醫(yī)保專管員管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保專管員管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)拒付；原因；改進(jìn)對策
1 拒付原因分析
1.1 無醫(yī)囑收費(fèi) 漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項(xiàng)目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測等）急診采血進(jìn)行的臨時(shí)血?dú)夥治黾澳承尵软?xiàng)目，醫(yī)師未及時(shí)下醫(yī)囑，事后又未及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。
1.2 不合理用藥 在使用抗生素時(shí)沒有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應(yīng)癥，還有的是開人情大處方，責(zé)任心不強(qiáng)等，造成了責(zé)任性拒付。
1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥 醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫中有標(biāo)示極限于某種病種才給予報(bào)銷的藥物。醫(yī)師沒有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報(bào)銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細(xì)胞介素、促肝細(xì)胞生成素等）。造成了誤報(bào)性拒付。
1.4 未按病種開藥 醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診是按病種申請，醫(yī)師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項(xiàng)目。在實(shí)際工作中，很多醫(yī)師沒有按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成了責(zé)任性拒付。
1.5 報(bào)告單未歸檔 患者檢查完畢醫(yī)師未及時(shí)把檢查報(bào)告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費(fèi)而無報(bào)告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時(shí)查閱病人的拍片情況及各種檢查報(bào)告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對患者進(jìn)行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費(fèi)用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標(biāo)準(zhǔn)、超范圍檢查等造成的自保性拒付。
2 改進(jìn)對策
2.1 強(qiáng)化制度管理 切實(shí)可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。
我院針對前期醫(yī)保工作中存在的種種問題，及時(shí)進(jìn)行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實(shí)、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)保考核實(shí)施細(xì)則”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。
2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓(xùn) 醫(yī)保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓(xùn)練方法，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化訓(xùn)練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達(dá)到專業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí)和加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。
第2篇：醫(yī)保專管員管理制度范文
關(guān)鍵詞:住房公積金特點(diǎn)不足解決方法
筆者作為國際部住房公積金專管員，肩負(fù)著審核、匯總、繳納住房公積金及保管、發(fā)放住房公積金陽光卡的工作職責(zé)；加之國家正處在變革轉(zhuǎn)型之中，住房公積金更是直接涉及到每個(gè)員工的切身利益，更加深感工作的重要性。隨著國際部的業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)展，持續(xù)不斷擴(kuò)大的人才隊(duì)伍，給本來就錯(cuò)綜復(fù)雜的公積金審核、匯總、繳納管理工作帶來了諸多困難，原有的工作方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足工作需求和效率。本文就此問題進(jìn)行分析，提出相關(guān)建議。
一、我部住房公積金管理的基本特點(diǎn)
水電八局國際部的住房公積金管理采用以各項(xiàng)目人事每月報(bào)住房公積金明細(xì)表和人員異動(dòng)表，本部財(cái)務(wù)核對與匯總后，按片區(qū)為各項(xiàng)目員工繳納住房公積金到各地市的住房公積金管理中心的管理模式。隨著水電八局國際部的國際業(yè)務(wù)的擴(kuò)展，在建國際工程項(xiàng)目已分布亞、非、南美三大洲，達(dá)十多個(gè)工地，需要從各個(gè)分局抽調(diào)大量人才，以及從社會(huì)上招聘一些高級或?qū)I(yè)人才來進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)施，從而使得國際部的住房公積金管理具有以下三個(gè)特點(diǎn)：
(一)管理交叉
這是國際部住房公積金管理的最大特點(diǎn)。十多個(gè)境外工地項(xiàng)目的員工的公積金繳納地分布在長沙、常德、東江、貴陽、武漢、南托6個(gè)不同片區(qū)，從工資中扣公積金個(gè)人部分是按項(xiàng)目進(jìn)行，而公積金繳納到公積金管理中心是按片區(qū)進(jìn)行，因而要從項(xiàng)目和片區(qū)兩個(gè)角度來管理公積金的繳納，公積金繳費(fèi)明細(xì)表、公積金繳費(fèi)異動(dòng)表、年度報(bào)表等均要分別有項(xiàng)目和片區(qū)兩個(gè)角度的形式以及交叉匯總的形式。
(二)異動(dòng)頻繁
這是國際部住房公積金管理的第二大特點(diǎn)。由于國際業(yè)務(wù)對人才的特殊要求和緊缺性原因，經(jīng)常有員工調(diào)入或招聘進(jìn)入或調(diào)出國際部的，也經(jīng)常有員工在國際部內(nèi)部各項(xiàng)目之間互相調(diào)動(dòng)的；還經(jīng)常有公積金繳納地從區(qū)轉(zhuǎn)移到B片區(qū)的（很多從分局調(diào)入國際部的員工希望把公積金關(guān)系從原來的地市轉(zhuǎn)入省會(huì)）；以上各種異動(dòng)的頻繁發(fā)生就勢必常有公積金帳戶的開戶、銷戶、啟封、封存、補(bǔ)交等業(yè)務(wù)的發(fā)生。
(三)管理脫節(jié)
這是國際部住房公積金管理的第三大特點(diǎn)，也是最需人事和財(cái)務(wù)兩部門協(xié)調(diào)解決的問題。住房公積金的專管員設(shè)在財(cái)務(wù)部是有歷史原因的，國際部1995年剛組建時(shí)是個(gè)只有10多人的小單位，人少事情多，樣樣工作都要正常開展，所以每個(gè)人都必須是一專多能，一人多崗位，筆者當(dāng)時(shí)在財(cái)務(wù)部門就額外擔(dān)負(fù)著應(yīng)由人事部門編制公積金、養(yǎng)老金、醫(yī)保金、失業(yè)金各項(xiàng)報(bào)表等工作。隨著國際部的不斷發(fā)展，部門職能不斷完善，三金繳納的問題已由局社保和各單位人事部門妥善處理，只有管理公積金的問題沒有很好解決。國際部現(xiàn)在已發(fā)展成一千多人的大單位，顯然繼續(xù)以前財(cái)務(wù)包辦公積金的管理方式是行不通的。隊(duì)伍不斷壯大，項(xiàng)目不斷增加、人員異動(dòng)頻繁使得財(cái)務(wù)部不可能及時(shí)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地掌握人員異動(dòng)信息，造成核查耗時(shí)、效率很低，而且國際項(xiàng)目增長較快，資深專職人事人員少，各項(xiàng)目從事人事工作的大都是新手，以至于公積金專管員在收集各項(xiàng)目上報(bào)的的公積金表，匯總審核時(shí)發(fā)現(xiàn)不少問題。主要體現(xiàn)在：(1)有些項(xiàng)目編制的公積金表本月的繳納數(shù)和上月的繳納數(shù)關(guān)聯(lián)不上；(2)工資中扣的公積金和需要繳納的公積金關(guān)聯(lián)不上；(3)項(xiàng)目之間人員異動(dòng)情況關(guān)聯(lián)不上，比如某項(xiàng)目已做人員異動(dòng)減少，但是接收項(xiàng)目沒有做人員異動(dòng)新增，這時(shí)財(cái)務(wù)就需要跟兩個(gè)項(xiàng)目協(xié)調(diào)，以確定到底在原單位繳納，還是在新單位繳納；(4)甚至有些新增人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都對不上等等。公積金專管員將各項(xiàng)目的數(shù)據(jù)一一核對、調(diào)整后，還要和各片區(qū)的公積金專管員核對其新增人員的繳納地是否無誤、繳費(fèi)時(shí)間段是否正常、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否有誤；待所有問題和數(shù)據(jù)都核對清楚后才能向各片區(qū)繳納公積金。以上種種問題，再加上十幾個(gè)項(xiàng)目分屬不同的國家地區(qū)，有時(shí)差，少則1小時(shí)，多則8個(gè)小時(shí)，而且大多通過互聯(lián)網(wǎng)交換信息，互聯(lián)網(wǎng)有時(shí)候還不暢通，聯(lián)系起來不方便，每個(gè)月專管員斷斷續(xù)續(xù)要花大約半個(gè)月的時(shí)間來處理住房公積金這項(xiàng)工作。
二、采用EXCEL管理住房公積金的不足
鑒于國際部住房公積金核算管理工作的繁瑣性，顯然用EXCEL來管理存在下列缺陷：
(1)每個(gè)月需要有大量的EXCEL表格分別對應(yīng)各項(xiàng)目和各片區(qū)的繳交明細(xì)表、異動(dòng)表、匯總表、交叉匯總表。如果幾個(gè)月下來，各種有用的、臨時(shí)的文件加在一起，文件會(huì)更多；如果專管員換了，因習(xí)慣不同，又會(huì)造成文件的命名規(guī)范不一致，給后續(xù)的工作移交和查詢管理帶來不便。
(2)為了統(tǒng)計(jì)的需要，相同的數(shù)據(jù)在不同的表格中存在幾次，如果要修改某個(gè)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的一致性很難保證。
(3)站在項(xiàng)目和片區(qū)兩個(gè)不同的角度分別進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)、交叉統(tǒng)計(jì)很不方便，需要不斷地從多個(gè)明細(xì)表的匯總行將匯總數(shù)拷貝到各種匯總表，容易產(chǎn)生差錯(cuò)。
(4)本月相對于上月的異動(dòng)表（含人數(shù)的增減和金額的增減）全靠人工進(jìn)行判斷和計(jì)算處理后生成，而且異動(dòng)表又要分別站在項(xiàng)目和片區(qū)兩個(gè)不同的角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，效率很低，且容易產(chǎn)生差錯(cuò)。
(5)查詢個(gè)人的公積金臺(tái)帳、個(gè)人的基本信息、個(gè)人的公積金狀態(tài)異動(dòng)歷史記錄、個(gè)人的項(xiàng)目異動(dòng)歷史記錄、片區(qū)轉(zhuǎn)移歷史記錄、公積金繳交基數(shù)異動(dòng)歷史等信息相當(dāng)不方便，EXCEL文件一大堆，但是想要的信息沒有在一個(gè)完整的EXCEL表中，工作效率太低。
(6)按項(xiàng)目和/或片區(qū)進(jìn)行年度或任意時(shí)間跨度的匯總統(tǒng)計(jì)相當(dāng)麻煩。
(7)各項(xiàng)目往往將公積金的補(bǔ)交和本月應(yīng)繳數(shù)混在一起，給匯總補(bǔ)交數(shù)和本月應(yīng)交數(shù)帶來麻煩，也給個(gè)人公積金臺(tái)帳的記賬和查詢帶來麻煩。
鑒于此，筆者設(shè)想開發(fā)一套適合國際部公積金管理特點(diǎn)的管理軟件來提高我部住房公積金管理的工作效率，希望能達(dá)到這樣一種效果：先編制一個(gè)審核通過的國際部全體繳納公積金人員的數(shù)據(jù)庫，形成歷史狀態(tài)，以后每月只需各項(xiàng)目人事辦將人事異動(dòng)表交總部人事部審核，匯總輸入系統(tǒng)，完成當(dāng)月的基礎(chǔ)信息采集工作；然后由管理軟件根據(jù)最新的基礎(chǔ)信息來自動(dòng)生成當(dāng)月應(yīng)繳公積金明細(xì)；財(cái)務(wù)部再根據(jù)管理軟件自動(dòng)生成的異動(dòng)表來判斷人事的匯總工作是否有誤，有誤則進(jìn)行修改；通過系統(tǒng)打印各片區(qū)匯總明細(xì)表、異動(dòng)表，再轉(zhuǎn)存成EXCEL文件，跟各片區(qū)公積金專管員核對新增信息，有誤則查詢修改，無誤則完成各片區(qū)的公積金繳納；最后，將各項(xiàng)目當(dāng)月公積金繳費(fèi)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)存成EXCEL文件反饋給各項(xiàng)目，各項(xiàng)目下個(gè)月就在此基礎(chǔ)上編制明細(xì)和異動(dòng)。這樣就通過軟件實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)部和人事部對公積金管理的協(xié)同，降低了兩個(gè)項(xiàng)目的工作強(qiáng)度，提高了辦事效率，保證了繳納質(zhì)量，從源頭解決了公積金錯(cuò)綜復(fù)雜的核算和繳納管理工作。
三、軟件解決方案的功能概述
根據(jù)以上設(shè)想，經(jīng)過與某個(gè)對水電建設(shè)行業(yè)比較熟悉的軟件公司多次進(jìn)行軟件需求的溝通，最終成功開發(fā)出來了這個(gè)適合國際部的住房公積金管理軟件，下面簡要描述一下該軟件的各項(xiàng)功能。
功能描述如下：
(一)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)
(1)項(xiàng)目設(shè)置：對各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行編號、增加、修改、設(shè)為歷史狀態(tài)，國際部本部當(dāng)作一個(gè)項(xiàng)目對待。
(2)片區(qū)設(shè)置: 對員工的片區(qū)（及員工來源）進(jìn)行編號、增加、修改、設(shè)為歷史狀態(tài)。
(3)在職員工基本信息維護(hù)：將員工的基本信息（工號、姓名、身份證號、入職日期、項(xiàng)目、崗位、片區(qū)等）和公積金信息（公積金狀態(tài)、公積金賬號、陽光卡號、個(gè)人繳交基數(shù)、單位繳交基數(shù)等）存入數(shù)據(jù)庫，可以方便地進(jìn)行查詢、修改、刪除等操作； 當(dāng)員工有公積金的繳費(fèi)數(shù)據(jù)時(shí)，不能刪除該員工，只能異動(dòng)到離職員工里面；可以根據(jù)姓名自動(dòng)生成拼音聲母助記碼，便于進(jìn)行模糊查詢。
(4)離職員工查詢：與上述在職員工的查找類似。
(5)從EXCEL導(dǎo)入員工信息：可以將整理好的EXCEL形式的員工信息表導(dǎo)入到系統(tǒng)中。
(6)導(dǎo)出員工信息到EXCEL：可以將系統(tǒng)中的員工信息導(dǎo)出到EXCEL中，可以在行列篩選后導(dǎo)出。
(二)異動(dòng)處理
(1)公積金狀態(tài)、項(xiàng)目、片區(qū)、繳費(fèi)基數(shù)異動(dòng)：為了保留關(guān)鍵數(shù)據(jù)的修改痕跡以便審計(jì)跟蹤和后續(xù)查詢，更為了便于每月自動(dòng)生成人數(shù)及金額的異動(dòng)統(tǒng)計(jì)表，因而不允許直接修改公積金狀態(tài)、項(xiàng)目、片區(qū)、繳費(fèi)基數(shù)，需要設(shè)計(jì)專門的類似憑證的界面來處理公積金狀態(tài)、項(xiàng)目、片區(qū)、繳費(fèi)基數(shù)異動(dòng)。
(2)公積金狀態(tài)、項(xiàng)目、片區(qū)、繳費(fèi)基數(shù)批量異動(dòng)：實(shí)現(xiàn)同時(shí)對選擇的一批員工的公積金狀態(tài)、項(xiàng)目、片區(qū)、繳費(fèi)基數(shù)的異動(dòng)。
(3)公積金狀態(tài)、項(xiàng)目、片區(qū)、繳費(fèi)基數(shù)異動(dòng)查詢：實(shí)現(xiàn)同時(shí)對異動(dòng)記錄的批量查詢。
(三)計(jì)提和補(bǔ)交
(1)計(jì)提公積金：每月根據(jù)員工的最新公積金個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)、單位繳費(fèi)基數(shù)、當(dāng)前所在項(xiàng)目、當(dāng)前所在片區(qū)信息計(jì)提公積金形成繳交明細(xì)表，同時(shí)生成個(gè)人公積金臺(tái)帳。可以一次計(jì)提所有員工，也可以逐個(gè)項(xiàng)目或逐個(gè)片區(qū)計(jì)提。
(2)反計(jì)提：將某月已經(jīng)計(jì)提到個(gè)人公積金臺(tái)帳和繳交明細(xì)表的數(shù)據(jù)刪除，可以一次反計(jì)提所有人或逐個(gè)項(xiàng)目或逐個(gè)片區(qū)反計(jì)提。在計(jì)提后發(fā)現(xiàn)某些員工的基數(shù)錯(cuò)了，不需要先進(jìn)行反計(jì)提，直接重復(fù)計(jì)提即可，將覆蓋舊數(shù)據(jù)。
(3)補(bǔ)交公積金：補(bǔ)交以前某個(gè)月或者某些月份的公積金。一次可以批量補(bǔ)交一批人的指定的連續(xù)月份或隨機(jī)的月份。
(4)刪除補(bǔ)交的公積金：將補(bǔ)交數(shù)據(jù)刪除，一次可以刪除一批人的指定的連續(xù)月份或隨機(jī)的月份。
(四)異動(dòng)統(tǒng)計(jì)表生成
(1)當(dāng)計(jì)提和補(bǔ)交處理完成后，就可以按項(xiàng)目生成異動(dòng)統(tǒng)計(jì)表，以“沐若項(xiàng)目2010年5月份”為例，形如以下形式（注意：其中自動(dòng)生成了很有用的“說明”信息）：
(2)當(dāng)計(jì)提和補(bǔ)交處理完成后，就可以按片區(qū)生成異動(dòng)統(tǒng)計(jì)表，以“貴陽片2010年5月份”為例，形如以下形式（注意：其中自動(dòng)生成了很有用的“說明”信息）：
(五)繳交統(tǒng)計(jì)表生成
(1)月度繳費(fèi)金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計(jì)表（橫向：項(xiàng)目，縱向：片區(qū)）
可以選擇性地統(tǒng)計(jì)不含補(bǔ)交的繳費(fèi)金額與人數(shù)、補(bǔ)交的繳費(fèi)金額與人數(shù)、含補(bǔ)交的繳費(fèi)金額與人數(shù)。也可以指定要統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目、片區(qū)條件范圍，不指定條件則統(tǒng)計(jì)所有的項(xiàng)目、片區(qū)。統(tǒng)計(jì)表可以直接打印，也可以導(dǎo)出成EXCEL格式。
(2)月度繳費(fèi)金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計(jì)表（橫向：片區(qū)，縱向：項(xiàng)目）：（限于篇幅略去截圖）
(3)年度繳費(fèi)金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計(jì)表（橫向：項(xiàng)目，縱向：月份）
體現(xiàn)當(dāng)年度的1月至最后一個(gè)月份的按項(xiàng)目\月份的交叉統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
(4)年度繳費(fèi)金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計(jì)表（橫向：月份，縱向：項(xiàng)目）：（限于篇幅略去截圖）。
(5)年度繳費(fèi)金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計(jì)表（橫向：片區(qū)，縱向：月份）：（限于篇幅略去截圖）。
(6)年度繳費(fèi)金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計(jì)表（橫向：月份，縱向：片區(qū)）：（限于篇幅略去截圖）。
(7)年度繳費(fèi)金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計(jì)表（橫向：項(xiàng)目，縱向：片區(qū)）：（限于篇幅略去截圖）。
(8)年度繳費(fèi)金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計(jì)表（橫向：片區(qū)，縱向：項(xiàng)目）：（限于篇幅略去截圖）。
(六)批量數(shù)據(jù)查詢
(1)基數(shù)調(diào)整清冊：可以按項(xiàng)目和片區(qū)組合查詢員工的最新基數(shù)信息。
(2)按項(xiàng)目查詢繳交明細(xì)表：可以自動(dòng)對比本項(xiàng)目上個(gè)月的明細(xì)表標(biāo)記出哪些人是新增的，可以自動(dòng)按片區(qū)分組小計(jì)，可以統(tǒng)計(jì)出補(bǔ)交的人月數(shù)和金額。
(3)按片區(qū)查詢繳交明細(xì)表：可以自動(dòng)對比本片區(qū)上個(gè)月的明細(xì)表標(biāo)記出哪些人是新增的，可以自動(dòng)按項(xiàng)目分組小計(jì)，可以統(tǒng)計(jì)出補(bǔ)交的人月數(shù)和金額。
(4)按項(xiàng)目、片區(qū)查詢繳交明細(xì)表：（限于篇幅略）。
(5)按月份區(qū)間查詢繳交明細(xì)表：查詢指定月份區(qū)間的繳交明細(xì)表，可以同時(shí)指定項(xiàng)目、片區(qū)條件。
(6)按項(xiàng)目（或片區(qū)）查詢歷史狀態(tài)信息：由于存在信息異動(dòng)，查詢歷史狀態(tài)信息指查詢以前某個(gè)月某項(xiàng)目（或片區(qū)）當(dāng)時(shí)的員工名單及每個(gè)員工當(dāng)時(shí)的基本信息（項(xiàng)目、片區(qū)、崗位、身份證號）和公積金信息（公積金狀態(tài)、公積金賬號、陽光卡號、個(gè)人繳交基數(shù)、單位繳交基數(shù)等）。
(七)個(gè)人數(shù)據(jù)查詢
(1)在職員工的基本信息、異動(dòng)歷史記錄、公積金臺(tái)帳查詢：在各種表格中可以即時(shí)打開查看某員工的綜合信息（基本信息、公積金基數(shù)信息、公積金狀態(tài)異動(dòng)痕跡、項(xiàng)目異動(dòng)痕跡、片區(qū)異動(dòng)痕跡、繳費(fèi)基數(shù)異動(dòng)痕跡、各個(gè)月繳費(fèi)數(shù)據(jù)、補(bǔ)交數(shù)據(jù)）的窗口。
(2)離職員工的基本信息、異動(dòng)歷史記錄、公積金臺(tái)帳查詢：與上類似。
四、軟件解決方案的應(yīng)用效果分析
至截稿時(shí)間，該軟件系統(tǒng)已在我部運(yùn)行了一年，取得了滿意的效果，它幫助我們這些公積金管理工作者從煩瑣的EXCEL數(shù)據(jù)處理工作中解放出來，有效地降低了我們的工作強(qiáng)度，提高了公積金管理的效率和質(zhì)量。在另一方面，由于采用了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫和軟件平臺(tái)，人事部和財(cái)務(wù)部可以協(xié)同進(jìn)行住房公積金管理，避免了信息脫節(jié)造成的差錯(cuò)和工作被動(dòng)性；另外也可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享查詢。
應(yīng)用體會(huì)：
1、只要把基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和異動(dòng)信息弄正確了，其他數(shù)據(jù)處理工作就相當(dāng)簡單輕松了，各種各樣的報(bào)表都自動(dòng)生成了；
2、當(dāng)本部管理者或各項(xiàng)目、各片區(qū)的管理者以及個(gè)人需要對住房公積金情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)查詢或綜合查詢時(shí)，都很方便；
3、各種數(shù)據(jù)界面都可以導(dǎo)出成EXCEL表，而且報(bào)表的主副標(biāo)題及匯總行都可以導(dǎo)出，省去了再對EXCEL進(jìn)行加工的工作量，從而可以及時(shí)快速地向各片區(qū)、各項(xiàng)目的管理人員傳送最終的數(shù)據(jù)表格。
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第3篇：醫(yī)保專管員管理制度范文
摘要：建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制，有利于中國社會(huì)的和諧、穩(wěn)定和發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有一系列新的特點(diǎn)，這要求使用新的管理體制進(jìn)行管理。一是建立新的籌資體制；二是合理調(diào)整住院補(bǔ)償起付線，適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍；三是加大管理監(jiān)督體制建設(shè)；四是建立預(yù)警機(jī)制；五是建立健全基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)體系。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；管理體制；對策建議
廣大農(nóng)民為我國的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，但二元化的社會(huì)管理體制，使他們享有的由國家提供的社會(huì)福利微乎其微，特別是關(guān)系到廣大農(nóng)民身心健康的醫(yī)療保障，同城鎮(zhèn)居民相比差距較大。因此，只有在農(nóng)村建立起相應(yīng)的社會(huì)保障體制，特別是醫(yī)療保障體制，才能更好地促進(jìn)中國農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的新特點(diǎn)
新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合實(shí)質(zhì)是一種政府高度補(bǔ)貼的自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)。新農(nóng)合制度從2003年開始試點(diǎn)，到2008年已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。截止2009年第一季度，參保人數(shù)達(dá)到8.3億，全國農(nóng)民累計(jì)已有9.24億人次受益，累計(jì)補(bǔ)償資金達(dá)591億元。新農(nóng)合是一項(xiàng)具有中國特色的、針對農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度，它具有以下新的特點(diǎn)：
（一）農(nóng)民自愿
在堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的基礎(chǔ)上，以家庭為單位繳納合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，家庭的所有成員享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保的農(nóng)民以戶為單位，每人每年交納10元的保險(xiǎn)費(fèi)并存入個(gè)人賬戶，就能得到國家、省、市、縣財(cái)政共計(jì)40元的補(bǔ)貼，形成社會(huì)統(tǒng)籌基金．參保者大病治療所發(fā)生的費(fèi)用就可以按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)得到補(bǔ)償。這種做法，一方面，擴(kuò)大了該項(xiàng)制度的覆蓋面，讓農(nóng)民成為真正的受益者：另一方面，可以避免“一人參保，全家吃藥”的不良現(xiàn)象，同時(shí)也可以最大限度地?cái)U(kuò)大籌資范圍和基金的整體規(guī)模，提高合作醫(yī)療基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
（二）政府做保證
在資金方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以政府投入為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府籌資額度占80%.2009年，全國新農(nóng)合籌資水平達(dá)到每人每年100元，其中，中央財(cái)政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助．對東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補(bǔ)助：地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于40元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)增加到不低于20元。東部地區(qū)的人均籌資水平應(yīng)不低于中西部地區(qū)。從2010年開始，全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中，中央財(cái)政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按60元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助．地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高到60元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由每人每年20元增加到30兀。
在管理方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度首次要求省、市級人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。
在分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)方面，新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌或逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡，這就進(jìn)一步促進(jìn)了原則性與靈活性的高度結(jié)合，醫(yī)療服務(wù)水平和基金的互助共濟(jì)與抗風(fēng)險(xiǎn)能力得到大大提高。
（三）保障重點(diǎn)明確
在以往實(shí)行的合作醫(yī)療中．農(nóng)民積極性不高的一個(gè)原因是農(nóng)民受益度小、統(tǒng)籌面窄、抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。為此，國家制定了相對較高的保障水平，從2009年下半年開始，新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線（最高支付限額）達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上．50%的地區(qū)新農(nóng)合住院補(bǔ)償提高了5個(gè)百分點(diǎn)。把保障重點(diǎn)放在保大病上，這樣可以緩解因病帶來的經(jīng)濟(jì)損失．避免因患大病而致貧、返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時(shí)，在保障大病的基礎(chǔ)上，適當(dāng)兼顧小病，擴(kuò)大覆蓋面，進(jìn)一步減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，吸引更多農(nóng)民參加。從2008年開始，政府部門積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌，加大門診統(tǒng)籌力度，把保障的重點(diǎn)由大病起步逐漸向門診小病延伸；擴(kuò)大大病統(tǒng)籌的一些門診慢性病種。
二、建立健全新的管理體制
（一）建立新的籌資體制
新農(nóng)合強(qiáng)調(diào)政府是籌資的主體，地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到60元，但在實(shí)際運(yùn)作中，政府對新農(nóng)合的投入比例較低。特別是縣鄉(xiāng)財(cái)政困難，負(fù)債過重，無法保證其資金的投入，主要的資金最后還是由農(nóng)民負(fù)擔(dān)。有些省市規(guī)定，參保者在鄉(xiāng)、縣兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，只能得到約20%的醫(yī)療費(fèi)減免，而參保者到縣級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)沒有任何補(bǔ)償。可見，新農(nóng)合的受益人群主要是生大病住院治療的參保者，這就造成部分農(nóng)民參合的積極性不高，特別是一些地方在推行新農(nóng)合的過程中．籌資成本由政府或衛(wèi)生部門承擔(dān)．由此造成一些政府部門工作缺乏主動(dòng)性。地方政府投入不足，集體經(jīng)濟(jì)投入部分也難以及時(shí)足額到位。
為改變上述現(xiàn)象，首先，各級政府應(yīng)進(jìn)一步加大對新農(nóng)合的投入比例，在財(cái)力允許的情況下，建立新農(nóng)合專項(xiàng)資金制度。按2006年底參保農(nóng)民4.1億人，每人每年補(bǔ)償40元計(jì)算，共需164億元，這約占2006年國民生產(chǎn)總值的0.08%、國家財(cái)政收入的0.4%．即使提高到每人60元，按照現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平．政府也有能力增加對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)貼。比如，石家莊市政府就單獨(dú)拿出一部分錢在新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度之外又實(shí)行大病補(bǔ)助．收到了很好的社會(huì)反響。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，將符合條件的民營醫(yī)院逐步納入到醫(yī)保體系中．充分利用社會(huì)閑置資金．解決政府投入不足以及公共醫(yī)療設(shè)施缺乏的現(xiàn)狀。其次，降低新農(nóng)合運(yùn)行成本。新農(nóng)合是以縣為單位統(tǒng)一審核報(bào)銷，目前我國農(nóng)村實(shí)行由保險(xiǎn)公司派專管員負(fù)責(zé)對到外地公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參合人所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的審核和補(bǔ)償．而農(nóng)民居住分散，健康狀況差異又大，這造成管理成本偏高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣級單位設(shè)立了農(nóng)村合作醫(yī)療管理局．在鄉(xiāng)鎮(zhèn)也成立了農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，機(jī)構(gòu)人員和辦公經(jīng)費(fèi)都列入財(cái)政預(yù)算，這增加了縣鄉(xiāng)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。為了減輕財(cái)政壓力，許多縣鄉(xiāng)政府將部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最終又將轉(zhuǎn)嫁給患者，無形中浪費(fèi)了國家大量資財(cái)，也降低了對農(nóng)民的保障水平，因此，必須降低新農(nóng)合的運(yùn)行成本。比如，可以讓保險(xiǎn)公司參與進(jìn)來．由保險(xiǎn)公司設(shè)立結(jié)報(bào)補(bǔ)償服務(wù)中心，建立起有效的運(yùn)作機(jī)制．同時(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，降低新農(nóng)合運(yùn)行成本。吉林省通化市二道江區(qū)在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，將基金委托給中國人壽二道江支公司全權(quán)管理．從而將“新農(nóng)合”運(yùn)行成本降低了90%。
（二）合理調(diào)整住院補(bǔ)償起付線，適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線．?dāng)U大補(bǔ)償范圍
從2009年起，河北省新農(nóng)合年最高報(bào)免額度提高到3萬元，但由于此制度中的大病補(bǔ)償不是病種補(bǔ)償，而是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別來確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)級住院補(bǔ)償比例為70%-80%、縣級為60%~70%、縣級以上為45%-60%。受基層醫(yī)療部門醫(yī)療條件和手段的限制．部分大病患者不敢到這些醫(yī)院就醫(yī)，只能到報(bào)銷比例低的大醫(yī)院就醫(yī)，再加上部分所用藥物及檢查項(xiàng)目不在報(bào)免范圍內(nèi)，直接導(dǎo)致報(bào)銷基數(shù)大大減小，最后拿到手的報(bào)銷費(fèi)用也不過總費(fèi)用的40%。以石家莊市為例．2007年1-6月，石家莊市住院補(bǔ)償比例為29%．但仍高于全智平均水平28%．這個(gè)比例體現(xiàn)不出新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“大病救助為主”的精神，也無法從根本上解決農(nóng)民特別是困難農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。即便是北京市這樣財(cái)力雄厚的城市．住院補(bǔ)償率也只有2008年的48.4%。
（三）加大管理監(jiān)督體制建設(shè)
目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制大致有3種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是由人力資源及社會(huì)保障局主管，或新組建的一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)（直接隸屬于地方政府）來管理；三是由商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理。由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理并沒有形成專門體系，管理部門上只是涉及衛(wèi)生、財(cái)政、民政部門，而審計(jì)、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、教育、人事、編制、人口計(jì)生、藥品監(jiān)督和扶貧辦等部門還沒有完全介入到合作醫(yī)療的組織管理體系中．在宏觀上沒有形成符合農(nóng)村社會(huì)發(fā)展水平的醫(yī)療保障政策體系。衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等相關(guān)部門沒有形成定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行內(nèi)部及外部審計(jì)的監(jiān)督機(jī)制。
一方面，各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，采取有效措施．為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，遏制農(nóng)村醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。比如，陜西省進(jìn)行了新農(nóng)合單病種限額支付改革．減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。我們認(rèn)為，一要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度，引入競爭機(jī)制。二要各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和監(jiān)督，采取定期和不定期的方式，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入到日常工作考核指標(biāo)體系。三要建立由參合農(nóng)民組成的監(jiān)督小組與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況和管理狀況進(jìn)行不定期評議的制度，并完善監(jiān)督機(jī)制。對評議不合格或排名最后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要取消其定點(diǎn)資格。四要對經(jīng)常違反規(guī)定給病人亂開大檢查和大處方的醫(yī)生進(jìn)行懲處．除了吊銷其處方權(quán)外，還應(yīng)該以通告的形式告知參合農(nóng)民．從社會(huì)輿論的角度來遏制這種不良風(fēng)氣的盛行。
另一方面，建立健全監(jiān)管制度，健全社會(huì)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等機(jī)制。一是徹底管好農(nóng)民的“保命錢”。合作醫(yī)療基金是參合農(nóng)民的“保命錢”，管好用好是新農(nóng)合工作的中心環(huán)節(jié)。基金規(guī)模越來越大，監(jiān)管任務(wù)也越來越重。四川省人民檢察院的一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示．2008年1月-12月，四川省檢察機(jī)關(guān)立案查辦涉及“新農(nóng)合”職務(wù)犯罪案件22件52人，涉案金額90余萬元，詐騙“新農(nóng)合”基金的犯罪案件也達(dá)到40件82人，這些犯罪案件嚴(yán)重?fù)p害了農(nóng)民利益。為此，要嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行好基金財(cái)務(wù)管理與政務(wù)公開制度．各省、市、縣財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)等有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督力度．建立健全合作醫(yī)療基金監(jiān)督制度，形成有效的監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)禁以任何理由擠占、截留、挪用合作醫(yī)療基金。二是加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立體化監(jiān)督體制。當(dāng)前的監(jiān)督主要有審計(jì)監(jiān)督和財(cái)務(wù)基金管理制度，這些只是技術(shù)監(jiān)督，還要發(fā)揮社會(huì)力量來進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督，形成一個(gè)立體的監(jiān)督網(wǎng)。比如，建立醫(yī)療報(bào)銷公示制度和患者回訪制度。同時(shí)，還要引入社會(huì)評價(jià)機(jī)制，比如，有些地方定期公布縣級醫(yī)院所用藥品報(bào)銷的比例范圍。三是發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用，采取多種監(jiān)管形式，除公示、舉報(bào)外，還可以采用不定期抽查、聘請農(nóng)民作為監(jiān)察員和信息員等．加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督。
（四）建立預(yù)警機(jī)制
監(jiān)察、人事、衛(wèi)生、財(cái)政等相關(guān)部門聯(lián)合制定對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行行政處罰的有關(guān)規(guī)定或制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。除了實(shí)行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格外，還應(yīng)該建立醫(yī)藥費(fèi)用警告與通報(bào)機(jī)制．嚴(yán)格控制參合農(nóng)民自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用比例，把醫(yī)藥費(fèi)用控制成效列入新農(nóng)合考核評價(jià)的重要內(nèi)容：要重點(diǎn)對藥價(jià)進(jìn)行監(jiān)管，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥價(jià)的統(tǒng)一。同時(shí)，對不按規(guī)定核實(shí)參加新農(nóng)合人員的身份，造成冒名頂替；不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合診療目錄或藥品目錄：使用自費(fèi)或貴重藥品及進(jìn)行特殊檢查或治療不告知：不按病情需要收入住院病人，有意過度使用新農(nóng)合基金：截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤治療：“搭車”開藥或更換診療項(xiàng)目和藥品等行為；依法依紀(jì)進(jìn)行處理或處罰。
（五）建立健全基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)體系
