護(hù)理病案管理精選(九篇)

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第1篇：護(hù)理病案管理范文

【關(guān)鍵詞】 病案信息管理； 臨床路徑； 相互作用

中圖分類(lèi)號(hào) R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）16-0143-02

【Abstract】 The medical record information management is an important content of hospital clinical management，and with the improvement of science and technology level，the continuous improvement of the electronic medical record and system，medical record information management level is improved greatly.The clinical pathway is the current medical and health cause the emergence of new medical work patterns.Studies have pointed out that the model will be the role of the medical record information management，and in turn，the clinical pathway will also impact on medical record information management.To this，to understand the medical record information management and clinical pathway of specific interaction，this paper discusses the research.

【Key words】 Medical record information management； Clinical pathway； Interact with each other

First-author’s address：The First People’s Hospital of Kashgar Area，Kashgar 844000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.16.083

臨床路徑是一種新型的醫(yī)護(hù)工作模式，旨在保證醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的前提下，節(jié)省醫(yī)護(hù)工作成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益[1]。近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革的逐漸推進(jìn)與深入，臨床路徑工作模式受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。而隨著臨床路徑的不斷推廣，病案信息管理勢(shì)必要受到較大的影響，并且面臨著更高的要求。因此，有必要探討病案信息管理與臨床路徑之間的相互作用。

1 病案信息管理在臨床路徑模式實(shí)施中發(fā)揮著重要作用

病案是醫(yī)院醫(yī)療信息的重要載體，通常囊括了全部的醫(yī)療內(nèi)容，而病案信息管理就是對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行整理、收檔、加工以及提煉的過(guò)程[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化程度的不斷提高，病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用越來(lái)越大：首先，病案信息管理可為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確參考；其次，病案信息管理可反映醫(yī)院診療工作質(zhì)量、反映醫(yī)療市場(chǎng)中的資源分配情況；再次，病案信息管理可為醫(yī)療科研與教學(xué)提供豐富的、原始的、具體的臨床資料，全面提高醫(yī)院科研及教學(xué)能力水平；最后，病案信息管理可為醫(yī)療糾紛的處理提供最詳實(shí)的證據(jù)，確保醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益不受侵犯。而病案信息管理對(duì)臨床路徑實(shí)施的作用主要存在于臨床路徑實(shí)施前及實(shí)施中。

1.1 實(shí)施前的作用

臨床路徑是由醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員根據(jù)相應(yīng)疾病或治療方法而共同制定的順序性及時(shí)間性的醫(yī)護(hù)工作計(jì)劃[3]。因此，臨床路徑在制定前需要病案信息管理者的參與。在設(shè)計(jì)臨床路徑階段，病案信息管理者按照相關(guān)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院近年發(fā)生的病例數(shù)量、費(fèi)用、醫(yī)護(hù)模式、效果、患者住院時(shí)間等進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，找出以上各因素的特點(diǎn)以及可控點(diǎn)[4]。得到統(tǒng)計(jì)結(jié)果后，病案信息管理者需將以上信息匯總反饋給相關(guān)科室或者醫(yī)護(hù)人員，以作為臨床路徑式醫(yī)護(hù)計(jì)劃制定的參考，幫助其制定合理的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。

從以上過(guò)程可以看出，病案信息管理者在臨床路徑制定過(guò)程中扮演著信息提供者的角色，其所提供信息的準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系到后期所制定的醫(yī)護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)確性、合理性以及可行性。并且由于臨床路徑涉及到多種學(xué)科知識(shí)，因此在設(shè)計(jì)之前我們有必要按照《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）對(duì)病案信息管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其準(zhǔn)確使用各種疾病編碼及手術(shù)編碼[5]。

1.2 實(shí)施中的作用

臨床路徑式的醫(yī)護(hù)計(jì)劃在實(shí)施過(guò)程中會(huì)使患者病情發(fā)生相應(yīng)的變化，進(jìn)而產(chǎn)生一些新的資料，而對(duì)這些資料數(shù)據(jù)的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說(shuō)，病案是各種醫(yī)療信息的載體，是整個(gè)醫(yī)護(hù)行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細(xì)記錄醫(yī)護(hù)計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中的每一個(gè)行為，如治療依據(jù)、診斷方案、治療方案等。對(duì)這些醫(yī)療行為進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)詳細(xì)記錄，不僅會(huì)監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的行為，確保醫(yī)療行為完全按照臨床路徑醫(yī)護(hù)計(jì)劃進(jìn)行，而且患者出院后，這些資料、數(shù)據(jù)又可以作為下一個(gè)醫(yī)療計(jì)劃制定、實(shí)行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數(shù)據(jù)，并通過(guò)對(duì)這些數(shù)據(jù)的整理、分析、對(duì)比、統(tǒng)計(jì)等對(duì)臨床路徑管理模式的推廣進(jìn)展形成直觀了解，為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確依據(jù)。

2 臨床路徑對(duì)病案信息管理的影響

2.1 影響醫(yī)院病案質(zhì)量

病案是各種醫(yī)療行為資料的載體，對(duì)醫(yī)療過(guò)程及效果具有評(píng)價(jià)作用，先進(jìn)醫(yī)療管理模式下的醫(yī)療過(guò)程更加高效，醫(yī)療效果更加顯著，因此其病案質(zhì)量更高。馬國(guó)勝等[6]在2013年的一份研究報(bào)告中對(duì)2866份同時(shí)期病案的終末質(zhì)量進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級(jí)病案率明顯高于普通病案，而乙級(jí)和丙級(jí)病案率明顯低于普通病案；同時(shí)，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3 d內(nèi)歸檔的比率及病案的完整率均高于對(duì)照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質(zhì)量。醫(yī)院在進(jìn)行病案管理時(shí)可通過(guò)臨床路徑工作內(nèi)容、流程等制定統(tǒng)一臨床路徑管理病歷書(shū)寫(xiě)治療考核標(biāo)準(zhǔn)，從而加大了對(duì)護(hù)理病案質(zhì)量的管理監(jiān)控，進(jìn)而提高了醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)水平，提高了病案質(zhì)量，減少了醫(yī)患糾紛。

2.2 影響病案標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，電子病案逐漸取代傳統(tǒng)病案，被廣泛推廣應(yīng)用。這是因?yàn)椋号R床路徑模式下的病歷書(shū)寫(xiě)有著嚴(yán)格的要求，需做到規(guī)范與統(tǒng)一，如實(shí)際出入院時(shí)間應(yīng)與計(jì)劃保持一致，一旦出現(xiàn)出入則需說(shuō)明原因；同時(shí)臨床路徑醫(yī)護(hù)計(jì)劃與實(shí)際不相符時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行迅速修訂更改[7]。若此時(shí)病歷仍需要醫(yī)生手寫(xiě)，那么由于醫(yī)生語(yǔ)言表達(dá)水平、個(gè)人書(shū)寫(xiě)習(xí)慣等不同，導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)隨意性較大，很難確保其規(guī)范性與統(tǒng)一性。而采用電子病歷可對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、手術(shù)方法等信息的格式進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高了病歷的規(guī)范性、準(zhǔn)確性；并且隨著信息技術(shù)的發(fā)展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時(shí)對(duì)病案的準(zhǔn)確性、易用性、可用性等效用進(jìn)行測(cè)量[8]。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確查找提取，從而提高了臨床工作、醫(yī)療科研的效率。總之，臨床路徑管理工作模式下，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的病案管理標(biāo)準(zhǔn)成為了可能，提高了病案的質(zhì)量，并進(jìn)一步改善了臨床路徑質(zhì)量。

2.3 對(duì)病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫(yī)護(hù)管理理念，因此該模式的推廣實(shí)行，在一定程度上改變了醫(yī)院傳統(tǒng)病案信息管理理念與模式。新出現(xiàn)的病案信息管理理念對(duì)管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責(zé)從以往的收集、整理病案資料擴(kuò)展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備以及較高的個(gè)人綜合素質(zhì)；最后，要求管理人員必須了解相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、計(jì)算機(jī)知識(shí)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)等各方面知識(shí)。

總之，臨床路徑與病案信息管理之間相互促進(jìn)、相互影響。臨床路徑在提高醫(yī)療工作治療、效率的同時(shí)，還可提高病案質(zhì)量、使病案管理實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)成為可能、對(duì)病案信息管理人員提出了新的要求，從而提高醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量。而隨著病案信息管理質(zhì)量的提高，臨床路徑式醫(yī)護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)確性、可行性以及易用性越來(lái)越高，而計(jì)劃的實(shí)行也會(huì)得到有效監(jiān)督，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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第2篇：護(hù)理病案管理范文

關(guān)鍵詞：護(hù)理安全

五官病人的護(hù)理有著高度的專(zhuān)業(yè)性，稍有不遜便可對(duì)患者造成傷害，不及時(shí)正確處理有的甚至?xí)＜盎颊叩纳虼耍绾螌?shí)施安全護(hù)理,促進(jìn)病人早日康復(fù)，也就成了我們從事護(hù)理工作的同志必須探究的話題。

1當(dāng)前護(hù)理工作中存在的安全隱患

1.1入院介紹流于形式

據(jù)了解，不少護(hù)理人員對(duì)患者的入院介紹都流于形式，只是粗略地向患者或本人家屬提及一些注意事項(xiàng)，而對(duì)方是否能理解或接收一些觀念、做法等均缺乏應(yīng)有的考慮，往往對(duì)患者疾病類(lèi)型、病情狀況、經(jīng)濟(jì)條件、心理因素等帶來(lái)的安全問(wèn)題評(píng)估不足。如重癥患者和一般病人、白內(nèi)障和鼻出血、老年人和小孩、正常人和精神疾病患者等介紹的重點(diǎn)和內(nèi)容都應(yīng)有所不同，因此，我們?cè)谕瓿上鄳?yīng)工作規(guī)程的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)個(gè)體的研究，從事更好地建立起醫(yī)患之間的良好關(guān)系，從而提高工作效率。

1.2術(shù)前指導(dǎo)缺乏實(shí)效

由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)常規(guī)注意事項(xiàng)，術(shù)前指導(dǎo)常存在以下兩種缺陷：一是忽略病人對(duì)手術(shù)的心理承受能力，特別是那些可能造成生理功能缺失的手術(shù)，對(duì)其心理護(hù)理的效果評(píng)價(jià)不足，加上重患者恐懼和悲觀情緒，結(jié)果不但不能起到很好的指導(dǎo)作用，反而讓患者及其家屬陷入恐懼的泥潭；二是忽略病人家屬對(duì)手術(shù)的心理承受能力。有的家屬由于文化層次、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、情感要素、家庭共識(shí)等諸多原因，往往難以正常接收術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)的相關(guān)信息，因而無(wú)法完成患者與護(hù)理人員工作的有效配合，影響患者康復(fù)與治療。

1.3護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致失誤。

由于工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、操作不規(guī)范及患者病情的多樣性等組多原因，容易造成護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致一些本可避免的失誤產(chǎn)生。以滴眼藥水為例，正確的操作方法是囑患者取仰臥位或坐位，頭部略后仰，雙眼朝頭頂部注視。用左手拇指和食指輕輕分開(kāi)上下眼瞼，眼睛向上看，暴露下結(jié)膜囊，另一手持藥瓶，眼藥水瓶垂直向下，距離眼睛2～3cm，將眼藥水滴入下穹隆部結(jié)膜囊內(nèi)，每次1～2滴，再將上瞼稍稍提起，使整個(gè)結(jié)膜囊充盈藥液，囑病人輕輕閉合眼瞼3～5min.閉眼時(shí)可使眨眼動(dòng)作停止，從而減慢淚道的排流，使藥物在結(jié)膜囊內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng)，更好地發(fā)揮作用。若操作不當(dāng)，則可能將眼藥水滴在角膜上。因角膜感覺(jué)靈敏，受藥液刺激會(huì)引起反射性閉眼，將藥液排擠出眼外，達(dá)不到治療目的，還將造成浪費(fèi)，也可能因用力不當(dāng)，壓迫眼球，造成嚴(yán)重角膜潰爛引起穿孔或加重病情。

1.4生搬醫(yī)囑引發(fā)事故。

由于病情各異，醫(yī)療用藥不規(guī)范，加上醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)的藥名、劑量與電腦錄入中的不符；手術(shù)病人術(shù)前醫(yī)囑沒(méi)有停，術(shù)后重復(fù)開(kāi)出醫(yī)囑等諸多原因，醫(yī)囑難免會(huì)有一些不合理的地方，這時(shí)，如果只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，就有可能引發(fā)醫(yī)療事故，因此，護(hù)理人員既應(yīng)成為醫(yī)囑的堅(jiān)決執(zhí)行者，同時(shí)又是醫(yī)囑的最佳審核員。

2造成護(hù)理安全問(wèn)題的成因分析

2.1職業(yè)觀念淡薄，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

由于缺乏應(yīng)有的法律知識(shí)教育,對(duì)護(hù)理心理學(xué)了解不夠，加上長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療思維習(xí)慣和視野,容易在護(hù)理過(guò)程中，形成僵化教條的工作程式，沒(méi)有問(wèn)題時(shí)，不考慮有可能出現(xiàn)的問(wèn)題，一旦出現(xiàn)問(wèn)題要么是不知所措，要么是逃避責(zé)任。由此可見(jiàn)，沒(méi)有良好的職業(yè)素養(yǎng)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，要想做好護(hù)理工作是不可能的。

2.2基礎(chǔ)理論欠缺，新科技有盲點(diǎn)

由于臨床護(hù)士缺乏專(zhuān)科業(yè)務(wù)知識(shí)的支撐，加上工作經(jīng)驗(yàn)不足、專(zhuān)科操作技能不嫻熟等諸多原因，很容易導(dǎo)致操作失誤或操作錯(cuò)誤。隨著醫(yī)療水平的不斷提高,新的護(hù)理設(shè)備和技術(shù)對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求，有些護(hù)理從業(yè)人員，由于對(duì)技術(shù)缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)，因而出現(xiàn)了一些科技盲點(diǎn)，從而導(dǎo)致一些誤操作，也會(huì)對(duì)患者造成不應(yīng)有的傷害，有些損失甚至是無(wú)法彌補(bǔ)的。

2.3機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，死守操作規(guī)程

一般情況下，護(hù)士都應(yīng)該執(zhí)行正確合理的醫(yī)囑，也正是由于這種所謂的合理，形成了部分醫(yī)護(hù)人員的機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑的習(xí)慣,因此，不再去思考醫(yī)囑是否正確合理，執(zhí)行醫(yī)囑是否會(huì)對(duì)患者造成不應(yīng)有的傷害等。事實(shí)上，由于科技的不斷進(jìn)步，藥學(xué)事業(yè)也得到長(zhǎng)足的發(fā)展，一些高質(zhì)量的新藥不斷問(wèn)世,這樣就很容易出現(xiàn)同一種的藥品有幾種不同的藥名;發(fā)音相同的藥品,其藥理作用也許恰恰相反;不同的廠家藥品劑量不同;一個(gè)醫(yī)院可以在同一個(gè)階段,有多個(gè)廠家藥品中標(biāo),臨床醫(yī)生用藥開(kāi)醫(yī)囑及電腦錄入時(shí)常有出錯(cuò)等諸多問(wèn)題。如果護(hù)士責(zé)任性不強(qiáng),只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑,必然造成嚴(yán)重后果。

3解決五官病人安全護(hù)理問(wèn)題的對(duì)策

3.1提高責(zé)任意識(shí)，確保護(hù)理安全

護(hù)理工作質(zhì)量直接關(guān)系著患者的生命健康，所以護(hù)理管理者要保證其科學(xué)性及正確實(shí)施的保障性。要確保護(hù)理安全,首先要建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度，疾病護(hù)理常規(guī)，臨床護(hù)理操作規(guī)程，以提高護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),增強(qiáng)護(hù)士的自律行為。同時(shí)，增加與護(hù)理有關(guān)的法律知識(shí)教育,舉行醫(yī)療護(hù)理過(guò)失案例和引起醫(yī)療護(hù)理糾紛案例的專(zhuān)題討論,使護(hù)理人員對(duì)工作中潛在的法律問(wèn)題有深刻認(rèn)識(shí),自覺(jué)守法,增強(qiáng)法律意識(shí)。

3.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)進(jìn)修，提高護(hù)理水平

第3篇：護(hù)理病案管理范文

【關(guān)鍵詞】婦科；護(hù)理；安全管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）06-0675-02

醫(yī)療安全管理是醫(yī)療質(zhì)量的首要問(wèn)題和最基本要求，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理中最重要課題之一[1]。護(hù)理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，護(hù)理安全是病人在接受護(hù)理的全過(guò)程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。包括一切護(hù)理缺陷和安全隱患。護(hù)理安全已成為衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，護(hù)理管理也應(yīng)該從保障病人安全著手，加強(qiáng)護(hù)理安全管理[2]。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，護(hù)理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)逐漸增多。作為病房護(hù)理管理者應(yīng)該準(zhǔn)確分析風(fēng)險(xiǎn)因素的來(lái)源，采取積極有效的管理防范措施，保證患者的安全及降低護(hù)理糾紛的發(fā)生，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度，和諧護(hù)患關(guān)系。

1 護(hù)理安全的影響因素

1.1 管理因素

1管理因素：護(hù)理隊(duì)伍普遍年輕化，護(hù)理管理者年輕缺乏經(jīng)驗(yàn)，自身知識(shí)和醫(yī)療法律知識(shí)缺乏，加上社會(huì)對(duì)護(hù)理工作的偏見(jiàn)，護(hù)士缺少進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，自身綜合素質(zhì)得不到有效提高。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新護(hù)士、年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)以及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展等方面的訓(xùn)練欠缺，管理力度不夠，護(hù)理人員嚴(yán)重缺編、配置不合理，超負(fù)荷工作或分工協(xié)調(diào)不當(dāng)，有的規(guī)章制度不健全、不完善，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)職責(zé)、制度、常規(guī)檢查不到位；。

1.2 護(hù)士因素

1.2..1專(zhuān)業(yè)技能欠缺，低年資護(hù)士居多，臨床工作經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能相對(duì)缺乏，臨床工作質(zhì)量有待提高，護(hù)理人員缺乏，工作負(fù)荷重，護(hù)理質(zhì)量要求不斷提高，護(hù)理人員心理壓力不斷增加。

1.2.2護(hù)士法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄：隨著醫(yī)療體制的改革和社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們的經(jīng)濟(jì)意識(shí)、法律觀念和自我保護(hù)觀念不斷增強(qiáng)，而護(hù)士在校所受的教育缺乏法律知識(shí)教育，思想跟不上改革和時(shí)展的要求，只注重解決病人的健康問(wèn)題，對(duì)可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足；給病人造成有意或無(wú)意的傷害，在實(shí)際工作中缺乏自我保護(hù)意識(shí)。

1.2.3 業(yè)務(wù)技術(shù)水平低下：對(duì)病人病情變化觀察不到位，對(duì)意外事件的應(yīng)急處理能力有限，對(duì)有些藥物的用法及使用注意事項(xiàng)不明了。

1.2.4違反規(guī)章制度和操作規(guī)程：由于護(hù)理理論知識(shí)缺乏，護(hù)理技術(shù)操作不熟練，不認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理規(guī)范，護(hù)理措施不到位，不遵守規(guī)章制度，不嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，按習(xí)慣、憑印象草率辦事，是造成不安全的嚴(yán)重隱患。

1.2.4 護(hù)理規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，交接班不認(rèn)真：由于護(hù)理工作的連續(xù)性、完整性，護(hù)理工作中有多種規(guī)章制度，少數(shù)護(hù)士工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏慎獨(dú)修養(yǎng)，粗心大意，缺乏責(zé)任心。

1.3病員及家屬因素

婦科病房為開(kāi)放式病房，患者均為女性，尤其是處于更年期的住院女性比較多，易受情緒及環(huán)境的影響，心理應(yīng)激反應(yīng)比較強(qiáng)烈，敏感，容易多疑、焦慮，對(duì)護(hù)理服務(wù)的要求相對(duì)較高。

1.4其他因素

醫(yī)療護(hù)理服務(wù)均為一過(guò)，服務(wù)質(zhì)量關(guān)系到患者的生命安全與健康，目前實(shí)施的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確了醫(yī)療事故由補(bǔ)償性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)橘r償性質(zhì)，舉證責(zé)任倒置、患者知情同意權(quán)、病歷復(fù)印權(quán)，醫(yī)療護(hù)理文書(shū)成為一把雙刃劍，各種因素客觀上增加了醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的幾率。

2 婦科病房安全防范管理措施

2.1 強(qiáng)化制度管理

完善的規(guī)章制度是質(zhì)量安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有健全并不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，才能使醫(yī)護(hù)人員在從事日常各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作中做到有章可循，才能使醫(yī)療質(zhì)量與安全得到保障。

2.1.1落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)加強(qiáng)病房及病人管理 落實(shí)護(hù)理規(guī)章制度是護(hù)理安全的根本保證。1嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，保證患者用藥安全；2嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，堅(jiān)持床頭交接班，交接內(nèi)容應(yīng)突出重點(diǎn)，特殊及危重病人執(zhí)行書(shū)面交接班，交接內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)全面； （3）對(duì)所有的住院病人做好住院制度及病房管理制度宣教，外出病人應(yīng)由主管醫(yī)師同意并填寫(xiě)請(qǐng)假單。科室建立住院病人信息登記本，以便必要時(shí)能和病人或家屬及時(shí)取得聯(lián)系。 （4）對(duì)存在安全隱患的重點(diǎn)病員入院時(shí)做好入院安全告知，做好相關(guān)安全教育，加強(qiáng)巡視，做好交接班，必要時(shí)做好相關(guān)護(hù)理記錄。（5）制定、完善、落實(shí)護(hù)理操作前的告知程序，滿足病人的知情同意權(quán)，認(rèn)真做好健康教育，讓病人和或家屬充分了解護(hù)理操作的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)的注意事項(xiàng)，并能積極配合。（6）規(guī)范物品，藥品清點(diǎn)制度，認(rèn)真落實(shí)搶救儀器交接、保養(yǎng)管理制度。急救物品、藥品做到五固定兩及時(shí)，定期對(duì)病區(qū)護(hù)理物品及儀器設(shè)備進(jìn)行檢查，制訂各儀器操作使用卡，掛于儀器旁。

2.1.2加強(qiáng)組織管理（1）完善各種規(guī)章制度、規(guī)范各項(xiàng)操作流程，力求有章可循、執(zhí)行有力、嚴(yán)格培訓(xùn)。（2）科室設(shè)立護(hù)理質(zhì)量控制小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員由兩名科室業(yè)務(wù)骨干組成，主要承擔(dān)科室護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全管理。每月召開(kāi)護(hù)理缺陷及隱患討論分析會(huì)，準(zhǔn)確識(shí)別和分析護(hù)理服務(wù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件；（3）科內(nèi)實(shí)行非懲罰性護(hù)理缺陷報(bào)告制度：鼓勵(lì)護(hù)理缺陷上報(bào)，及時(shí)通報(bào)不良事件，對(duì)存在的護(hù)理缺陷進(jìn)行系統(tǒng)原因分析，尋找系統(tǒng)中發(fā)生改變的具體環(huán)節(jié)，根據(jù)情況進(jìn)行安全教育或流程修改，做到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4對(duì)每位出院病人發(fā)放護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，根據(jù)患者建議改進(jìn)工作。

2.2加強(qiáng)科室護(hù)士教育和培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技能，培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高護(hù)理人員素質(zhì) （1）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，改善服務(wù)態(tài)度，尊重理解患者，加強(qiáng)護(hù)患溝通，在護(hù)理過(guò)程中體現(xiàn)人性化關(guān)懷，開(kāi)展換位思考，提高患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。2開(kāi)展法律知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，引導(dǎo)護(hù)理人員學(xué)法懂法，牢固樹(shù)立“安全第一、質(zhì)量第一”和依法施護(hù)的觀念[3]。（3）加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技術(shù)培訓(xùn)，切實(shí)做好三基培訓(xùn)：針對(duì)人員現(xiàn)狀制訂全面細(xì)致的培訓(xùn)計(jì)劃，包括基礎(chǔ)理論、基本技能操作、護(hù)理常規(guī)、職責(zé)、操作規(guī)程，以及突發(fā)事件的應(yīng)急能力、急救程序、方法、溝通交流技巧等，制作化療藥物使用手冊(cè)，護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查、督導(dǎo)工作。婦科病房護(hù)士實(shí)行的是對(duì)病人全方位的護(hù)理，包括心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理以及病情的觀察，腫瘤化療病人的特殊觀察護(hù)理等，因此護(hù)士經(jīng)過(guò)考核合格后才能獨(dú)立上崗，科室成立護(hù)理理論與技能帶教小組，由資深護(hù)士擔(dān)任，每月進(jìn)行護(hù)理知識(shí)講座與護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)，并進(jìn)行考試，考試成績(jī)與科室績(jī)效工資掛鉤。（4）規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，各種護(hù)理記錄嚴(yán)格按《醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求記錄，記錄應(yīng)及時(shí)、客觀、正確，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕涂改、粘刮，避免加入主觀內(nèi)容。對(duì)危重病人的搶救記錄一定要及時(shí)、實(shí)事求是，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)要按時(shí)、準(zhǔn)確。

2.3講究科學(xué)溝通，創(chuàng)造和諧的護(hù)患、醫(yī)護(hù)關(guān)系

2.3.1激發(fā)護(hù)士主人翁精神，共同管理病房 注重培養(yǎng)護(hù)士的管理理念，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到：護(hù)士不僅是護(hù)理工作的執(zhí)行者，也是病房管理的實(shí)施者。使護(hù)士認(rèn)識(shí)到自身素質(zhì)的提高、病房環(huán)境的安全維護(hù)是護(hù)理質(zhì)量安全的保障基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

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第4篇：護(hù)理病案管理范文

關(guān)鍵詞安全文化；老年病房；護(hù)理管理

在本次研究中選擇2014年3月-2016年1月我院收治的61例老年住院患者為研究對(duì)象，將其按照護(hù)理方式的差異性分為甲組和乙組，甲組采用常規(guī)護(hù)理方式，乙組采用安全文化護(hù)理形式，對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行分析。詳細(xì)報(bào)告如下。資料與方法2014年3月-2016年1月收治老年住院患者61例，將其按照護(hù)理方式的差異性分為甲組和乙組，甲組30例，乙組31例。甲組男17例，女13例，年齡63～84歲，平均(70.8±4.8)歲；乙組男17例，女14例，年齡62～83歲，平均(71.8±4.2)歲。所有患者均符合臨床研究標(biāo)準(zhǔn)，兩組在常規(guī)性資料方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以對(duì)臨床資料進(jìn)行比較分析。

方法：

甲組采用常規(guī)護(hù)理方式，按照護(hù)理流程進(jìn)行。乙組采用安全文化形式，具體如下：①?gòu)?qiáng)化對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)：為了更好地將安全文化靈活應(yīng)用到老年病房管理中，需要做好護(hù)理人員的培訓(xùn)和管理工作。以崗前培訓(xùn)為例，必須使其掌握安全文化的內(nèi)容和具體概念。醫(yī)院要定期組織有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員對(duì)新入職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，使其在短時(shí)間內(nèi)掌握護(hù)理的注意事項(xiàng)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作流程，降低突發(fā)事件的發(fā)生概率。②強(qiáng)化護(hù)理安全文化內(nèi)涵：考慮到護(hù)理安全理念的特殊性，護(hù)士長(zhǎng)主要組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)法律知識(shí)，對(duì)醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行詳細(xì)的分析。在安全文化學(xué)習(xí)階段，需要具備多種意識(shí)，具體如下：自我保護(hù)意識(shí)、安全防范意識(shí)等，醫(yī)護(hù)人員自身必須掌握護(hù)理注意事項(xiàng)，保證護(hù)理舉措落實(shí)到實(shí)踐中，達(dá)到理想的護(hù)理效果。③識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：在臨床護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別起到重要的作用，需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的規(guī)避，考慮到不同護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的特殊性，要對(duì)不安全事件進(jìn)行全面的分析。實(shí)踐證明，年齡超過(guò)65歲的老年患者容易出現(xiàn)跌倒的現(xiàn)象，病情比較復(fù)雜，加上自身身體素質(zhì)比較差，很容易出現(xiàn)突發(fā)性危險(xiǎn)，因此在實(shí)踐過(guò)程中必須對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，觀察細(xì)微變化之處，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。④加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制：護(hù)理階段會(huì)出現(xiàn)不同程度的問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士可以成立質(zhì)量控制小組，定期抽查護(hù)理人員對(duì)危重患者病情的了解，適當(dāng)進(jìn)行提問(wèn)，了解護(hù)理人員對(duì)安全知識(shí)的理解和掌握程度，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需要及時(shí)糾正，從患者的角度入手，及時(shí)解決問(wèn)題，避免出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：在本次研究中所有數(shù)據(jù)以(x±s)表示，用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。甲組和乙組兩組之間的數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

在本次研究中，甲組的滿意人數(shù)20例，滿意率66.6%，乙組的滿意人數(shù)25例，滿意率80.6%，乙組的滿意率明顯高于甲組，比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

討論

安全文化本身具有重要的功能，是規(guī)范人的安全行為、保證組織協(xié)調(diào)性的關(guān)鍵所在，需要將其合理應(yīng)用到實(shí)踐中，保證管理形式的有效性和完善性。任何組織機(jī)構(gòu)都需要具有完善的管理體系和規(guī)章制度，相關(guān)工作人員必須對(duì)安全問(wèn)題有正確的認(rèn)識(shí)，將安全文化付諸實(shí)踐。安全文化是患者安全管理的重點(diǎn)所在，在護(hù)理階段保證護(hù)理安全至關(guān)重要。由于老年患者自身認(rèn)知能力比較差，受到自身身體情況的影響，疾病恢復(fù)比較慢，需要接受住院治療，在住院治療期間，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者的病情進(jìn)行分析和評(píng)估，結(jié)合具體情況，給予有效的安全指導(dǎo)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量有重要的影響，可以從管理的角度入手，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理階段存在的安全隱患，對(duì)各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別和分析。醫(yī)護(hù)人員需要不斷提升自身工作能力，為了避免出現(xiàn)操作不規(guī)范或者違規(guī)操作的現(xiàn)象，需要提前接受培訓(xùn)，對(duì)制度形式和各類(lèi)業(yè)務(wù)形式進(jìn)行了解，對(duì)實(shí)踐階段記錄工作中存在的不足之處應(yīng)在日后工作中引起重視，避免犯同類(lèi)錯(cuò)誤。在實(shí)踐管理階段營(yíng)造安全文化管理氛圍，能強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。保證患者自身安全是護(hù)理目標(biāo)所在，必須降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，和不同科室的護(hù)士及時(shí)進(jìn)行溝通和聯(lián)系，定期開(kāi)展病房護(hù)理質(zhì)量分析討論會(huì)，對(duì)工作中存在的不足之處進(jìn)行調(diào)整。安全文化的落實(shí)是以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的，因此在工作階段要營(yíng)造良好的工作氛圍，如果護(hù)理階段出現(xiàn)了不良事件或者其他安全隱患，必須主動(dòng)報(bào)告，及時(shí)解決問(wèn)題，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[1-4]。在本次研究中，甲組的滿意人數(shù)20例，滿意率66.6%，乙組的滿意人數(shù)25例，滿意率80.6%，乙組的滿意率明顯高于甲組，比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明對(duì)老年住院患者將安全文化落實(shí)到實(shí)踐中，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理階段存在的相關(guān)問(wèn)題，結(jié)合具體情況，及時(shí)解決問(wèn)題，提升護(hù)理質(zhì)量[5]。總之，將安全文化應(yīng)用到老年住院患者病房護(hù)理管理中，其優(yōu)勢(shì)明顯，能有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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第5篇：護(hù)理病案管理范文

嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，遵循現(xiàn)用現(xiàn)配原則，選用經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行配藥，一人擺藥，一人核對(duì)配藥，保證每個(gè)環(huán)節(jié)雙人核對(duì)。注意配伍禁忌，選擇合適的溶媒及合適的輸液器。加強(qiáng)病區(qū)小藥柜及高危藥品的管理，嚴(yán)格要求高危藥品分類(lèi)存放、專(zhuān)柜放置，與普通備用藥品分開(kāi)。搶救藥品放在搶救車(chē)內(nèi)，有低溫儲(chǔ)存要求放置在冰箱制定欄。毒、麻藥品做到安全使用，專(zhuān)人管理并加鎖，保持固定支數(shù)，每班交接并登記。做好高危藥品警示標(biāo)示管理。質(zhì)控組成員每周檢查一次，并進(jìn)行記錄，科室每月檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。明確規(guī)定過(guò)期、變質(zhì)、標(biāo)簽丟失或不清、科室暫時(shí)不需備存應(yīng)及時(shí)返回藥房。

2認(rèn)真觀察患者用藥后反應(yīng)

及時(shí)巡視，要求靜脈用藥過(guò)程中每1~2h巡視1次，觀察患者輸液部位、滴速是否與病情要求相符。患者用藥后不良反應(yīng)，填寫(xiě)輸液巡視卡，每一瓶液體要核對(duì)，執(zhí)行者需在巡視卡上記錄時(shí)間和簽名，尤其要對(duì)重點(diǎn)患者如：有過(guò)敏史、高齡、心肺功能不全的患者重點(diǎn)巡視觀察，也要對(duì)重點(diǎn)藥物如：新進(jìn)首用藥物、易過(guò)敏藥物以及高危藥品（硝酸甘油、胰島素、氯化鉀）靜脈滴注要加以特別關(guān)注。

3提高護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)

安全用藥的前提是提高護(hù)理人員的藥學(xué)知識(shí)。組織護(hù)士積極參加市局及院組織的用藥安全講座，并且每周科內(nèi)學(xué)習(xí)護(hù)理安全核心制度及常用藥物、搶救藥物的藥理作用、給藥方法、安全劑量、配伍及臨床使用藥物的觀察及護(hù)理要點(diǎn)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)與醫(yī)師及臨床藥師溝通，進(jìn)行專(zhuān)科藥物應(yīng)用的學(xué)習(xí)交流，利用晨會(huì)、科會(huì)提問(wèn)與考核要求人人掌握內(nèi)容。每月科室組織臨床用藥使用規(guī)范流程的操作和聯(lián)合用藥知識(shí)考核，特別對(duì)重點(diǎn)護(hù)理人員（新護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)。

4觀察項(xiàng)目

2013年1月開(kāi)展前饋控制活動(dòng)，2013年12月結(jié)束。前饋控制活動(dòng)前后，對(duì)護(hù)士掌握藥學(xué)知識(shí)理論考試成績(jī)（100分制）、身份識(shí)別操作評(píng)分及病區(qū)藥品管理評(píng)分（標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表護(hù)理部考核、10分制）、年用藥安全缺陷率、住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度（問(wèn)卷調(diào)查）進(jìn)行觀察比較。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS3．1統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x±s表示，樣本均數(shù)比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，各組之間的比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果

前饋控制活動(dòng)前后年用藥安全缺陷率比較：2012年科室護(hù)理缺陷發(fā)生46例次，用藥安全缺陷28例次（61％）；2013年科室護(hù)理缺陷發(fā)生30例次，用藥安全缺陷9例次（30％），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度（問(wèn)卷調(diào)查）及護(hù)士用藥方面問(wèn)題調(diào)查情況：2012年住院患者發(fā)放問(wèn)卷112張，收回112張，基本滿意、滿意85例（76％），涉及護(hù)士用藥方面問(wèn)題24例次（21％）；2013年住院患者發(fā)放問(wèn)卷122張，收回122張，基本滿意、滿意113例（93％），涉及護(hù)士用藥方面問(wèn)題11例次（9％），患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度調(diào)查比較，涉及護(hù)士用藥方面問(wèn)題調(diào)查，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度提高，護(hù)士用藥方面問(wèn)題明顯下降。

6討論

第6篇：護(hù)理病案管理范文

關(guān)鍵詞：心血管疾病；不安全因素；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)對(duì)措施

心血管疾病病種復(fù)雜，危險(xiǎn)因素、誘發(fā)因素較多，住院患者多病情危殆，發(fā)病急驟，病情進(jìn)展多變性、突變性較強(qiáng)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。對(duì)心血管疾病特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討護(hù)理中的不安全因素，總結(jié)防范措施，對(duì)于提高護(hù)理水平，抑制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，改善患者結(jié)局具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月1日～2012年12月1日我院心血管內(nèi)科收治患者713例（男398例，女315例）為對(duì)照組，年齡28～81歲，平均（68.8±8.1）歲；選取開(kāi)展某院心血管內(nèi)科護(hù)理安全措施后，2013年2月1日～2013年12月1日收治患者718例（男417例，女301例）為項(xiàng)目組，年齡24～80歲，平均（69.0±10.6）歲。兩組患者性別、年齡、病情等臨床資料差異不顯著（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理路徑，護(hù)理管理?yè)?jù)國(guó)家規(guī)定，護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)度安排，給予患者相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行正常的護(hù)理管理，未執(zhí)行心血管內(nèi)科安全專(zhuān)項(xiàng)管理。

1.2.2 項(xiàng)目組 采用回顧性的調(diào)查方法對(duì)發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其中危險(xiǎn)因素，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及政策，初步擬定不安全因素項(xiàng)目；采用問(wèn)卷調(diào)查法，隨機(jī)對(duì)護(hù)理人員、患者進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用訪談形式總結(jié)不安全因素。

1.3觀察指標(biāo) 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生指標(biāo)（護(hù)理差錯(cuò)、意外事件、護(hù)理糾紛、并發(fā)癥）、患者結(jié)局情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用數(shù)（n）和率（%）表示，P

2 結(jié)果

2.1護(hù)理不安全因素及應(yīng)對(duì)措施

2.1.1患者及家屬因素 ①心血管病患者年齡普遍較大，病情多危殆，認(rèn)知能力不強(qiáng)，活動(dòng)多受限，危險(xiǎn)因素較多，但受性格、年齡、受教育程度影響，患者對(duì)于疾病的認(rèn)知程度不夠，安全意識(shí)不足，對(duì)于醫(yī)囑依從性較差，不按時(shí)吃藥、不合理活動(dòng)、諱疾忌醫(yī)現(xiàn)象普遍存在。②患者家屬出于種種考慮，對(duì)醫(yī)護(hù)人員多不信任，加之部分家屬性格馬虎、隨意，家庭護(hù)理支持不足，易致不良結(jié)局。應(yīng)對(duì)措施：給予患者及家屬有效的教育宣教，端正后者態(tài)度，對(duì)于病情特異患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，給予防護(hù)措施，如增加防護(hù)帶、警示標(biāo)志等設(shè)施，抑制不安全因素。

2.1.2醫(yī)護(hù)人員因素 部分醫(yī)護(hù)人員職業(yè)態(tài)度、能力、素質(zhì)存在不足。①因心血管內(nèi)科護(hù)理工作量大、壓力大，個(gè)別護(hù)理人員產(chǎn)生倦怠、疲憊、厭倦心理，致服務(wù)意識(shí)、安全意識(shí)薄弱，得過(guò)且過(guò)，工作不細(xì)致成為危險(xiǎn)因素；部分護(hù)理人員性格隨意、馬虎大意，工作不細(xì)心，產(chǎn)生安全隱患，如填寫(xiě)文書(shū)隨意、巡視時(shí)敷衍了事等。②部分護(hù)理人員，限于受教育水平、經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)能力，其護(hù)理能力相對(duì)不足，對(duì)于繁瑣、復(fù)雜的護(hù)理程序不能有效掌握。③部分護(hù)理人員溝通能力欠缺，不能與患者及家屬進(jìn)行及時(shí)溝通，未了解后者意愿、需要，易致糾紛，從而產(chǎn)生安全隱患[2]。應(yīng)對(duì)措施：加強(qiáng)教育培訓(xùn)，積極引進(jìn)高素質(zhì)人才，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)緩解護(hù)理人員抑郁癥狀，嚴(yán)肅醫(yī)護(hù)人員職業(yè)態(tài)度。

2.1.3管理因素 醫(yī)院護(hù)理管理不科學(xué)，存在資源分配不合理、監(jiān)督不嚴(yán)格、制度健全現(xiàn)象。①護(hù)理部對(duì)于醫(yī)護(hù)資源調(diào)配不合理，心血管內(nèi)科護(hù)理人員相對(duì)不足，致工作壓力加大。②監(jiān)督制度不健全，心血管內(nèi)科護(hù)理工作安排受家屬意愿影響較大；藥品管理制度不嚴(yán)格，護(hù)理人員從領(lǐng)用藥品、使用、處理均由單人進(jìn)行，雖可有效追責(zé)，但客觀上用藥安全依賴(lài)于護(hù)理人員素質(zhì)，缺乏有效監(jiān)督[3-4]。③制度不健全，缺乏有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，不能對(duì)護(hù)理的內(nèi)容量化，缺乏持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力；心血管內(nèi)科護(hù)理工作存在人浮于事現(xiàn)象，護(hù)理人員固定在固定的崗位中，不僅降低效率，還可致醫(yī)護(hù)人員懈怠[3]。應(yīng)對(duì)措施：建立完善心血管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并以此作為護(hù)理的內(nèi)容與指標(biāo)；成立專(zhuān)項(xiàng)小組，加強(qiáng)安全監(jiān)督；合理的排班，增加人員流動(dòng)，提高人員使用效率。

2.2 改善結(jié)果 項(xiàng)目組其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、死亡率均顯著低于對(duì)照組，差異顯著（P

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)約有50%左右的心血管內(nèi)科護(hù)理人員伴有不同程度的抑郁癥狀，嚴(yán)重影響工作效用、護(hù)理質(zhì)量，成為護(hù)理不安全因素。護(hù)士作為護(hù)理工作開(kāi)展的主要人員，發(fā)揮其人力資源能動(dòng)性是提升護(hù)理質(zhì)量，減少不安全因素的關(guān)鍵，通過(guò)嚴(yán)肅醫(yī)護(hù)人員工作態(tài)度、提升其綜合素質(zhì)，促進(jìn)其給予患者及家屬高效的健康宣教，能有效的減少不安全因素。

研究中，開(kāi)展心血管內(nèi)科護(hù)理不安全因素專(zhuān)項(xiàng)管理，增添人員配置、開(kāi)展輔導(dǎo)培訓(xùn)、加強(qiáng)人員管理，有效的提升了護(hù)理人員的能動(dòng)性，抑制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，效用顯著。

參考文獻(xiàn)：

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[2]張文穎，謝延香，王春華.護(hù)理工作中不安全因素分析及防范措施[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009（03）：173-174.

[3]劉海玲，李明.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中的問(wèn)題分析及防范措施[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009（23）：375-376.

第7篇：護(hù)理病案管理范文

[關(guān)鍵詞] 肝性腦病;護(hù)理安全

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2010)04(a)-101-02

肝性腦病(HE)是嚴(yán)重肝病引起的以意識(shí)行為異常和昏迷為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào),與來(lái)自腸道的有害物質(zhì)進(jìn)入腦部誘發(fā)昏迷有關(guān)[1]。但有相當(dāng)部分患者僅有行為意識(shí)改變而無(wú)昏迷發(fā)生。臨床上肝性腦病患者多表現(xiàn)為精神改變、性格和行為改變、智力減低、語(yǔ)言障礙及神經(jīng)肌肉活動(dòng)異常[1],極易發(fā)生安全意外。本科2009年4～12月共收治肝性腦病患者66例,經(jīng)強(qiáng)化安全管理,未出現(xiàn)安全意外,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

2009年4～12月入住本科的66例肝性腦病患者,其中,男49例,女17例,年齡36～82歲,平均(61.2±4.8)歲,其中1～2期肝性腦病患者39例,3～4期肝性腦病患者27例。經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理,好轉(zhuǎn)出院者59例,無(wú)好轉(zhuǎn)出院者2例,死亡者5例,無(wú)出現(xiàn)護(hù)理安全意外者。

2 護(hù)理安全管理措施

2.1 強(qiáng)化護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)

護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平是決定護(hù)理工作質(zhì)量的重要因素。肝性腦病為肝功能衰竭患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的重要原因之一,但出現(xiàn)肝性腦病后在積極搶救治療的同時(shí),給予細(xì)致的護(hù)理,對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后具有重要意義。為了提高護(hù)士的肝性腦病的專(zhuān)業(yè)知識(shí),本科組織了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了肝性腦病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和分期、處理原則、護(hù)理評(píng)估與護(hù)理診斷、護(hù)理措施、并發(fā)癥與預(yù)防,并且進(jìn)行考核。每周組織護(hù)理教學(xué)查房,針對(duì)肝性腦病患者的護(hù)理展開(kāi)討論。通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)與教學(xué)查房強(qiáng)化護(hù)士的肝性腦病專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

2.2 加強(qiáng)健康教育

讓患者和家屬參與疾病的治療過(guò)程有利于患者的安全管理。疾病知識(shí)的缺乏是影響患者參與治療的重要因素。在66例肝性腦病患者中,有58例存在不同程度的疾病知識(shí)缺乏,因此,向患者及親屬進(jìn)行健康教育十分必要。筆者把有關(guān)疾病的知識(shí)制成健康教育卡發(fā)給患者和家屬;定期舉行肝病知識(shí)講座,講述肝臟疾病的有關(guān)知識(shí)和導(dǎo)致肝性腦病的誘發(fā)因素,解釋避免各種誘因的基本方法,如戒煙、防止便秘的發(fā)生等。告知患者及親屬肝性腦病發(fā)生時(shí)的早期征象,使其早期發(fā)現(xiàn)盡早就醫(yī)。告知患者及親屬應(yīng)慎用或避免使用的一些藥物的具體名稱(chēng),如常用的含氮藥物、對(duì)肝臟損害較嚴(yán)重的藥物等。告知患者及親屬遵守飲食原則,不進(jìn)食過(guò)量蛋白質(zhì)食物,避免進(jìn)食粗糙、刺激性食物。疾病恢復(fù)后,要求患者定期隨訪復(fù)診。

2.3 加強(qiáng)病情觀察

病情觀察是護(hù)理工作中關(guān)鍵的一環(huán),直接影響護(hù)理質(zhì)量和患者的安全。護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)巡視,及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病早期癥狀,及時(shí)處理。觀察患者精神狀況及意識(shí)瞳孔變化。記錄24 h出入量尤其是尿量,觀察腎功能情況,少尿時(shí)使用利尿劑,精神萎靡、懶言、嗜睡、行為語(yǔ)言失常或定向力、計(jì)算力下降是肝性腦病的前驅(qū)癥狀。一旦出現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀必須派人24 h守護(hù),防止意外。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦鼻腔出血、便血、嘔血等出血傾向,如有消化道出血,應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、嘔吐物及大便,應(yīng)用止血?jiǎng)?補(bǔ)充血容量,保持平臥位,制動(dòng),嘔血時(shí)頭偏向一側(cè),安慰患者,以減輕其緊張情緒。

2.4安全防護(hù)

部分肝性腦病患者會(huì)出現(xiàn)性格異常、行為錯(cuò)亂致使出現(xiàn)自傷和傷害他人行為。在護(hù)理的66例肝性腦病患者中有27例出現(xiàn)不同程度的上述行為。因此護(hù)理人員應(yīng)消除病房不安全因素,如:水果刀、剪刀、熱水瓶、棍棒等。將患者安排到安全的床位,床邊必須加護(hù)欄,必要時(shí)使用約束帶。應(yīng)向家屬進(jìn)行病情和危險(xiǎn)性等方面的溝通,讓家屬做好充分的心理準(zhǔn)備,并向家屬做好衛(wèi)生宣教工作。必須對(duì)患者進(jìn)行24 h的守護(hù)。如果患者持續(xù)煩躁不安,切忌為使患者安靜濫用鎮(zhèn)靜劑,否則會(huì)加重昏迷狀態(tài),尤其要慎用地西泮注射液。

2.5 使用除氨藥物和治療,減輕腦中毒癥狀

98%的肝性腦病患者有明顯的誘因[2],其中氮負(fù)荷增加是誘發(fā)肝性腦病的最常見(jiàn)原因,可見(jiàn)于:消化道出血、高蛋白飲食、輸血(庫(kù)存21 d的陳舊血,其氨含量可增加5倍以上)。因此,清潔、酸化腸道,減少氨吸收,促進(jìn)氨排出,清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)是重要的治療手段,除非必要,不要給患者輸庫(kù)存2周以上的血液。為清除腸道內(nèi)有害物質(zhì),本科予以口服輕瀉劑如乳果糖、拉克替醇、山梨醇等,以每日排便2～3次為宜。本科還充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì),用中藥大黃烏梅煎保留灌腸,大黃烏梅煎能顯著降低患者血清內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子及血氨[3]。通過(guò)減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收,能有效地減輕腦中毒癥狀。另外,谷氨酸可與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨,亦是減少體內(nèi)血氨的首選藥物,常用的谷氨酸類(lèi)藥物有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種,可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。本科還開(kāi)展人工血漿置換療法,此法可直接清除血氨和其他毒性物 ,對(duì)于急、慢性肝性腦病均有一定療效。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥

肝性腦病患者應(yīng)絕對(duì)臥床,減少活動(dòng),24 h專(zhuān)人守護(hù),以防止意外。肝性腦病患者大多數(shù)抵抗力差,易繼發(fā)感染,應(yīng)保持皮膚清潔、完整,及時(shí)更換臥位,消瘦者可使用氣圈、棉墊;口腔護(hù)理2次每日,可用1∶5 000呋喃西林和3%碳酸氫鈉漱口防止細(xì)菌和真菌感染,每周協(xié)助患者床上洗頭擦浴1～2次。嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止受涼,防止口腔、皮膚、呼吸、泌尿系統(tǒng)及腸道感染。對(duì)于二便失禁患者應(yīng)注意保護(hù)患者會(huì)皮膚清潔干燥,及時(shí)清潔皮膚、更換被污染被服,可以使用一次性紙尿褲,會(huì)皮膚黏膜涂以凡士林;不可以用保留導(dǎo)尿代替對(duì)患者尿失禁的護(hù)理,以防止出現(xiàn)泌尿系感染。

2.7飲食指導(dǎo)

合理的飲食能減少肝性腦病患者體內(nèi)代謝產(chǎn)氨,能減少腦中毒癥狀,糾正糖代謝紊亂,有利于肝性腦病患者的安全管理。肝性腦病患者的膳食治療原則是控制總能量和蛋白質(zhì),減少體內(nèi)代謝產(chǎn)氨[4]。能量供應(yīng)應(yīng)適當(dāng)控制,每日供給6.7 MJ(1 600 kcal)為宜。飲食應(yīng)以糖類(lèi)為主,應(yīng)占總能量的75%。昏迷不能進(jìn)食時(shí),若無(wú)食道靜脈曲張者,亦可用胃管供給營(yíng)養(yǎng)素,當(dāng)有食道靜脈曲張者,應(yīng)采用靜脈滴注20%葡萄糖生理鹽水或滴注高滲50%葡萄糖液(可加入維生素C和能量合劑),以維持熱能需要。對(duì)于昏迷患者每日蛋白質(zhì)供給量控制在0.5 g/(kg?人)左右,以后每隔2~3 d調(diào)整1次供給量,但最大限量不超過(guò)1 g/(kg?人)。若有血氨增加同時(shí)又有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,在2~3 d內(nèi)不宜給予動(dòng)物蛋白質(zhì),以后從0.2~0.3 g/(kg?人)開(kāi)始供給,每隔2~3 d調(diào)整1次。對(duì)患有腎功能不全或肝腎綜合征的患者,應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量,特別是動(dòng)物性蛋白。膳食中脂肪量以每日30~40 g為宜,為防止供給熱能不足,可采用脂肪乳化劑,既可提高能量,同時(shí)也可預(yù)防腹瀉。維生素供給應(yīng)充足,尤其是維生素C的供給量應(yīng)更多一些,以利解毒。低蛋白飲食常會(huì)導(dǎo)致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏,應(yīng)在飲食之外予以補(bǔ)充。研究表明肝衰竭時(shí)腦中銅、鋅降低,可能為肝昏迷的原因之一,因此,在膳食治療中應(yīng)注意鋅、銅的補(bǔ)充。水和鹽的供給視有無(wú)腹腔積液和水腫而定,若伴有腹腔積液或水腫者,應(yīng)給予低鹽或無(wú)鹽飲食,并需限制液體[4]。

2.8心理干預(yù)

肝性腦病對(duì)每位患者來(lái)講都是一種嚴(yán)重的心理打擊,都可能會(huì)出現(xiàn)憂郁、恐懼、悲觀、絕望等消極情緒,有的甚至拒絕治療產(chǎn)生輕生的念頭[6]。有效的心理干預(yù)能減輕不良情緒刺激,激發(fā)患者治療的積極性,有利于患者的心理安全。因此,護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)觀察患者的心理變化,掌握其心理問(wèn)題,因地制宜地引導(dǎo)患者積極配合,并對(duì)其不良心理進(jìn)行有效的護(hù)理治療。對(duì)于清醒的肝性腦病患者,護(hù)理人員應(yīng)積極開(kāi)導(dǎo)患者,多說(shuō)明同種患者康復(fù)痊愈的例子,教育其正確對(duì)待自身的疾病,鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀積極的心態(tài)。關(guān)心體貼患者,消除患者緊張情緒,使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。對(duì)于躁動(dòng)的患者,護(hù)理人員應(yīng)以尊重理解的態(tài)度對(duì)待患者的某些不正常的行為,向其同室病友、家屬等做好解釋工作,使其了解這是疾病的表現(xiàn),讓他們正確對(duì)待患者。此外,肝性腦病患者大多數(shù)有長(zhǎng)期肝病史,生活需人照顧,家庭成員負(fù)擔(dān)很重,護(hù)理人員應(yīng)以理解和同情的態(tài)度與照顧者進(jìn)行交流,了解他們的困難,盡可能給他們提供各種社會(huì)支持,并指導(dǎo)照顧者給予患者長(zhǎng)期的精神支持和生活照顧,指導(dǎo)他們學(xué)會(huì)觀察患者病情,特別是性格、行為變化,一旦出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī),防止病情惡化[5]。

3 小結(jié)

肝性腦病是在嚴(yán)重肝臟疾病進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)的精神綜合征,如能掌握其基礎(chǔ)理論知識(shí),給予積極的治療護(hù)理,多能完全逆轉(zhuǎn)。在對(duì)肝性腦病患者護(hù)理中護(hù)士的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心決定護(hù)理工作的質(zhì)量與安全,患者和家屬的參與與配合是保證護(hù)理質(zhì)量與安全的重要因素。因此,在臨床工作中應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和對(duì)患者及其家屬的溝通與教育。

[參考文獻(xiàn)]

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第8篇：護(hù)理病案管理范文

本文從安全教育、心理護(hù)理、易發(fā)生意外環(huán)節(jié)的安全管理、安全質(zhì)控管理四個(gè)方面來(lái)闡述老年病人圍手術(shù)期的護(hù)理安全管理。

重視護(hù)理安全教育,樹(shù)立安全管理意識(shí)

護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量的重中之重,任何疏忽都會(huì)給患者和自身帶來(lái)終身遺憾。安全管理是指為保證患者的身心健康,對(duì)各種不安全因素進(jìn)行有效地控制[1]。我們堅(jiān)持預(yù)防為主,創(chuàng)造安全的護(hù)理活動(dòng)環(huán)境,抓好護(hù)理人員的“三基”理論與操作訓(xùn)練,要求每個(gè)護(hù)理人員能夠自覺(jué)履行職責(zé),遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。經(jīng)常進(jìn)行案例分析、定期組織討論護(hù)理安全問(wèn)題,提出護(hù)理安全操作的具體措施,使安全工作制度化、程序化、規(guī)范化,做到各項(xiàng)護(hù)理安全護(hù)理操作有章可循,從制度上保證安全護(hù)理的落實(shí)。

重視老年人的心理活動(dòng)與護(hù)理

一般老年人的心理特點(diǎn):是記憶力差,反應(yīng)慢,辨別力遲緩,靈敏度降低,多年形成的行為習(xí)慣導(dǎo)致固執(zhí)刻板。老年外科多是起病急、疼痛突出,在病人缺少思想準(zhǔn)備的情況下,要承受病痛折磨,致使病人視手術(shù)為“生死關(guān)口”,產(chǎn)生恐懼、焦慮比接受其他治療時(shí)更為嚴(yán)重,甚至“死亡的魔影”會(huì)在病人意識(shí)中纏繞,求生的欲望,會(huì)讓病人對(duì)醫(yī)療人員產(chǎn)生依賴(lài)的心理狀態(tài)。所以我們要及時(shí)觀察,從關(guān)懷和鼓勵(lì)出發(fā),給予恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和安慰的口氣,對(duì)病人作適當(dāng)?shù)慕忉?講明手術(shù)的必要性、安全性、專(zhuān)科醫(yī)師的技術(shù)水平以及預(yù)后,使病人能以積極的心態(tài)配合治療,同時(shí)取得家屬的理解和配合,因家庭親情是無(wú)法替代的。

抓好易發(fā)生意外的重點(diǎn)環(huán)節(jié),做好手術(shù)前后的安全管理

做好夜間安全防范管理:針對(duì)老年人常見(jiàn)的夜間安全問(wèn)題,如墜床、跌倒、猝死等,對(duì)每位新入院的患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)有既往史的患者提高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),在床尾掛一條綠色的安全標(biāo)志,把請(qǐng)護(hù)儀按鍵放在病人易拿到的地方,以便于病人有事求助時(shí)使用,必要時(shí)使用床欄和設(shè)“小心墜床和跌倒”警示標(biāo)志,并與病人家屬溝通,提出防范措施,予以落實(shí),并詳細(xì)護(hù)理記錄。

加強(qiáng)巡視詢(xún)問(wèn)其所需:對(duì)反應(yīng)遲鈍、有性低血壓或用安眠藥的老年人及高齡老人,囑其夜間盡量不要上廁所[2]。故床邊準(zhǔn)備好便器,如必須下床或上廁所,一定要有人陪伴。保證地面沒(méi)有障礙物,晚上使用地?zé)艋蛘叽差^燈照明。

注重觀察病情:由于老年人各臟器功能的下降,常患有各種疾病,研究表明6:00～12:00時(shí)冠心病、心肌梗死猝死發(fā)生的高發(fā)時(shí)間,此時(shí)血壓最高,容易猝死[3]。所以需要提醒患者這一期間避免體育鍛煉。對(duì)白天有誘因發(fā)生的患者,如過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等,夜間也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病情的觀察。患者的不適主訴應(yīng)給予高度重視,及時(shí)觀察脈搏、心率。一旦發(fā)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)搶救,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

加強(qiáng)患者自身安全管理的宣傳:老年人往往不服老,高估自己的能力。另一方面出于不愿意麻煩別人的心理,喜歡自己動(dòng)手,對(duì)這樣的老人要做好說(shuō)服工作,讓他們對(duì)自己的健康狀況和活動(dòng)能力做到心中有數(shù),及時(shí)阻止不安全的行為。

預(yù)估患者對(duì)手術(shù)耐受力:手術(shù)前要對(duì)病人的全身情況有足夠的了解,查出可能影響整個(gè)病程的各種潛在因素,包括心理和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液以及免疫系統(tǒng)等,評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受力。加強(qiáng)觀察,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,在術(shù)前予以糾正,術(shù)中和術(shù)后加以預(yù)防。對(duì)有吸煙史者應(yīng)在術(shù)前2～3周戒煙。

肺炎的預(yù)防:對(duì)合并有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者,應(yīng)鼓勵(lì)其做呼吸運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練,可增加肺通氣量和提高排痰能力。術(shù)后由于切口疼痛,限制了病人咳嗽,要指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人做出有效咳嗽,定時(shí)翻身,必要時(shí)叩背,助于痰液咳出,預(yù)防肺炎。

口腔炎、腮腺炎的預(yù)防:術(shù)后老人的機(jī)體抵抗能力相對(duì)減弱,易于并發(fā)各種感染。口腔是細(xì)菌易于積聚的地方,老年人牙齒脫落、松動(dòng)的多見(jiàn),發(fā)生齒齦炎、腮腺炎。因此,術(shù)后的口腔護(hù)理極為重要,對(duì)臥床、禁食病人,要定時(shí)用鹽水擦洗、洗漱,可清除口臭,改變細(xì)菌生存條件,預(yù)防感染。

壓瘡的預(yù)防:老年人血運(yùn)緩慢,皮膚營(yíng)養(yǎng)差,由于骨突出部位受壓,已出現(xiàn)皮膚破損或壓瘡,故要1～2小時(shí)更換1次,必要時(shí)用50%酒精揉摸受壓部位,促進(jìn)局部血液循環(huán),并保持床褥平整,清潔,使病人感覺(jué)安全,舒適。

預(yù)防切口裂開(kāi):老年人的細(xì)胞老化引起核酸和酶的功能退化,影響蛋白質(zhì)合成,易造成切口愈合緩慢,如遇咳嗽、用力大便等使腹壓增高的動(dòng)作,就更易出現(xiàn)切口裂開(kāi)。所以當(dāng)咳嗽時(shí)指導(dǎo)患者用雙手按壓切口,避免震動(dòng)引起的疼痛或縫線斷裂;待腸胃功能恢復(fù)后,進(jìn)食從清淡流食開(kāi)始,逐漸過(guò)渡半流質(zhì)、普食,以少食多餐為宜,給予高熱量、高維生素、富營(yíng)養(yǎng)化易消化飲食,以增強(qiáng)體質(zhì),提高免疫力,利于機(jī)體康復(fù),促進(jìn)切口愈合。

術(shù)后管道的護(hù)理:根據(jù)手術(shù)方式往往術(shù)后留置各種管道,我們經(jīng)常要檢查放置的引流管有無(wú)脫落、阻塞、扭曲等情況,妥善固定引流管,保持其引流效能,防止脫落,引流袋置低位引流,防止逆行感染,并應(yīng)記錄、觀察引流物的量和顏色。

做好搶救物品的管理:老年人多同時(shí)患有多種疾病,應(yīng)激能力差,在經(jīng)受手術(shù)打擊的情況下,可使不穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)轉(zhuǎn)化,病情很容易發(fā)生變化,故要做好搶救物品的管理,做到專(zhuān)人、定點(diǎn)定量放置、標(biāo)簽醒目、定期檢查維修,使其保持完好備用狀態(tài),便于應(yīng)急時(shí)使用,確保病人及時(shí)得到搶救。

第9篇：護(hù)理病案管理范文

【關(guān)鍵詞】護(hù)理差錯(cuò)；護(hù)理管理；護(hù)理質(zhì)量

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們物質(zhì)生活、精神生活水平的不斷提高，醫(yī)療市場(chǎng)面臨激烈的競(jìng)爭(zhēng)。患者自我保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療保健需求日益增大，對(duì)護(hù)士也相應(yīng)提出了新的、更高的要求。而差錯(cuò)事故是影響醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要因素，關(guān)系到病人的疾苦和生命安危。因此，加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理行為，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)，勢(shì)在必行，下面將差錯(cuò)發(fā)生的原因及管理對(duì)策報(bào)告如下：

1 護(hù)士發(fā)生差錯(cuò)、事故的原因

1.1 護(hù)理工作制度不全面

護(hù)理工作制度和操作規(guī)程是規(guī)范護(hù)士行為，減少護(hù)理差錯(cuò)的重要手段。醫(yī)院工作制度和操作規(guī)程的制定常常是全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略各護(hù)理單元的自身特點(diǎn)。

1.2 違反規(guī)章制度及操作規(guī)程

少數(shù)護(hù)士由于工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，工作中不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)程導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以至延誤搶救時(shí)機(jī)而發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)。

1.3 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)

由于對(duì)護(hù)理差錯(cuò)的危害性缺乏充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)工作缺乏高度的責(zé)任心，工作粗心大意。

1.4 配制不足，工作繁忙

護(hù)理人員配制1978年衛(wèi)生部定為病床與護(hù)士之比為1：0.4，醫(yī)護(hù)士比為1：2。[1]目前醫(yī)院均未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，由于配制不足導(dǎo)致工作繁忙，容易產(chǎn)生差錯(cuò)。

1.5 業(yè)務(wù)素質(zhì)差，技術(shù)水平低

新護(hù)士多，經(jīng)常更替，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)操作不夠準(zhǔn)確、熟練，動(dòng)手操作機(jī)會(huì)多，發(fā)生差錯(cuò)的概率相對(duì)高。

1.6 護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差

對(duì)一些日常醫(yī)療行為或與其相關(guān)行為可能引發(fā)的糾紛認(rèn)識(shí)不足，重治療，輕文件書(shū)寫(xiě) ，造成被動(dòng)局面。

1.7 服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)

科室低年資護(hù)士多，年齡基本為80、90后，相對(duì)的工作經(jīng)驗(yàn)，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)都缺乏，處理問(wèn)題能力差。與患者及家屬溝通的技術(shù)未能很好的掌握，導(dǎo)致有些護(hù)理做得不細(xì)致，易導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)。

1.8 藥物不安全隱患

新藥更換快，名稱(chēng)多，近似藥的使用說(shuō)明不夠明確，常用名、通用名易混淆。藥物間配伍禁忌無(wú)從查找，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致差錯(cuò)。

1.9 護(hù)士帶教不嚴(yán)

未嚴(yán)格執(zhí)行放手不放眼，護(hù)生單獨(dú)操作，新上崗護(hù)士業(yè)務(wù)不熟，對(duì)不懂的事又不愿問(wèn)或不懂裝懂，易導(dǎo)致差錯(cuò)。

1.10 管理因素

由于護(hù)理人員配制不足，導(dǎo)致護(hù)士長(zhǎng)忙于代具體班而疏于管理，從而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量及安全管理的盲區(qū)，只重視結(jié)果（終末質(zhì)量）而忽略了過(guò)程（要素及環(huán)節(jié)質(zhì)量）從而導(dǎo)致差錯(cuò)。

1.11 患者因素

患者多，周轉(zhuǎn)快，轉(zhuǎn)床、掛床現(xiàn)象頻繁或由于患者年老體弱，無(wú)家屬陪伴，聽(tīng)力不佳，也易導(dǎo)致差錯(cuò)的發(fā)生。

2 管理對(duì)策

2.1 建立健全的各項(xiàng)規(guī)章制度

根據(jù)護(hù)理工作的發(fā)展和需要和專(zhuān)科特點(diǎn)，及時(shí)修改和完善規(guī)章制度，規(guī)章制度是護(hù)理安全的重要保證。

2.2 把好各項(xiàng)制度落實(shí)關(guān)

督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，做到有章可循。培養(yǎng)護(hù)士養(yǎng)成良好的習(xí)慣，不可隨意簡(jiǎn)化操作規(guī)程，不存在有絲毫的僥幸心理。

2.3 不斷加強(qiáng)職業(yè)道德教育

使護(hù)理人員樹(shù)立極端負(fù)責(zé)和全心全意為患者服務(wù)的思想，培養(yǎng)護(hù)士高度的工作責(zé)任感，良好的“慎獨(dú)”修養(yǎng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。讓每個(gè)護(hù)士認(rèn)識(shí)到任何細(xì)微的差錯(cuò)都將是事故的苗頭，將給患者帶來(lái)無(wú)法想象的后果。

2.4 合理排班

護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)選擇一定數(shù)量具有適當(dāng)工作工作能力的人員承擔(dān)適當(dāng)?shù)淖o(hù)理工作，團(tuán)結(jié)協(xié)作，新老搭配，強(qiáng)弱搭配，責(zé)任心強(qiáng)和平時(shí)工作較粗心的護(hù)士進(jìn)行搭配。

2.5 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平

鼓勵(lì)全科護(hù)士積極參加各種不同形勢(shì)的繼續(xù)教育，不斷充實(shí)和更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)技能。每月組織護(hù)士進(jìn)行科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房及疑難病例討論。特別是加強(qiáng)新入科護(hù)士的帶教，科室要嚴(yán)格按帶教計(jì)劃講課、帶教、考核，合格后方能獨(dú)立上崗。

2.6 學(xué)習(xí)法律知識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)

定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)同護(hù)理有關(guān)的法律法規(guī)，促使其在工作中知法、懂法、守法，用法律自我約束，既能保護(hù)患者的權(quán)益也能保護(hù)自身的權(quán)益[3]。重視護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)，保證護(hù)理病歷的真實(shí)性和客觀性，重視舉證時(shí)護(hù)理行為無(wú)過(guò)失、無(wú)因果關(guān)系的資料。

2.7 創(chuàng)新服務(wù)模式[2]，超越患者期望值

醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不單純是醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)的較量，更注重的是服務(wù)細(xì)節(jié)。因此要求護(hù)理人員遵循道德規(guī)范，具有健康的生理和心理狀態(tài)，強(qiáng)烈的責(zé)任感、良好的文化背景、高度的警覺(jué)性、嫻熟的技能，提供超越患者的期望值的護(hù)理服務(wù)。

2.8 建立新藥新知本

科室建立有專(zhuān)科特色的新藥新知本，責(zé)成安全管理員定期更新，并作為新入科、新上崗護(hù)士的必修科目。

2.9 建立健全護(hù)理差錯(cuò)、事故防范網(wǎng)

護(hù)理部成立三級(jí)安全管理組織，定期開(kāi)展質(zhì)量督導(dǎo)。一級(jí)質(zhì)控為病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)量控制小組成員，每周對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行自查、自控、自糾。二級(jí)質(zhì)控為科護(hù)士長(zhǎng)及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，每月不定期抽查。三級(jí)質(zhì)控為護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)，采取定期檢查和隨機(jī)夜查相結(jié)合的方式。科室對(duì)各級(jí)質(zhì)控問(wèn)題及時(shí)組織分析、全面討論、總結(jié)，制定完善、可行的整改措施，吸取教訓(xùn)，避免以后工作中類(lèi)似差錯(cuò)及其它差錯(cuò)。

2.10加強(qiáng)對(duì)帶教護(hù)生的管理教育

科室選擇責(zé)任心強(qiáng)、素質(zhì)高、技術(shù)全面的老師帶教，要求帶教老師言傳身教，放手不放眼，護(hù)生的護(hù)理行為要在帶教老師的嚴(yán)格監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)生在沒(méi)有護(hù)士的指導(dǎo)下出現(xiàn)的差錯(cuò)，帶教老師須承擔(dān)主要責(zé)任。

總之，對(duì)醫(yī)療護(hù)理事故、差錯(cuò)的防范和處理是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理管理的重要內(nèi)容，是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療水平和護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，這就要求每位護(hù)理人員注重細(xì)節(jié)，把小事做好，把環(huán)節(jié)質(zhì)量控制好，確保護(hù)理安全，保證患者安全，從根本上減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。

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