病歷病案管理制度精選(九篇)
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第1篇：病歷病案管理制度范文
【關鍵詞】醫保制度；病案管理
病案作為最基本的醫療信息，一直擔負著對內為醫院的醫、教、研和管理服務，對外為公安部門、司法部門作公傷事故鑒定、醫療糾紛處理的重要依據。近幾年來，隨著城鎮職工醫療保障制度(簡稱醫保)在我國的全面實施，病案的對外功能增加了。為了保證患者、醫院和醫保機構三方的利益，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期或不定期對醫院進行檢查、考核，檢查醫院是否按照醫保協議執行。病案是其中檢查的主要內容之一。檢查結果直接關系到醫保機構支付給醫院的醫保患者費用，關系到醫院的直接經濟利益。因此，適應醫保制度改革，有針對性地加強病案管理很有必要。現就如何在病案質量管理和病案信息管理過程中，適應醫保制度改革談談本院的做法和體會。
1 病案質量管理
1．1 真實、完整填寫患者的基本資料按照醫保的有關規定，參保人員住院必須憑身份證，醫保證及入院通知書辦理入院手續。因此，主管醫生在填寫患者的基本資料時應核對醫保證、身份證，準確填寫患者的基本資料，如姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號(醫保號)不能空白甚至編造，以免因填寫不清或錯誤引致不必要的糾紛。
1．2 正確選擇主要診斷 在醫保實施的初期，多數城市的醫保機構以住院人次平均定額支付醫保住院患者的費用，隨著醫保制度的規范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用將會成為醫保住院患者費用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫療費用之間的差別是十分明顯的[1]。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導致統計數據失實，醫院可能要支付患者實際住費用與醫保機構定額支付費用的差額，造成醫院的經濟損失。另一方面，隨著病案透明度增加，患者的法律意識增強，主要診斷選擇錯誤也可能導致醫療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫生為了追求治療效果的達標，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，應通過講座等形式，使臨床醫生了解主要診斷選擇的意義和原則；其次，病案編碼人員應翻閱病案，根據患者住院的診治經過和主要診斷的選擇原則，正確選擇主要診斷并正確編碼。
1．3 詳細記述病程記錄 醫療保障制度是保證參保人員的基本醫療需要，原則是因病施治，合理檢查，合理治療，合理收費。凡違反國家基本醫療保險用藥檢查治療規范所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。根據醫保的實施細則的有關條款，筆者認為，醫保患者的病程記錄應詳細記述下列內容：
1．3．1 醫保的實施細則規定 醫保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫保患者的首次病程記錄應記錄患者本次住院的原因，并符合醫保人員入院的條件。
1．3．2 醫保機構支付醫保患者的治療、檢查費用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項目，必須征得患者或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫療糾紛的發生和醫院不必要的經濟損失。
1．3．3 對于某些特殊診療項目因病情需要作二次或多次檢查時，應記錄其原因及醫保機構的審批意見。
1．3．4 醫保的實施細則規定 醫保患者根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知之日起的一切費用由個人自己承擔；應當出院而定點醫療機構未通知的，從應當出院之日起所增加的醫療費用由該定點醫療機構負擔。因此，凡符合出院條件的醫保患者，主管醫生應記錄患者的出院條件及應出院時間，如患者不愿意出院，應將其可能需要承擔的醫療費用告之患者，并簽名以示負責。對因病情需要轉送上級醫院進一步診治的，應記錄轉診原因及醫保機構的審批意見。
1．4 醫囑信息管理 醫囑除按規范書寫外，根據醫保的實施細則要求應標明屬于自費、或部分自費的診療項目，出院帶藥符合醫保要求。
2 病案信息管理
2．1 增設醫保病案信息 隨著社會經濟的發展、科技的進步、疾病譜的改變，醫保制度會不斷完善和發展，其完善和發展的依據大多數來自病案資料，因此，要在原有病案首頁資料計算機管理的基礎上，有針對性增設醫保相關信息的錄入、檢索，如術前住院日、醫保費用的比例和構成，自付費用的構成等，為醫保住院患者的信息分析做好準備工作。
2．2 及時進行病案信息的分析 為了提高醫院的經濟效益，醫院應盡量縮短患者的平均住院天數，提高病床使用率和病床周轉率。在醫保機構以病種或住院人次定額支付醫療費用時，縮短住院患者的平均住院天數對提高醫院的經濟效益尤為重要；病案管理人員應定期對醫保住院患者的三日確診率、術前住院日、平均住院日、平均住院費用等進行統計、分析[2]，供領導參考，以達到降低醫療成本，提高醫院的社會效益和經濟效益的目的。本院病案室曾對醫保住院患者平均住院日長、平均住院費用高等原因進行分析，寫成統計分析報告供領導參考，為調整醫保住院患者的管理提供了依據，受到領導的好評。
參考文獻
第2篇：病歷病案管理制度范文
今年是第十六個《職業病防治法》宣傳周，縣安監局以“健康中國，職業健康先行”為主題，雙措并舉開展《職業病防治法》宣傳普及活動。
一是廣泛動員，形成合力。聯合縣衛計局召開了職業衛生聯席會議暨《職業病防治法》宣傳周安排部署會議，會上下發《職業病防治法宣傳周活動方案》和用人單位職業健康重點提示卡，并對方案進行了細致解讀，對宣傳工作進行了部署。
二是開展宣傳活動，深入貫徹落實。聯合縣衛計局、工會、疾控中心等部門在縣政府廣場舉行了《職業病防治法》宣傳周現場咨詢日活動。咨詢活動懸掛以“健康中國、職業健康先行”為主題的橫幅，向群眾和用人單位發放宣傳資料、接受群眾現場咨詢。
此次活動共發放宣傳冊 800余冊，宣傳書籍150余本，接受群眾咨詢100余人次。
第3篇：病歷病案管理制度范文
【關鍵詞】安絡化纖丸；瘀熱互結型；病毒性肝炎；肝硬化；
【中圖分類號】R6573+1【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）04-0100-02
Abstract：
Keywords：
病毒性肝炎肝硬化是臨床上常見的一種慢性肝病，其主要臨床表現為黃疸、乏力等，該病在代償期的臨床癥狀并不明顯，但隨著病情的不斷發展，門脈高壓及一系列并發癥如腹水、消化道出血及低蛋白血癥等臨床癥狀越來越明顯，對患者的正常生活及健康安全帶來嚴重的威脅[1]。筆者采用安絡化纖丸治療病毒性肝炎肝硬化，療效較好，現報道如下。
1資料與方法
11一般資料選取我院2014年7月至2016年1月收治的瘀熱互結型病毒性肝炎肝硬化患者86例，將其隨機分成觀察組和對照組。觀察組43例，男23例，女20例，年齡42～56歲，平均年齡（458±51）歲；對照組43例，男21例，女22例，年齡41～57歲，平均年齡（446±56）歲。上述患者均符合瘀熱互結型晚期病毒性肝炎肝硬化的癥狀[2]，排除合并其他重大器官功能障礙、哺乳期及妊娠期、嚴重精神疾病、研究藥物禁忌癥等患者，兩組上述一般資料比較差異無統計學意義（P>005），具有可比性。
12方法對照組采用常規治療。包括囑咐患者飲食方面應低鹽少油，忌煙酒；保證規律的作息，禁止熬夜，并保持心情愉悅。同時進行藥物治療，包括護肝和抗病毒治療，根據患者的具體情況選擇合適的抗病毒藥物。①乙型肝炎肝硬化：阿德福韋酯片（悅康藥業集團有限公司，國藥準字H20110088，10mg），口服，1片/次，每天1次；②丙型肝炎肝硬化：干擾素α-2b（海南通用同盟藥業有限公司，國藥準字S20040028，300萬IU）和利巴韋林（河南九勢制藥股份有限公司，國藥準字H20066610，20mg）進行治療，干擾素α-2b，皮下注射，80μg，每周1次；利巴韋林300mg/次，3次1d。觀察組在對照基礎上加用安絡化纖丸（森隆藥業有限公司，國藥準字Z20010098，6g），口服，6g/次，每天2次。兩組均連續治療6個月，若患者的病情加重則遵照醫囑應用其他藥物進行治療，并在緩解后停止服用其他藥物。
13療效判定①對最為常見的腹脹、脅下痞塊、乏力、胸脅痛及納呆五種臨床癥狀，用0、2、4、6分衡量其嚴重程度[3]。根據患者的療效指數評價臨床治療效果。顯效：超過70%；有效：70%～30%；無效：低于30%。療效指數=（治療前得分-治療后得分）/治療前積分×100%。總有效率=顯效率+有效率。②Child-pugh評分[4]。對患者的一般情況、血清膽紅素、血清白蛋白濃度、腹水、及凝血酶原時間以以1、2、3分衡量其嚴重程度，得分與肝臟儲備功能成反比。
14統計學處理采用SPSS 180軟件分析數據，計量資料以均數加減標準差（x±s）表示，使用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，使用χ2檢驗，P
2結果
21兩組療效比較觀察組及對照組的總有效率分別為9070%及6744%，兩組差異有統計學意義（P
表1兩組療效比較[例（%）]組別例數顯效有效無效總有效率觀察組4324（5581）15（3488）4（930）39（9070）*對照組4315（3488）14（3256）14（3256）29（6744）注：與對照組比較，*P
第4篇：病歷病案管理制度范文
病案是醫務人員在醫療活動中對患者疾病發生，發展，診療，預后過程等，詳細記錄而形成的資料總和，在醫療訴訟中有著舉足輕重的作用。當前，對于廣大醫務人員及病案管理人員來講，增強法律意識，重視病案及病案管理顯得尤為重要。
1 規范病案管理，健全病案法制
隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高，醫療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會增加，例如:要求法醫鑒定傷情、醫療保險、商業保險、通過司法機關追究醫療過失等，都需要醫院出示具有法律效力的醫療文獻資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據，因此，病案管理的專業性和社會性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國務院開始實施醫療事故處理條例(簡稱條例)及醫療機構病歷管理規范(簡稱規范)，對醫療機構和醫務人員在為患者提供醫療服務時，提出了新的要求，對依法治檔，規范病案管理工作提供了重要法律依據。
2 計算機技術的廣泛應用
無紙化病歷-電子病歷是今后醫院病案管理的主要發展方向，在醫療機構中，數字化的最終產品之一，也是最重要的產品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內容的采集與管理，實現電子病歷涉及到的法律、標準、經費、培訓和觀念瓶頸將會得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個醫院機構的信息共享，新的病案儲存技術將取代現行的單一保存方法，以縮微存儲和磁盤、光盤儲存的存儲速度快、存儲密度大、壽命長、可靠性強、真跡還原和磁盤、光盤存儲成本低、體積小、檢索方便，既能達到存儲視頻信息，又能存儲音頻信息，也可以解決病案庫存問題。
3 醫療質量管理
醫療質量管理是醫院管理的核心，而病案管理又是醫療質量管理中心環節，由此全面帶動醫療質量監控和管理；抓好病案質量管理，是減少醫療糾紛的保證，病案室作為醫院的一個重要的服務窗口必須做好幾方面工作。
3.1 建立健全病案管理制度：為加強病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的流失。
3.2 做好病歷的終末質檢，確保病案質量：醫療訴訟舉證最主的依據是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進行日常收集整理的同時，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質量問題，如：一般項目填寫是否齊全(特別是過敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點查看手術記錄，特殊檢查治療同意書，三級醫師查房記錄齊不齊全;各項檢查化驗單上的項目填寫全不全，有無造成張冠李戴，有的報告單因遲發無粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對以上常出現的問題在終末質檢時發現后及時做好登記并通知有關人員進行補充，修改完整，醫院病案質量檢查小組經常組織檢查運行之中的病歷，按照病歷書寫規范和要求，對不及時完成病歷，各項醫療文件記錄不及時、不詳細、不規范的情況，責令有關醫護人員進行及時改正，制定獎懲制度貫徹實施，此舉也是確保病案資料的真實、完整、規范，提高歸檔病案的完整性及病案質量的關鍵。
3.3 做好病案的復印及封存病歷保管工作：因醫療糾紛當事人或家屬要求病案封存時，病案室應按照有關規定協助上級部門對病歷進行封存，并負責另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫療事故處理條例出臺后，要求復印病歷資料的人數越來越多，對來復印病歷的人員，將按照有關規定，提供相關證明資料等進行認真審核后方可將允許復印的內容給予復印蓋章并做好登記。
3.4 學習檔案管理知識：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應學習檔案學的知識，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導病案管理，提高管理水平。
3.5 學習計算機知識：計算機技術在病案管理中的應用，使病案管理發生了質的飛躍，在檢索、統計等方面發揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計算機應用知識，熟練掌握計算機操作技能，才能充分發揮計算機管理病案的優越性，提高信息的接收，處理能力。
3.6 學習統計學知識和寫作知識：病案管理和醫學統計是緊密相連的，如何發掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數據信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛生統計學知識，對病案記載加以綜合分析，撰寫各類病案統計分析，為醫院決策者、臨床科研、醫療保健等各方面提供重要的統計信息。
第5篇：病歷病案管理制度范文
[關鍵詞] 電子病歷；病案管理；在線編碼
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03
[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.
[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding
傳統的病案管理模式嚴重制約病案管理工作，隨著醫療衛生事業的發展，對醫院信息化的要求越來越高，傳統的醫院信息已經不能滿足醫院管理的需求，電子病歷系統就隨之出現，并且成為醫院信息系統的核心，在優化工作流程、提高工作效率、提高醫療質量等方面都具有重要作用[1]。
我院是一家大型綜合性三甲醫院，近兩年來年均出院人數七萬多。本文以我院實施電子病歷系統管理病案統計工作后，改變了病案統計管理模式為例，實施電子病歷系統后使傳統的病案管理中的病歷回收、編碼錄入、歸檔上架、借閱等工作流程發生了改變，使病案室工作人員擺脫了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和統計工作效率[2]。
1 電子病歷系統對病案管理的積極作用
1.1 完善病歷的簽收管理流程
實施電子病歷示蹤系統前，回收出院病歷首先要帶上出院患者名單到病房逐份核對。目前我國電子病歷與紙質病歷并存，使用電子病歷示蹤系統后，回收出院病歷，病案室工作人員直接用掃描槍掃描首頁的條形碼，掃描后病案首頁信息被推送到病案系統。同時，電子病歷系統實時記錄了病歷的簽收時間，臨床醫護人員可以準確地查看自己哪些病歷已經被簽收、歸檔，哪些病歷還未整理。電子病歷的簽收功能可更好地監督、管理臨床醫生及時書寫病歷，提高病歷7 d歸檔率，加強了病案的管理工作，出院病歷7 d歸檔率由原來的80.8%提高到99.4%，達到原衛生部等級評審出院病案7 d歸檔率≥90%的C級標準[3]。電子病歷的簽收系統能準確統計病歷的簽收、未簽收及遲交病歷，管理部門通過該功能掌握臨床科室或醫生完成病歷的及時性，對于完成病歷不及時的科室或醫生，通過溝通了解，對無理由遲交病歷的科室和醫生給予一定的處罰[4]。
1.2 促進病案借閱管理程序
由于電子病歷可直接在線瀏覽，通過授權即可登錄電子病歷系統方便地在線瀏覽病歷內容，無需到病案室辦理借閱病歷手續借閱病歷，這方便了院內需查看病歷的工作人員，也減輕了病案室工作人員的工作負擔。
實施電子病歷示蹤系統前借閱病案采用的是手工登記，不僅繁瑣而且凌亂，有時因借閱量大而出現病案量與登記數量不符，對未按時歸還的病案不能自動預警，查找也極不方便。實施電子病歷示蹤系統后，病案工作人員登錄病案借閱系統用掃描槍掃描首頁條形碼，系統就生成了借閱信息。歸還借閱病案時，病案工作人員也是登錄病案借閱系統用掃描槍掃描首頁條形碼，系統自動找到相應的信息作出歸還確認[5]。同時，電子病歷的借閱系統可以方便查閱被借閱病歷的詳細信息，如借閱時間、借閱人等，方便了病案室工作人員催還病歷。
1.3 準確定位病案
電子病歷的示蹤系統能隨時查詢病歷所在位置。完全紙質病歷時代查詢某份病歷所在位置，需要知道病歷的出院時間，再推測病歷是否在編碼員手上，如果不在編碼員手上，再進一步查找病歷是否還在病房，還是歸檔上架，但是電子病歷的示蹤系統能準確定位病歷所在位置，進入示蹤系統，通過病案號查詢即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，節省盲目查找病歷所浪費的人力及時間，避免盲目查找病歷的煩躁情緒，大大提高病案管理工作效率。示蹤系統的應用極大地提高了病案科的管理水平和管理質量，由于各個流程環節目標明確，工作重點清晰，也極大地提高了工作人員的作用質量和作用效率。傳統的病案復印和出庫需要花大量的時間來進行病案定位，現在通過電子病歷示蹤系統的流程管理，能迅速定位病案的狀態和位置，有效解決了病案分散、遺失等問題[6]。
1.4 提高病案的歸檔上架和復印效率
傳統的病案管理模式，病案在歸檔上架前，病案室工作人員先將一份病案的住院號、出院時間、科別、患者姓名、住院次數等信息抄寫在病案袋封面，再將該病案裝入病案袋，最后上架[7]。電子病歷系統已改變了該繁瑣的手工抄寫程序，登錄電子病歷的病案管理模塊，通過掃描槍掃描病案首頁條形碼或輸入住院號等方式，即可打印原抄寫內容的條碼，將條碼粘貼在病案袋即可。由原來專門1～2個工作人員抄寫病案袋，轉變為1個工作人員打印和粘貼條碼，并可兼其他工作內容。
傳統的病案管理模式，當患者、保險公司、公檢法等部門需要復印病歷時，出院病歷必須在病案室才能復印，而且復印過程繁瑣，需針對復印者所需找出病歷內容一張張復印。實施電子病歷系統，復印病歷不需要紙質病歷，登陸電子病歷系統通過住院號查詢，按復印者需求直接打印各種套餐，或選擇性打印。與原始的病案復印模式相比，電子病歷系統打印病歷免去查找病歷的時間，節省復印病歷時間，原來需要2～4臺復印機、4～6個工作人員負責復印工作，實施電子病歷系統后，只需1～2個工作人員、2臺電腦和打印機即可。患者等待復印時間從原來的1～2 h，縮短到0.5 h內，降低了人工成本、提高了工作效率、縮短了復印者的等候時間。
1.5 實現在線編碼
國家原衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》中，要求出院記錄應于患者出院24 h內完成，包括病案首頁書寫也應于出院24 h內完成，所以按照傳統的病案管理模式，病歷交至病案室至少在出院2 d后，而實施電子病歷在線編碼，即不需要等收回紙質病歷才編碼，編碼人員能直接在線瀏覽病歷，進行質控和編碼，保證了病案的時效性，能更及時完成住院報表[8]，即由原來傳統的完成出院病歷疾病和手術編碼時間自出院后2～10 d，縮短至2 d內即可完成，從而每月報表完成時間從每月的15日提前至10日，病案統計人員有更多的時間核對報表數據，完善統計工作，更及時地為上級部門、醫院各部門提供更準確的報表數據，加強了病案統計管理工作。
在線編碼確保了電子病歷的完整性，傳統的病案管理模式下，編碼工作是在病案歸檔后進行的，實現在線編碼，編碼信息能在電子病歷體系中體現，保證了電子病歷的全面性。在線編碼提高了信息共享程度和病案質量，通過設置病案首頁信息審核驗證規則以及在線病案首頁填寫反饋系統，加強了病案信息的在線監控，保證了病案質量[9]。
1.6 充分利用醫療信息數據服務醫院的統計分析
傳統的醫院統計需要將門急診數據收集，然后手工錄入系統，將出院病案首頁數據錄入系統，平衡數據，反復核對、修改，直至數據正確再匯總門急診和住院報表。手工錄入門診和住院數據對于大型的綜合醫院是一項繁重而不可執行的工作。
相對傳統的醫院統計方法，電子病歷建立了病案管理的信息網絡，并提供相關數據挖掘與分析功能，根據客戶的需求，制定不同的統計分析報表，滿足管理需要。電子病歷為醫療衛生細心的分析統計提供了實時、準確、全面的第一手數據，使醫療衛生數據分析從終末統計轉為過程統計，可及時預測疾病的發展情況，為醫院各部門和公共衛生應急指揮系統提供實時、準確的決策依據[2]。
2 存在問題
2.1 電子病歷系統數據銜接問題
電子病歷存在多個信息系統，不同系統由不同的軟件開發商負責，各系統之間數據不能完全對接[10]，各類信息系統建設規范和標準的缺乏已嚴重制約了我國電子病歷系統的發展和應用[11]。國家并沒有統一的規范電子病歷的框架結構、技術標準等，造成開發商各行其是，設備之間和系統之間存在集成障礙，形成信息孤島[12]，不能完全實現全部信息共享，從而影響電子病歷的瀏覽、復印、編碼、病案統計功能。
2.2 病案管理人員業務素質和系統開發團隊的水平問題
由于長期以來多數醫院對病案統計工作的重視度不高，很多病案管理人員學歷較低，而且并非病案專業人員或臨床醫學專業，缺乏病案管理專業知識，不具備相關專業知識，無法與電子病歷系統開發程序員溝通工作需求，影響病案管理各環節的質量。另外，電子病歷系統的開發團隊技術水平也相當重要，一些醫院的電子病歷系統由于開發團隊水平欠缺、缺乏經驗，導致無法理解使用者所提的需求，以至于只能部分實現系統功能。
2.3 臨床醫務人員配合問題
少部分臨床醫生意識上不夠重視病歷質量的重要性，沒有規范填寫病案首頁內容，不夠認真書寫病歷內容，缺乏計算機知識，從而導致無法配合完善電子病歷，病案首頁和病歷內容質量大大降低，間接影響了病案管理工作和統計工作。
3 改進措施
3.1 建立專業的電子病歷系統開發團隊
由于電子病歷系統貫穿醫院所有醫療信息，對數據信息的準確性、專業性、安全性等要求非常高，必須有專業的、高水平的系統開發團隊才能完成電子病歷系統，才能更好地理解使用者的需求，通過系統的功能實現并提供更完善的功能。
3.2 實現各系統間數據對接，完善電子病歷功能
在醫院內規范并整合各管理系統，建立一個公共平臺，實現電子病歷與各醫療信息共享[13]，不斷開發和完善電子病歷功能，從而為歸檔后的電子病歷各功能提供應用基礎，繼續完善電子病歷首頁條碼功能與病案統計管理系統的數據對接工作，提高病案管理各環節的工作效率與質量[14]。
3.3 嚴格執行病案管理制度
病案科室應有一套病案管理及統計管理制度，病案科人員自身首先應嚴格執行病案管理和統計管理制度，并利用院內信息平臺向全院宣傳病案管理和統計管理制度，多與臨床科室溝通，嚴格執行出院電子病歷的歸檔、回收、修改等制度[15-17]。
3.4 加強各級業務培訓
提高醫務人員病案首頁書寫及病歷內容書寫質量，從而提高出院病歷的7 d歸檔率；加強病案統計工作人員技能培訓及業務學習，尤其是計算機技能和臨床相關知識，注入新生力量，病案統計室是一個專業程度相對較高的業務科室，對于新招聘人員需要嚴格把關，符合病案統計工作條件。
總之，電子病歷的應用促進了病案統計管理工作，改變了整個病案統計管理的模式和流程，提高病案統計管理效率，7 d及時回收率由原來89.8%提高到99.4%，由原來的4臺復印機減少至1臺，患者等待復印時間縮減到0.5 h內，實現在線即時編碼，每月報表由原來的次月15日提前至次月10日前。同時當前電子病歷系統并不夠完善，存在各系統間數據對接問題，需要完善數據對接，完善各功能；提高醫務人員的計算機技能和病案管理人員的專業知識。
電子病歷系統改變了原來的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地為醫院管理和衛生事業發展服務，為查閱病歷者實現在線閱覽，無需到病案室借閱病歷，既方便了借閱者，也減輕了病案管理工作人員的工作負擔。月報表完成時效提高，可及時地為醫院管理層提供決策依據，為上級部門提供本院的衛生統計數據。電子病歷系統可更好地為患者、為社會服務，大大縮短患者、公檢法部門和保險公司等待復印病歷的時間。
[參考文獻]
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第6篇：病歷病案管理制度范文
病案信息是醫院檔案信息的重要組成部分，是現代醫院正常運轉的工作基礎，隨著國家《醫療事故處理條例》的頒布，病案工作已引起了各級各類醫院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務型向學術型、經營型、社會服務型轉變。
1.1病歷檔案是醫院管理的信息庫。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實踐的全部原始記錄，也是醫院管理中的重要信息資料，是進行科學管理和醫師考核的重要依據，也是醫院醫療業務統計的主要原始資料之一。
1.2病案檔案是醫院臨床教研工作的活教材。一份內容完整的病歷檔案，是醫生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進一步提高醫療質量和醫療水平。
1.3病案檔案是醫療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調查的重要法律依據。病案檔案可以為醫療保險提供真實的信息，是保險理賠的可靠依據。在解決醫療糾紛方面，它可以實現全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫生和醫院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時，必須根據病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責任之所在。
2強化病案的管理力度
2.1增強法律意識。現代的病案是一種重要的舉證依據，它真實記載患者診治疾病過程的及時性、完整性、科學性和邏輯性，只有按照病案書寫規范記錄，在作為醫療事故、醫療糾紛的舉證材料時，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據材料被法院所采用。所以，要加強法律法規的學習，不斷增強自我保護意識，提高對預防醫療差錯與醫療事故的警覺性和責任感。
第7篇：病歷病案管理制度范文
[關鍵詞] 輸血科管理；持續質量改進；應用效果
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0123-03
Analysis of Application Effect of Continuous Quality Improvement in the Management in the Department of Blood Transfusion in the Hospital
PENG Qiang
Department of Clinical Laboratory， Tongliang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 402560 China
[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous quality improvement in the management in the department of blood transfusion in the hospital. Methods Group selection 364 transfusion medical records from January 2015 to September 2015 were selected as the control group， and the issues in the blood transfusion management were summarized， and the continuous quality improvement measures were adopted， 372 transfusion medical records from January 2016 to September 2016 were selected as the observation group， and the incidence rate of shortcomings of blood transfusion medical records， quality management score and satisfactory degree of medical staff to the blood transfusion management work were compared between the two groups.] Results The comparison showed that the differences in the medical record home page， blood transfusion doctor’s signs， disease course records， nursing records， blood transfusion records， blood transfusion screening， consultation and shortcoming rate of rational blood use records between the observation group and the control group were statistically significant （8.87%， 6.18%， 9.14%， 3.49%， 2.96%， 1.34%， 0.00%， 1.08% vs 17.31%， 12.64%， 20.88%， 12.36%， 11.26%， 4.67%， 13.73%， 6.04%）（P
[Key words] Management in the department of blood transfusion； Continuous quality improvement； Application effect
輸血是臨床治療中的重要組成部分。隨著我國醫療改革的不斷深入，臨床輸血的要求也在不斷提高，但是在實際的輸血流程中，涉及到很多環節和步驟，任何一環出現問題，都會對輸血的質量造成嚴重影響，給輸血科的管理工作增加了難度[1]。為了減少輸血過程中的安全隱患，提高管理的規范性，輸血科于2016年1―9月實施了持續質量改進，對輸血過程和環節進行了全面質量管理，取得了顯著效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選取該院2015年1―9月的364份輸血病歷作為對照組，方便選取2016年1―9月的372份輸血病歷作為觀察組，并從兩組中從各臨床科室中隨機選取同一批醫護人員和患者共100例作為調查對象，其中醫生和護士各20名，患者60例。
1.2 研究方法
回顧性分析對照組輸血病歷，對病歷的各個部分以及輸血環環節中存在的問題進行總結和分析，針對其原因實施持續質量改進，具體措施包括：成立臨床用血管理委員會，明確質量改進內容，完善管理制度，制定改進計劃，組織臨床輸血培訓，并由輸血科牽頭組織實施各項具體工作。
1.3 觀察指標
①比較兩組輸血病理記錄缺陷的發生情況，主要指標包括病案首頁、輸血醫囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血；②評價兩組輸血科的管理質量，總分為100分，得分越高，表示質量越高[2]；③調查兩組對象對輸血管理工作的滿意度，總分為100分，得分≥80分為非常滿意，60～79分為基本滿意，
1.4 統計方法
采用SPSS 17.0統計學軟件對該組研究數據進行分析，計數資料用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。當P
2 結果
2.1 病歷記錄缺陷率比較
經比較，觀察組病案首頁、輸血醫囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血記錄缺陷率分別為8.87%、6.18%、9.14%、3.49%、2.96%、1.34%、0.00%和1.08%，均顯著低于對照組的17.31%、12.64%、20.88%、12.36%、11.26%、4.67%、13.73%和6.04%，組間差異有統計學意義（P
2.2 管理質量評分比較
經比較，觀察組的管理質量評分為（90.24±5.37）分，高于對照組的（81.34±3.07）分，組間差異有統計學意義（P
2.3 滿意度比較
經比較，觀察組的滿意度為95.00%，高于對照組的86.00%，組間差異有統計學意義（P
3 討論
在該次研究中，通過總結2015年1―9月輸血病歷中存在的問題，2016年1―9月實施了如下持續質量改進措施。
3.1 明確質量改進內容
根據輸血病歷質量控制的要求，分析病案首頁、輸血醫囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血等環節中存在的問題，并尋找原因，將規范住院患者輸血病例記錄要求作為重點的質量改進內容。
3.2 完善管理制度
參照與臨床輸血相關的法律法規和家文件，以及醫院的規章制度等，對輸血科的管理制度進行修訂，時期更加完善，符合新時期輸血管理的要求[4]。
3.3 成立臨床用血管理委員會
在醫院醫療質量管理委員會的領導下，成立的臨床用血管理委員會，委員會成員包括輸血科、ICU、外科、骨科、消化科等主要臨床用血科室主任或中級職稱以上臨床醫師。
3.4 制定并落實改進計劃
（1）定期組織分層培訓，并進行考核，對臨床用血管理委員會的成員講解改進的目標和計劃，明確分工，達成管理的共識。同時，對全院醫護人員展開相關培訓，培訓內容為輸血的相關法律法規，醫院輸血的管理制度等，培訓完成后進行考核。（2）持續質量改進：①發現問題。臨床用血管理委員會定期對所有臨床輸血病歷進行質量檢查和評價，根據評價表的標準進行檢查，對其質量進行評估，發現其中存在的問題，1次/月。然后由輸血科人員對檢查結果進行審查，保證對同一問題描述的一致性，總結工作中存在的問題。②反饋檢檢查結果：及時將檢查單下發到相關科室啊，待其整改后收回，為整改的監管和落實提供資料。③制定整改措施：對每次檢查中存在的共性問題，以及出現的新問題進行原因分析，并提出針對性的整改措施，并在院內公示，為下一步工作提供依據。
通過上述持續質量改進措施，取得了比較顯著的效果：病歷記錄各項指標的缺陷率明顯下降，管理質量評分由原來的（81.34±3.07）分提高到了（90.24±5.37）分，而且觀察組的滿意度為95.00%，高于對照組的86.00%，組間差異有統計學意義（P
綜上所述，在醫院輸血科管理中應用持續質量改進可以降低病歷記錄的缺陷，提高病歷質量的合格率，提升輸血科管理工作的規范性，提高醫務人員和患者的滿意度，適合進行臨床推廣。
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第8篇：病歷病案管理制度范文
關鍵詞 病案 管理 應用
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A
病案管理是對病案資料收集、整理、裝訂、編碼、歸檔和提供服務等一系列工作程序。病案檔案不僅記載病人就診、住院期間病情的變化，包括病史，實驗室檢查結果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉歸等就醫過程，是醫護人員診療過程中所形成的全部醫療原始記錄。隨著國家法制的逐步完善，病案資料將成為一種法律依據。已逐步用于科研、教學、衛生、醫療管理、咨詢并對處理醫療糾紛、評定傷殘、保險賠償等的依據。因此做好病案管理不但可提高醫療技術水平還可提高社會效益和經濟效益。
一、逐步健全病案管理
清遠市婦幼保健院（下稱本院）是集婦女兒童保健、醫療、教學科研三位一體的一所市級婦女兒童綜合醫院。本院堅持“以保健為中心、保健與臨床相結合、面向群體、面向基層、預防為主、的醫療方針，優質高效低耗管理模式，積極發展重點學科，形成院有特色，科有重點的技術優勢，現今開設婦科、產科、兒科、新生兒科等30多個。病案管理逐步做強，在醫院領導重視及臨床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規范化管理。2011年起，病案室專業技術人員充實，辦公面積擴大，設備完善。2013年醫院全面鋪開計算機網絡信息化管理，向程序化、規范化和信息化發展，以快、準、方便的檢索途徑為醫療、社會、提供服務。
二、求嚴求實 完善管理制度
1、健全制度，設立病案管理委員會，病案管理能逐漸走向規范化除了領導因素外，很重要的一方面經驗是健全了病案管理制度，醫院設立病案管理委員會，由業務院長任主任，具體工作由醫務科負責，層層有人抓，事事有人管，切實把各項管理制度落實到位，定期組織，定期檢查考核病案，每月質量管理部門檢查、科室之間交叉檢查等；病案室及時將全院病案收集、整理、索引編目、編碼、歸檔等工作；住院病案資料不得交給病人或家屬傳遞和閱讀，以免丟失和發生其他問題；一名住院病人只有一份病案和一個住院號，病人出院（或死亡）時由醫師按格式填寫病案的全部內容及首頁，經審核，符合要求方予回收，否則退回該科室重新整理，定期召開會議，通報病案管理中存在問題，開展病案管理的學術討論；主管領導每年組織對病案的總結、評比、表彰活動。
2、病案室工作人員主動下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10編碼、整理、裝訂、三天內上架存檔，對不符合要求的及時提出意見，及時修改，發現問題及時解決，并做好登記，確保質量；因特殊醫師不能及時整理時，病案室則先將病案收集，事后請有關醫師再到病案室整理，使病案一目了然，做到專人專責，正確編碼，不斷提高病案管理水平，更好地為醫療、為社會服務。
三、病案資料的應用
1、為醫院臨床服務。近年來臨床科室利用病案資料撰寫：（1）《子宮腔填塞紗條治療前置胎盤剖宮產術中大出血》、該方法簡便、快速、安全、有效，不會增加患者產后感染機率及出血率，有效地保留產婦的生育能力。（2）撰寫《妊娠期糖尿病結局的分析》指導妊婦在妊娠期合理控制飲食，通過運動治療，必要時藥物治療，從而減少妊娠期并發癥發生，降低糖尿病圍生兒發病率及新生兒死亡。
2、為衛生防病工作服務。本人撰寫《67例嬰幼兒腹瀉病例分析》分析嬰幼兒腹瀉與環境衛生、衛生知識、喂養方法、氣溫季節密切關系，提出要認真貫徹《母嬰保健法》做好預防措施，從而有效地降低了嬰幼兒腹瀉發病率。本人又將2012年在我院住院分娩出生的新生兒4600例進行分析，活產4620人，出生缺陷59例，出生缺陷發生率為127/萬分，出生缺陷類型依次為先天性心臟病、多指（趾）、隱睪、唐氏綜合癥、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、閉鎖、腦積水等，并對先天性畸形缺陷病資料進行分析，提出引起出生缺陷的相關因素，為制訂優生優育，提高人口素質提供了依據，政府已實行對孕前、產前免費、體檢一次，減少出生缺陷病。
3、為社會服務。1996年我院協助執法部門利用病案資料控告XX市XX單位XXX人犯重婚罪事實，使其繩之以法，有力地保障婦女兒童的健康。2013清遠市社會保險基金管理局為規范基本醫療保險管理，確保醫保基金平穩運行，病案室能及時提供各項相關數據，為制定新管理規范提供有力的依據。
病案管理是一門新的學科，要嚴格按照ICD-10編碼及《病歷書寫與管理規范》進行管理，樹立和強化法制觀念，全面落實《中華人民共和國母嬰保健法》《行政訴訟法》《醫療事故處理辦法》等法規。正確處理好各醫療業務與病案管理工作的關系，增加投入，更新設施，要不斷提高管理人員素質、管理水平；落實崗位責任制，增強自我約束能力，使病案管理工作更好為臨床、科研、社會服務。
（作者單位：廣東省清遠市婦幼保健院）
參考文獻：
第9篇：病歷病案管理制度范文
1 加強病案質量管理的有效途徑
1.1 嚴格把好病案質量:為了提高病案質量,嚴格按照國家《病歷書寫規范》,要求各級醫師書寫病案以《規范》為標準,做到規格統一。并從四個方面來加強病案書寫:一是病案書寫要求做到字跡工整,不得涂改、挖補、剪貼,對缺漏部分及時退回補充,嚴禁病案的丟失或者醫師認為有價值病案私自留存的現象。二是病案記錄要有嚴格的時限。“住院病案”要求在病員入院24小時內完成,其他如“手術記錄”、“轉入記錄”、“搶救記錄”等要當天完成;“交班記錄”、“轉出記錄”、“出院記錄”要事前完成。三病案資料要求全面完整。如對各項檢查記錄單(會診單、化驗單、其他檢查報告單、特殊檢查報告單),不僅記錄要準確、及時,而且排列順序要統一、整齊。四是對進修生、實習生記錄的病案,要求代教老師負責檢查,發現問題,及時指出,并加以補充和修改。
1.2 強化病案安全管理:加強管理,明確責任,用法律法規保護好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思維方式和管理理念,構建有效的病案管理和創新服務機制,以滿足醫療、教學、科研的需求以及司法、保險等社會服務需求。病案歸檔做到病案分類正確、書寫規范、裝訂整齊、不缺頁、不遺漏簽名、不少同意單,無論哪個環節出現問題都會造成資料的欠缺,引起不良后果。因此,保證病案資料的完整性,用法律規范約束病案管理工作,才能做到所有病案萬無一失。當今病案管理已從傳統的管理上升到法制化管理,為各種原因引起的法律糾紛,鑒定傷情、醫療保險、商業保險、通過司法機關追究醫療過失等,都要提供病案原始證據。從病案室管理角度來防范醫療糾紛:對于歸檔病歷簽收人員檢查病案首頁、病程記錄、死亡討論記錄、各種化驗單、同意書等是否有缺漏,及時逐項追回。保證48小時病案回收率100%。建立新的病案管理制度,嚴格遵循《醫療機構病歷管理規定》照章辦事,制定本院人員調閱病案權限和應辦的手續,外來調閱病歷必須出示相關證件等進行登記,對患者及家屬提供有效身份證,嚴格把關,規范病案行為,責任到人,嚴格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出現的漏洞,防止醫療糾紛。保證病案室的工作在依法管理的科學規范中運轉。
1.3 提高檔案管理工作人員的素質:要實現病案管理現代化、科學化,必須加強病案管理人員的隊伍建設:
(1)業務學習和培訓。對專職病案人員進行專業訓練,使他們掌握病案管理基本知識,明確其負責保管的歸檔病案范圍。加強對病案人員信息技術應用能力的培訓,學習和掌握與病案信息化相關的計算機知識,數字化技術知識,網絡技術知識、外語知識等,讓他們逐步掌握和提高檔案信息化、網絡的操作技能,逐步成為現代知識型病案專業人才。
(2)樹立終生學習的理念。病案人員掌握現代技術水平的高低已直接影響病案信息的現代化管理的速度和質量。在信息化社會里,各種高新技術日新月異高速發展,知識老化速度非常快,檔案工作人員要樹立終生學習的新理念,及時調整知識結構,才能與時俱進,做好檔案工作。
(3)養成研究的習慣。研究能力的提高可使病案人員能敏銳地發現工作中存在地問題,及時總結經驗,更好地解決工作實踐中所遇見的問題。
2 提高病案信息的有效利用
2.1 利用病案信息為醫療、教學、科研服務:利用病案信息為管理層決策服務。病案是醫療業務信息的資源來源,隨著醫院his系統的建立,和網絡化的完善,病案資料中的相關資料和數據可通過計算機構成各類工作質量統計分析,如醫院臨床科室醫療質量分析、工作效率指標完成情況分析、單病種統計分析、平均住院日等醫療質量綜合信息,使管理層了解與掌握院內醫療工作經營動態,為醫院領導計算專科經濟效益、調整專科設置機構等提供重要依據。
利用病案信息對臨床科室實行醫療綜合目標管理。臨床科室管理均以信息統計數據為依據,而統計數據90%以上來源病案信息。在諸多指標中,科室出院人數、病床負荷信息、病床使用率、周轉率、手術次數、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫療質量、工作效率、經濟管理、成本核算的具體體現,如考慮所有病床的利用情況、周轉次數、負荷狀況外,還要考慮每張病床的工作效率,保證病床周轉次數達到一定要求,并保證醫療質量不受影響。
利用病案資源規范病案書寫質量,避免醫療糾紛。病案管理人員整理病案是通過核對每份記錄,對未及時歸檔的各種檢驗報告單、手術記錄、知情同意書等逐項追回;質控科則檢查、監督臨床醫師按規范書寫病案,客觀記錄病情,不涂改和偽造,并在規定時限內完成。對存在問題及時反饋各臨床科室并落實到每個醫師,使許多醫患糾紛消失在萌芽中。
在病案規范化整理與信息收集的基礎上,可以根據使用者的需要,對病案管理系統數據庫中檢索主題相關的信息進行邏輯編排。提供經過有序整合的高溶度的所需信息。開展以專題檢索、定期跟蹤服務、綜合查詢、數據統計分析等為內容的病案信息服務。增強服務效果,構建靈活的檢索方式,多角度建立檢索點,提高查全、查準率,盡量滿足其個性化的需求。如為各類科研課題和本、專科生的教學實習和博士、碩士研究生的培養,提供大量資料與數據,為他們撰寫論文提供良好服務。整合、迅速、準確、有針對性提供多樣化的病案資料,幫助醫師減少盲目檢索,節省查閱時間。利用病案信息進行人力資源管理、醫療制度的執行、財務系統的收費核算等方面,在使用先進技術同時又能保證病案資料的安全利用,大大拓寬了病案利用、咨詢服務的內容和范圍。
