通訊作者] 蔡曉華（1976-），女，青島人，本科，主管藥師，研究方向：醫學。

為深入貫徹落實國家、省市政府關于加強安全生產工作的一系列指示精神和決策部署，按照集團安委會2014年《青島市市立醫院安全生產工作實施方案》的下發，這對高壓氧科的醫療質量與安全管理起到了進一步全面細致地推進工作。根據1999年的《醫用氧艙安全管理規定》[1]； 中華醫學會高壓氧分會編制，2004年的《醫用高壓氧艙管理與應用規范》[2]；2005年頒布的GB/T12130-2005，《醫用空氣加壓氧艙國家標準》[3]；2009年頒布的《特種設備安全監察條例》[4]等法規文件以及全國其他醫院管理經驗，在依照《三級綜合醫院評審標準實施細則》的基礎上，針對我院的現狀制定了涵蓋醫療質量與安全管理的高壓氧科管理文件手冊，將科室的管理分別以《制度管理》、《醫療質量管理》、《醫療安全管理》、《應急管理》、《依法執業管理》、《技術操作規范》、《設備管理》及《培訓考核》等進行分類，本著“以評促改、以評促建、評建并舉、重在內涵”的精神，經過努力將科室的管理工作有了較大提升，也為日后常態化管理奠定了扎實的基礎。在加強質量與安全管理的工作中，我科進行了思維模式和管理習慣的改變，按照PDCA循環理論，不斷實踐和完善、體現了持續改進的精髓，將醫療質量與安全工作落到了實處。

1 制度管理

1.1 靜態的制度

我們將全院的管理制度及我們科制定的管理手冊一并歸檔，作為我們日常工作的依據。針對高壓氧科的特點我們制定量《高壓氧科安全管理制度》、《高壓氧科質量與安全工作制度》（附帶《高壓氧科質量控制目標及目標考核辦法》）、《高壓氧科醫院感染管理制度》、《高壓氧科醫囑制度》、《進艙人員安全教育制度》、《危急重病人高壓氧治療陪艙制度》、《控制艙內氧濃度制度》、《高壓氧科心理護理制度》、《高壓氧科患者信息識別查對制度》、《高壓氧科醫療糾紛預警及不良事件上報登記制度》及《高壓氧科從業人員衛生保障制度》等。

1.2 動態的管理

實行科主任負責制，組建科室質量控制小組及院感控制小組，負責督促檢查落實科室的制度落實，每周一次質量控制目標的檢查，每月一次質控分析會，總結1個月各項質控指標完成情況及變化原因分析，院感及醫療糾紛、不良事件的原因分析，提出改進措施及相應制度、流程等增添或修訂，達到持續改進的目的。對應的行政職能部門—門診部每月一次對高壓氧科質量與安全的督導檢查，對反饋的內容進行整改落實。所有活動一并記錄入科質量與安全管理工作記錄本。

2 醫療質量管理

2.1醫療質量與安全管理專項培訓

專項培訓安排在每月第一周的業務學習時間，每半年一循環，提前半月擬定培訓計劃，培訓的內容包括：醫療質量與安全管理的相關制度、崗位職責、診療護理常規及技術操作流程規范等。根據實際工作發生的狀況增加培訓內容，每循環末次培訓結束進行半年培訓內容的考核并存檔。

2.2制定并檢查落實工作目標

每年根據上年度的實際工作情況制定新一年的醫療工作目標，每月一次完成情況的總結分析。

2.2.1質量與安全指標 涵蓋進艙人員安全教育普及率、治療壓力控制達標率、艙內氧濃度控制達標率、高壓氧?？撇v合格率、急救物資完好率等，實際值與目標值比較、與上月環比。

2.2.2 工作效率指標 治療艙次及治療人次等效率指標，實際值與目標值比較、與去年同期比較、與上月比較。

2.2.3 分析與記錄 對未完成目標及負性變化指標進行原因分析說明并記錄。

2.3高壓氧治療質量分析

根據實際情況制定《高壓氧治療質量評價規范》，每月對結束治療的病人治療效果進行分類評價總結并統計分析，與上月及去年同期進行比較分析，每年一次匯總，總結分析變化原因提出改進措施，以求提高治療質量。

2.4 醫院感染管理

科室醫院感染管理工作由質控小組負責，小組中設有院感監控護士負責督促落實科室院感工作。

①制定《高壓氧科醫院感染管理制度》并認真落實執行。②根據醫院的總目標制定科室醫院感染管理年度工作計劃。③每月進行一次院感專項知識培訓，每季度一次考核。④每半月對科室院感工作進行一次自查：消毒隔離、手衛生執行（量化手衛生考核指標：工作人員手衛生依從性≥95%、洗手正確率100%）、醫療廢物管理等。⑤每月一次氧艙空氣細菌培養，檢測日常艙室消毒情況。⑥多重耐藥菌感染病人在進行高壓氧治療時有專門的消毒隔離流程。

2.5 科室質控會

每月一次對上月質控指標完成情況分析總結，醫院感染管理工作總結，醫療糾紛預警機不良事件分析，提出改進措施或修增相關制度、工作流程，實現持續改進的目的。

3 醫療安全管理

3.1全員質量與醫療安全教育

內容包括醫療安全意識教育、醫患關系與醫療安全相關性的認識、質量管理與醫療安全相關教育、醫療技術與醫療安全相關教育。每半年一次，安排在科室學習計劃內。

3.2 醫療糾紛預警管理

發現患者及家屬對醫療服務質量和服務水平存在異議，或醫療工作存在某些缺陷以及某些特定情況有可能演變成醫療糾紛時，按照三級發出醫療糾紛預警，并作出相對應的處置避免造成嚴重的后果。

3.3 醫療安全（不良）事件上報管理

因診療活動而非疾病本身造成病人損害事件及可能造成病人損害的缺陷及隱患，包括診療的失誤、環節或流程的缺陷、相關設備、設施及用品引起的損害事件，以及管理、制度或流程在內的缺陷及隱患，根據嚴重程度分為四個等級進行上報。由專人負責收集登記上報，質控小組進行原因分析，對相關制度流程必要的增修整改，避免類似事件發生。并堅決遏制重特大事故的發生，確保我科安全運行，保障患者安全治療。

3.4 防火管理

每人每艙的安全教育落實包括口頭及書面材料的宣教，每個進艙人員統一更換專用防止靜電的進艙服，進艙前嚴格檢查，杜絕一切火種及易燃易爆物品被攜帶入艙。

3.5 預防氣壓傷及氧中毒

嚴格按照高壓氧治療的適應癥及禁忌癥篩選治療患者，接診醫生和操艙護士負責對每位進艙人員進行高壓氧治療常見副作用的宣教，指導進艙人員掌握正確的耳咽管調整動作，告知出現氧中毒表現時的應急處理，減壓過程避免屏氣，對新進艙及緊張焦慮的患者進行心理疏導，治療全程的觀察指導。

3.6開展安全隱患排查整改活動

做到隱患自查，填寫自查登記本，安全隱患實行分級處置，重大隱患提交院區或集團安委會辦理，安監委對重大隱患整改項目進行監督與通報。

4 應急管理

4.1專科應急管理

制定《高壓氧科預防氣源傷人的措施及應急預案》、《氧艙內發生緊急意外情況的處理措施及應急預案》，分別就艙內人員突發氣胸、心跳呼吸驟停、腦血管意外及艙內火災的應急處理制定相關預案。每半年一次演練并記錄，日常工作或演練過程發現缺陷和不足及時修正。

4.2 突發事件應急管理

突發斷電、停氧氣、停水及信息網絡中斷情況，制定對應的應急預案，分別就病人進艙前及治療中采取不同的處理預案，分工明確各負其責。

4.3 制定《高壓氧科消防、疏散應急處置預案》

發生火災時的滅火疏散救援分工職責明確；針對氧艙設備出現故障需要停艙搶修時，制定《高壓氧科設備故障及替代應急處置預案》，確保醫療安全落實。

5 依法執業管理

5.1醫療技術管理相關制度

包括《醫療技術臨床應用管理制度》、《醫療技術風險管理制度》、《醫療技術風險處置預案》及《臨床新技術、新項目準入管理制度》對科室開展的各項醫療技術進行規范。

5.2 醫療技術管理檔案

包括《高壓氧科醫療技術目錄》、《高壓氧科人員技術檔案》（附有各類技術人員資格證及上崗證副本）、《高壓氧科各類執業人員資質與能力要求》、《高壓氧從業人員實際操作能力考核記錄》、《各類醫療技術資格申請審批表》就人員的技術資質及能力的審核檔案規范管理。

5.3 科室排班表

按照資質安排24 h的值班及聽班表，保證白天正常醫療工作需求，夜間及節假日聽班人員急癥隨叫隨到，每月末周提前排出下月聽值班表。

6 技術操作規范管理

依據中華醫學會高壓氧分會制定的《醫用高壓氧艙管理與應用規范》，結合該科實際工作情況，制定出各類技術操作流程規范，包括《高壓氧治療工作規范》、《高壓氧科醫療常規》（附《高壓氧治療適應癥和禁忌癥》、《高壓氧治療方案》及《高壓氧科病歷評分標準》）、《高壓氧科護理常規》（附《高壓氧科主班護士工作流程》、《高壓氧科副班護士工作流程》）、《高壓氧艙安全操作規程》、《氧艙遞物筒操作規范》、《控制艙內氧濃度流程》、《高壓氧科心理護理流程》、《多重耐藥菌病人高壓氧治療消毒隔離流程》、《移動式吸氧裝置使用流程》、《高壓氧艙心電監護儀操作流程》等，規范各類各級人員工作。利用每周一次業務學習時間組織學習培訓，質控小組負責督促檢查。

7 設備管理

7.1 制度管理

制定《高壓氧艙保養與維修制度》，分為日常保養制度、維修工作制度及定期維修制度。

7.2 檢測檢驗管理

各種壓力儀表每半年效驗一次，安全閥每年效驗一次，氧艙每年請鍋檢所全面檢測一次，各種配套壓力容器每3年檢測一次，各種檢測結果存檔備查。

①氧艙及空壓機每次使用登記。②氧艙設備日常保養及壓力容器定期排污并記錄。③氧艙按照要求每3年請廠家進行氧艙中修、9~10年一次大修，日常的設備部件更換及維修進行登記。④設備保養維修由高壓氧科專職維修人員負責，科主任及醫院設備科負責監管。

8 學習培訓及考核

8.1計劃安排

提前半月制定出下一季度的業務學習計劃，包括時間，主講人及內容。每周一次業務學習時間，安排在科務會后，每次30~40分鐘。每月第一周為質量與安全管理培訓，第二周為質控小組分析會，第三周為疑難病例討論或專業文獻學習，第四周院感知識培訓或業務學習內容考核（每季度末月）。

8.2 全員參與

輪流主講并保存講稿，重點強調、提問討論、領悟掌握，不走過場。每季度末次為學習內容考核，由各主講就學習的內容重點給出測試題，以達到復習鞏固的目的。起到普及安全知識，提高全員安全素質，在該科營造“關注安全，關愛生命”的濃厚氛圍。

9 人力管理

根據每個員工性格特點，采用不同的溝通方式及必要的心理疏導。發揮人人參與管理的能動性，各自都有主要負責的工作，職責細化分工明確?；诟邏貉蹩迫藛T配置的局限，急救工作或應急事件發生，要求既要各負其責，還要有團結協作、拾遺補漏，減少工作盲區，發現問題及時修補工作流程?？苿諘鲝垥乘?，問題當面呈現，對事不對人，多肯定少指責，增加團隊凝聚力。本著“舒心工作，開心生活”的原則，提倡人文關懷，打造“生命方舟”服務品，創造一個溫馨的工作氛圍。

高壓氧醫學現被廣泛應用于急診醫學、重癥醫學、康復醫學等眾多醫學學科領域，就2012年不完全統計，國內氧艙數量已達7000臺左右[5]。據報道，氧艙火災事故中，82.61%是由未嚴格執行有關操作規程及進艙須知、違章失職造成[6]，因此必須加強高壓氧艙質量安全管理，科學管理必須有制度、流程、培訓、考核、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效，確保良好運行，這顯得尤為重要[7]，管理具有實時性，隨著管理水平和管理要求的提高，應按文件體系的要求持續改進[8-9]。當然，高壓氧科的質量安全管理必須遵循以預防為主，注重防患于未然，才能有效防范安全風險，從而獲得安全保障[10]。自我院高壓氧科加強質量安全管理以來，對氧艙質量安全工作進行了全面、系統、規范化的科學管理，取得了良好的效果，更好地保障患者治療的安全。

[

參考文獻]

[1] 國家質量技術監督局，衛生部.醫用氧艙安全管理規定[Z].1999.

[2] 中華醫學會高壓氧醫學分會.醫用高壓氧艙管理與應用規范[Z].2004.

[3] GB/T12130-2005 .醫用空氣加壓氧艙[S].

[4] 中華人民共和國國務院，特種設備安全監察條例[Z].2009.

[5] 楊晶，高春錦.正式高壓氧醫學教育的迫切性[J].中國病案，2012（1397）：51-53.

[6] 黃懷，李寧，翁其彪，等.中國38起高壓氧艙事故分析及安全管理探討[J].重慶醫學，2009，38（8）：894-896.

[7] 王海東，潘樹義，肖宏，等.高壓氧艙質量安全體系的建立與運行[J].中國醫療設備，2014，29（1）：77-79.

[8] 李光明，王強，王勇.高壓氧設備的維護[J].中國醫療設備，2011，26（6）：125-126，110.

[9] 馮帥赟.淺談醫用高壓氧艙安全管理[J].山西科技，2010（4）：103，105.