醫保政策管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫保政策管理制度范文

1完善醫保管理體系建設

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

7小結

第2篇：醫保政策管理制度范文

關鍵詞：醫療保險 醫保檔案 完善內容

一、建立醫保檔案管理制度的原因

建立完善的醫保檔案管理制度，是醫保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫院的基本要求。

為什么說是新形藎一是因為醫療服務對象變為參保人員，用醫保來支付的醫療費占到醫院收入的60%到90%，且相對來說，用醫保作為支付手段不會出現欠醫療費的情況。

二是因為醫保支付制度的改革，對醫療行業的服務行為產生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫保作為支付手段，依靠的是醫療保險的經辦機構作為患者和醫院之間的第三方來經辦，這就讓患者和醫院在支付醫藥費的過程中，醫院不再是控制費用的一方，而是經過和患者之間的談判來決定。

所以在這種新的形式下，醫院必須建立完善的醫療保險檔案管理制度。因為醫保檔案管理可以作為輔助醫院決策層做出科學醫保決策的依據，為醫院在未來實現科學的醫保管理，以及我國醫療事業的發展提供真實有效的信息數據。

從目前的情況來看，盡管隨著醫療保險在我國的全面施行，各個醫療單位對醫保的服務越來越看重，但是對醫療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫療單位都沒有建立專門的醫保檔案，而是將醫保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫療單位根本就不把醫療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。

出現這種情況的原因是因為醫保檔案在全國施是一個循序漸進的過程，目前所以參保患者就醫的比例很小，沒有讓醫療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對醫療單位醫療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進我國醫保工作的開展，和對醫療單位做好醫保檔案管理都很有針對性。

二、醫療保險檔案管理的內容

各個醫療單位在建立醫療保險檔案的時候，應該以醫院和醫保共同發展為前提，以做好醫院和醫療保險的服務作為核心內容。

具體分為一下幾個部分，1.建立醫療保險政策和相關法律法規政策的檔案，主要內容包括國家和各個地區出臺的關于醫療保險的律法政策等，方便醫療人員的查看。2.醫療保險服務檔案的建立，主要包括醫療單位和醫療保險相關服務的制度，以及醫療單位醫保服務內容和流程、質量、規范等內容。3.參保就醫患者的檔案。包括年齡構成、就醫次數、費用等內容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數、以及醫療費用等各類費用的占比。

3.建立醫療保險績效檔案，包括醫療人員患者好評度、榮譽、等內容，以及醫療單位在醫療保險管理方面的研究創新成果。

對于醫院中所有和醫療保險相關的資料都應該進行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫院改進醫保運行的重要信息依據。

三、醫保檔案管理制度要點

1.醫療單位的醫療保險檔案必須施行統一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規范和完整，以及歸檔科學排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。

2.建立電子檔案

相對于目前很多醫療單位的紙質檔案來說，建立醫保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯網的情況下醫院的相關人員都可以隨時查閱。

3.規范的管理制度

首先，要確定醫療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫保檔案進行歸類和保管。其次，建立醫療保險發展進程的管理，例如，新出臺的醫療保險相關政策、活動、以及取得的成效等，都要進行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫院各類和醫保相關的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責任制度，對醫療保險檔案管理工作進行考核。

四、建立和完善醫療保險檔案管理的方法

1.規范醫保檔案管理流程

制定《醫療保險管理業務檔案管理工作制度》，把醫療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關工作程序，列入相關人員的崗位責任，建立健全責任，要將檔案管理工作任務分解落實到各自分管的業務科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產生的業務檔案與業務經辦的無縫對接；進一步優化業務檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責清晰、移交順暢。

2.建立醫保業務檔案各項工作制度

應建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進行：一是設置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設施設備，庫房濕度、溫度達到標準，確保醫保業務檔案安全。

二是使用密集架。將標注保管期限的各科室所涉及的專業性文字材料、電子文檔、圖表等業務檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業務環節”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。

3.加強檔案管理人員培訓學習醫療保險檔案管理工作是醫療保險經辦機構的一項重要基礎工作，因此特別重視和加強對檔案管理人員的業務培訓。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學習，學習檔案管理法規、檔案管理標準和檔案具體業務，加強醫療保險業務流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫保卡電子健康檔案

通過信息化的推動，逐步實現勞動保障資源與衛生資源、信息和服務的共享。可以根據醫保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規檢查，心電圖、胸片、等在內的實驗室檢查項目服務，并根據體檢結果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務。為醫保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發病率，達到實現醫保跟蹤一生、服務一生的目的，同時，也為醫療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

參考文獻：

[1]李曉麗.淺談醫院檔案管理信息化建設的問題與對策[J].河北企業，2014，（3）：31.

第3篇：醫保政策管理制度范文

隨著醫療改革的不斷深入,全民參保時代已經到來。社會統籌與個人賬戶相結合的保險機制,以籌定支的費用補嘗原則,支付方式的變革等醫療保險政策的實施,規范并制約著醫患行為[1]。醫院作為醫療保險制度中各方利益的交匯點,面臨已經動態化的醫療環境及服務對象,勢必帶來嚴峻的挑戰。如何適應這種挑戰帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構建和諧的、可持續發展的醫院模式，成為醫保服務管理中一項重要的內容。

1 醫院面臨的挑戰及影響

1.1 病人自主擇院，打破區域管理，市場竟爭加大：公費醫療時代，實行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫院，醫院病源相對固定。醫療保險實行的則是屬地管理，參保人在屬地內可以選擇任何一家定點醫院就診，定點藥店購藥。這樣一來勢必導致醫療單位對市場份額的競爭，越加激烈。

1.2 醫保統籌資金后付式，醫院周轉資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴大醫療保險覆蓋面，費用壓力淅顯出來[2]。醫療保險實施的是劃卡實時結算，即：參保人只需繳納個人支付部分，其余由醫院直接與醫保部門結算，結算前由醫院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴大，醫院需要墊付的參保人員的醫療費用將越來越多，這將使經營的醫療單位面臨著更大的資金壓力，如何調動有限資金，成為醫院決策層思考的主要問題之一。

1.3 醫保實施總量控制、定額付費。“不被拒付”成為醫院最關心問題：醫療保險制度實施后，對醫院醫療費用實施的是“總量控制、定額付費”，超總量、超定額費用大部分由醫院承擔。全民參保后，醫院服務對象全部是醫保病人，降低醫療成本，不被拒付“成為醫院主要工作方向之一。

1.4 醫患關系出現緊張，醫院工作難度加大：由于我國實施的是基本醫療保險，統籌基金的有限性與患者醫療需求的無限性形成了矛盾，有限的統籌基金很難滿足患者對醫療期望值較高的醫療需求，而矛盾焦點集中在醫院身上，醫院承擔的社會矛盾可能會有所增加。

2 新醫改形勢下，醫院的策略思考

2.1 提高醫保意識，轉變思維觀念：為適應新醫改需要，醫院必須重新審視并調醫院經營策略，徹底轉變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務意識、質量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強醫院治理薄弱環節，為社會提供全方位的醫療服務。向管理要效益，向管理要質量。

2.2 建立健全醫療保險管理制度及管理體系

2.2.1 醫療保險管理是醫院管理的重要組成部分，我院院領導高度重視此項工作，主管副院長具體負責醫保工作，成立醫保辦，根據醫療保險管理部門出臺的政策及規定，結合我院工作情況，醫院制定了《醫療保險管理制度》、《醫療保險工作職責》、《基本醫療保險特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項目管理制度》、《離休干部醫療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級領導、醫保辦、科室三級質量管理網，同時，以醫保辦為核心，加強了橫向溝通及橫向管理，及時發現問題、及時上報分管副院長、及時改正。充分發揮管理網作用。

2.3 規范醫療行為，提高醫療質量：質量是醫院永恒的主題，我院領導認識到，醫療保險管理必須溶入到醫院管理、醫療質量管理中，才能顯現成效。在醫院管理專項活動中，滲入醫保管理；在嚴格執行診療規范及醫療技術操作規程的基礎上，參入醫保管理。有效幫助醫生建立了正確的醫療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時，我院狠抓醫療質量,提高醫院質量內涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務態度：在日逐激烈的醫療市場競爭中,患者就醫不斷關注醫院技術水平,而且更加關注醫院的人性化服務[3]。“誠信”是我院服務宗旨之一,為了使病人明明白白消費,我院向社會公開了收費價格,建立了醫療費用查詢系統,免費提供醫療費用清單,制作了醫療保險知識手冊并分發到病房及門診醫保病人手中,主動地維護參保人員的知情權。針對病人對醫保知識的咨詢、對自費費用的質疑，我們做到了細心、耐心、熱心，分析原因，及時解答。樹立了醫院的良好形象。

2.5 降低醫療成本，控制醫療費用：醫院實行成本核算是醫院適應市場經濟發展的必然趨勢，隨著新醫改的不斷深入，所有病人均由第三方付費，付費方采取的是“定額付費”醫院只有最大限度控制成本，才能有發展，才能出效益。分析醫療費用結構發現，只有降低藥品、醫用材料在醫療費用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫療費用的增長。藥比是我院嚴控指標之一，已納入醫療質量考核指標，并取得了可喜的成績。

2.6 加強與上級醫保部門的溝通協調，不斷完善醫療保險管理措施：醫院要做好醫療保險的管理，必須對內控制，對外開拓。我院在工作中積極與區、市醫保管理部門了解我院具體管理辦法的同時，予以指導性意見，讓管理更有效、更及時、更科學。同時，也讓上級醫保管理部門能夠了解我院病種構成、學科優勢及影響醫療費用的客觀原因，在實事求是的基礎上，爭取政策性傾斜，合理調整補償額度。

參考文獻

[1] 鄭大喜鵲.醫療保險對醫院經營影響及其應對策略［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（6）：349-350

第4篇：醫保政策管理制度范文

關鍵詞：醫改；醫院醫保管理；策略

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前醫院醫保管理中面臨的突出問題

自從醫保起始至今，相關部門做了許多工作，自然也取得了一定的成績，但尚存在一些比較突出的問題：

（一）醫院醫保部門缺乏真正有責任心的專業管理人才

隨著醫保由城市轉向農村，公民的醫保水平得到很大的改善，同時給醫保管理工作帶來新的挑戰。其中比較突出的問題是：從事醫保管理者的綜合素質不高，無法適應醫改的變化；相關人員的職稱評定、評估及培訓體系尚不完善。

從事醫保管理的人員多部門是從別的崗位上抽調過來的，他們的專業知識技能參差不齊；此外，從事醫保的工作人員大部分沒有相關專業職稱；這些問題從根本上影響了醫保工作者的工作積極性，阻礙了醫院醫保管理的健康發展。

（二）醫院醫保部門對醫保政策的宣傳工作做得不夠認真、深入、細致

部分醫保部門沒有認識到醫保政策宣傳工作的重要性，即便進行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對醫務人員以及定點藥品營業員進行相關國家政策的培訓，使得他們對醫保政策了解不深，無法很好地為參保者提供所需的政策指導。另外，國家的醫保政策相對而言較復雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開。醫保政策的復雜性，加上參保者主觀上對醫保不夠關注，一旦生病，就都是醫生說了算。個別職業道德差的醫生，有便宜的藥不給病人開，只開昂貴的藥，并從中拿去回扣。

（三）醫院醫保部門對不合理亂收費仍然存在督查不嚴現象

現今，部分定點醫院擅自銷售給醫保病人自費藥品、治療項目、醫療服項目與一日清單不相符；收費項目與醫生的醫囑不一致；有已經收費但病例中并未檢查的項目；重復及超標收費；醫保已經取消的項目仍然在收費；提升病人護理等級從而增加收費；更有的醫院擅自設立醫療消費額，病人的住院費用未達到一定的數值，就不準許其出院等諸多惡劣現象。種種不良現象，不僅加大了不合理醫療費用的支出、加劇了病人經濟負擔，同時容易激化醫、患、保三者之間的矛盾。

（四）醫院信息管理水平較低

隨著醫保在全社會的大力展開，對醫保信息化建設提出了更高的要求，許多醫院在醫保信息管理建設方面尚有諸多缺陷，有待進一步改善。另外，醫院還取法對信息數據做出統計分析的體系，這些問題使得醫保管理工作得不到強有力的決策支持。

二、醫改背景下加強醫保管理的策略分析

（一）健全管理組織，強化管理領導

為了確保醫保管理朝著規范化、合理化、完善化的道路發展，相關部門必須足夠重視醫保管理工作，擔任醫保管理的人員必須是一名精通業務、擅長經濟管理的院領導。同時，醫院需要設立專業的醫保獨立小組，切實響應國家的醫療保險政策，根據醫院的實際情況，建設一系列的醫保管理制度，從根本上減輕患者的醫療

負擔。

（二）完善制度建設，堅持長效管理

醫院是落實醫療保險制度的主要載體，所以，建設及完善醫保管理制度化、規范化、長效化的管理體制，其目的是為了更好地擔負起為廣大患者提供優質醫療服務的責任。完善制度建設，應該從以下幾個方面著手：

設立每月例會制。按照醫保運作狀況，對比醫院對參保的評價考核指標，對醫療數量、人均醫療消費、藥比等進行考核排名，并將結果下發給各個科室病房。

建立定期分析制度。定期對醫保運作狀況進行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費四萬元以上的患者實施監控，對已經超日期、超費用的科室做出告示，組織專家進行會診，并落實醫治方案。

完善基本審批制度。醫保審批工作包括許多內容，諸如院內轉科、轉院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進行審批，所以需要建立專項審批手續，以期確保社保基金能夠安全、科學、有效地運作。

實施醫保查房制度。在醫保辦的領導下，由相關職能科室參與，有針對性地做好病房調研與督查工作，從而有效地提升相關人員的醫保管理執行能力和意識，有效地遏制不規范醫療行為的發生。

（三）科學創新管理，不斷改進服務

目前，隨著醫療保險的要求不斷提高，新醫療改革的任務不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫保管理與科學創新、持續改進相結合。

首先，要進行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫環境。醫院應該建立一站式的服務中心，設置分層掛號、同一窗口發藥，特設白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實價格公示制，將“以人為本”的服務理念落實到各個環節。

其次，加強患者安全管理。醫院應該增設醫療質量督查、醫患溝通與培訓小組，醫院應該建立完善的醫療安全網絡系統，實施干預管理、患者安全目標等管理制度，進而保障患者的醫療安全。

（四）搭建管理平臺，擴大服務范圍

為了深化公立醫院改革，積極做好新醫改的踐行者與實踐者，為了緩解病人的醫療負擔，醫院可以是當地提供一些優惠的醫療服務合作項目。具體做法有如下幾點：首先，構建醫院、社區衛生服務中心二者之間的醫療技術協助指導平臺，為了解決社區衛生服務中心多發病且常見病多的問題，實施“一幫一”對口合作；其次，在不斷提升醫療水平的同時，積極組織專家對疑難為重病人會診，實施雙向轉診；同時舉辦專業培訓、義診、健康講座等，建設新型醫療衛生服務新格局，為社區鞠萍提供實經濟、科學、有效的醫療衛生服務，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。

綜上所述，在醫改背景下，醫院生存發展環境發生了改變，迫使醫院優化、體征醫保經濟管理的必要性與緊迫性，相關部門需要努力尋求一條適應我國發展、既節省醫療費用同時又令三方滿意的運作模式，將是未來醫保管理者共同努力的方向。

參考文獻：

[1]刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實施醫療保險后醫療服務需求變化對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志，2001，17（12）：754.

[2]唐麗萍.定點醫院醫療保險管理的探討[J].中國醫院管理，2005，26（10）：65.

[3]董立友.加快信息化建設實現醫院經濟管理的高效率和高質量[J].中國醫院，2009，13（5）：72-74.

第5篇：醫保政策管理制度范文

[關鍵詞] 參保人員；老齡化；醫保基金；壓力；對策

【中圖分類號】 F842.684 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1007-4244（2013）08-110-3

人口老齡化是影響一個地區經濟健康、快速、有序發展的因素之一，隨著老齡化人口比例的不斷增大，社會各要素均會受到一定程度的影響，其中老齡化對社會保障體系，特別是社會醫療保險基金的壓力巨大，并且隨著老齡化程度的加深而加深，從而影響到整個醫療保險的有序進行。目前，我國已進入老齡化社會，老齡化人口比例逐年增大，逐年增多的老齡人口是我國的醫療費用負擔增大的主要原因之一，對我國實行的醫療保險制度，特別是還未達到積累規模的醫保基金帶來深遠影響。研究參保人員老齡化對醫保基金的壓力和對策，對緩解當前醫保基金壓力，促進醫保基金快速積累，保證醫療保險制度可持續發展具有深遠意義。

一、醫保基金參保人員老齡化現狀

我國自20世紀90年代推行社會醫療保險制度至今，經過近十年的發展，以基本實現了全國全領域覆蓋的總體目標，建立起了覆蓋城鄉全體居民醫療保障體系。在近十年的發展過程中，由于我國特殊的國情及特殊的社會成員構成、社會發展狀況，使我國的社會醫療保險存在著醫保質量不高，醫保基金收支不平衡，醫保基金的管理滯后等相關問題。根據有關數據統計顯示，截止2010年，我國醫保基金收入雖有較大幅度增長，且收入大于支出，但在醫保基金的增長率上遠遠低于支出增長率，究其原因主要是我國醫保覆蓋面積大，受益面積廣，人口老齡化率不斷增高。從城鎮醫保基金收入與支出率來看，2008年城鎮醫保基金收入率大于支出率0.1個百分點，收入支出率分別為30.3%、30.2%；2009年城鎮醫保基金收入率低于支出率11.7個百分點，收入支出率分別為18.5%、30.2%；2010年城鎮醫保基金收入率小于支出率8.8個百分點，收入支出率分別為15.6%、24.4%。由以上數據可以看出，當前我國由于參與醫療保險的人數不斷增多，覆蓋面積不斷增大，對醫保基金的壓力也逐年提高，就當下形勢而言，醫保基金的支出自2009年起已超收入率，使醫保基金收支不平衡，長期發展，必將導致醫保基金的虧空。

二、人口老齡化狀況下醫保基金壓力來源的原因及問題分析

截至 2010 年底， 我國總人口已達到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數的8.87%，65 歲及以上人口占總人口的比重 10 年間增長了 1.91 個百分點。人口老齡化呈現出規模大、發展速度快、 地區間發展不平衡、城鄉倒置等特點。由此而產生的醫療保險基金問題越發更加明顯，主要顯示在隨著老齡化人口的不斷增多，醫療保險的惠及面的不斷擴大，致使醫療保險基金的支出大于收入，為醫療基金的積累、運用帶來許多影響。

（一）人口老齡化狀況下醫保基金壓力來源的原因分析

1.人口老齡化現實下不斷增加的醫療費用支出

由于我國特殊的人口年齡構成，隨著人口紅利窗口期的減退，老齡化人口的不斷增多，人口老齡化速度加快，據2010年統計顯示我國總人口已達到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數的8.87%，65 歲及以上人口占總人口的比重 10 年間增長了 1.91 個百分點。從醫療衛生角度分析，由于不斷增多的老齡化人口，使我國醫療保險制度面臨更多的挑戰，就目前而言，隨著老齡化人口的增多，醫療保險的覆蓋面積在不斷增大，參保人員在不斷增多，醫療保險繳費人數不斷減少，醫保基金增量減緩，而老齡化人口比例的不斷提高，產生的醫療費用支出量逐年增大，支出率不斷提高，使醫保基金在收支上難以實現平衡，給醫保基金的積累帶來較大壓力，影響整個社會醫療保險的健康、有序發展。

2.管理制度的缺陷導致基金累計不足

現行的醫保財務管理制度只對醫保基金本身實行管理，但缺失了整個醫保基金鏈的管理，從醫保基金的積累來看，我國現階段實行的醫保基金積累主要以單基數籌資為主，該籌資方式主要以工齡作為個人繳納醫療保險費用年限，在工齡內為統籌基金互濟作貢獻，在退休以后享受代際轉移資金，并且個人賬戶部分積累，在退休以后使用，實現時間上的轉移。但實際運行過程中，由于基金管理上的缺陷，使基金積累過程中由于制度實行時間及制度本身漏洞等問題，造成基金積累過程中出現醫保繳納不到位，出現缺繳、不繳等現象，對醫保基金的積累產生了不利影響，這些人群對基金而言，實際存在欠繳，形成了債務，這種隱性債務導致了基金平衡上的缺口，從而影響到整個醫保基金的積累及管理。

3.醫保覆蓋面積擴大下醫保基金支出量不斷增大

當前醫保覆蓋面積幾乎涵蓋了社會各階層，在覆蓋面積不斷擴大的同時，醫保參保人數也不斷增加，在我國老齡化人口不斷增加的大環境下，醫保在老齡化人口中的支出量不斷提高，據《中國衛生統計年鑒》數據顯示，我國 65 歲及以上年齡居民的平均兩周患病率15年間上升了215.9‰ ，慢性病患病率上升了105.1‰。數據顯示，老年人口的患病幾率在逐年上升，而我國現階段正處于人口老齡化階段，隨著老齡化人口的增多，老年人口患病幾率的升高，使我國在醫療保健方面的壓力逐年增大，其中對醫療保險及醫保基金的壓力尤其明顯，主要表現在，醫保基金支出量大，醫保基金收支不平衡上。另外，由于老年居民占用的醫療衛生資源一般是年輕人的 3～5 倍，參保老年人數量的增加必將對醫保基金運行造成壓力。

（二）人口老齡化狀況下醫保基金壓力來源的問題分析

1.社會醫療保險的參保人員結構老齡化

我國作為一個人口大國，人口數量及人口年齡結構便決定了我國的社會福利政策執行難度大，運行成本高，運作過程復雜。從影響醫保基金積累預分配的角度分析，人口年齡結構是決定醫保基金是否能夠實現收支平衡的關鍵，據2011年第六次人口普查數據顯示，人口結構中0-14歲人口占16.60%，比2000年下降6.29個百分點；60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個百分點，由此不難發現，我國現階段老齡化人口不斷升高，醫療保險參保人員結構老年人比例增大，呈現出老化趨勢，對醫保基金的收入和支出壓力不斷增大，從收入角度分析，由于社會老齡化人口不斷增多，繳納醫療保險的人口數量逐年降低，嚴重制約著醫保基金的增量，從支出角度分析，由于老齡化人口的增高，社會對老齡人口的醫保要求不斷提高，加之老年人口患病幾率上升，醫療費用支出量較大，使醫保基金存量逐年減少，為醫保基金帶來了不小的壓力。

2.醫保基金的總量略升，但增量減緩

從醫保基金的總量與增量角度來看，由于我國經濟水平的不斷提高及人民生活水品的不斷改善，就從我國現階段醫療保險政策角度分析，由于我國現階段實行單基數籌資的醫保政策，雖然人口老齡化現象加劇，但是由于我國良好的經濟氛圍，單基數籌資中各參保人員在醫療保險的繳納積極度及繳納數額上都有很大提高，是我國醫保基金總量保持在一個較高的水平，但是由于我國人口老齡化大環境的影響，老年人口數量逐漸增多，根據國家有關政策，參與醫療保險的職工，需繳納直至退休前的醫療保險費用，到退休后可享受社會醫療保險，且無需繼續繳納保險費用，該政策的實施，使社會醫療保險繳費人群逐漸與老年人口脫離，使社會保險繳費人數呈逐年下降趨勢，由此導致社保基金的使用人口與繳費人口間出現了一個較大空缺，嚴重影響了醫保基金的增量速度及基金總量，另外由于老齡化人口的患病率升高，大量醫療基金消耗等因素，致使醫療基金在增量上呈現逐年放緩且增量減小的趨勢。

三、化解參保人員老齡化對醫保基金壓力的對策

參保人員老齡化對社保基金的壓力從壓力來源的原因和其中產生的問題角度出發，我們不難看出，我國社會人口老齡化對社保基金的壓力不容小覷，要想徹底解決人口老齡化對醫保基金的壓力，就必須要從現行醫保基金管理角度及醫保政策出發，針對出現的問題，根據實際情況，提出合理對策。

（一）解決社保基金增量問題，平衡醫保基金收支平衡

解決醫保基金增量問題，實現醫保基金的收支平衡關鍵有以下兩點：一，首先要從地區實際情況出發，大力發展地區經濟，加大財政投入力度。經濟發展作為地區壯大的首要條件，大力促進地區經濟發展水平，才能增加地區經濟收益，社會才能將更多的資金投入到社保基金中去，實現社保基金總量的持續增大，從根本上解決社保基金增量放緩及基金收支不平衡的狀況，單純社會老齡化給醫保基金帶來的風險完全可以靠經濟發展來解決。地區經濟實力的增強，不僅能夠提升地區醫療保險水平，還能為醫保基金持續注入更多血液，保證地區醫保基金的收支平衡，甚至盈余。二，延遲職工退休年齡，延長醫保繳納時間。作為保證醫保基金增量及醫保基金收支平衡的一項舉措，延長職工退休年齡雖然能夠保證醫保基金的收入和增量，但是該方法存在一定的弊端，從根本上講延長退休年齡，對職工身體狀況具有一定考驗，而且還增加了職工在職壓力，要延長退休年齡，可以用養老醫療保險個人賬戶積累越多，退休年齡越大，享受的退休金越多，醫療待遇越好，晚年生活質量越高，吸引人們在身體許可的情況下繼續工作，推遲退休。以實現提高社保繳納年限，解決社保基金增量問題，平衡醫保基金收支平衡。

（二）完善管理制度，保證社保基金有序累積

由于我國社會保險制度的實行及管理政策缺陷，導致社保基金累積過程中出現，隱性債務，嚴重制約社保基金的累積，因此，地區應該完善社會保險管理制度，出臺相應法律法規，根據新老制度轉接時老人的數量與結構來確定資金總量用一次性清償或逐步償還的方式由制度外資金來解決。從制度角度分析，完善管理制度，需要管理人員不斷提升自我意識，根據我國現行的醫療保險政策，從地區實際出發，防止隱性債務出現，實現醫保基金的持續補入。

（三）擴大醫保覆蓋面，保證醫保基金的面式供給

我國醫療保險制度自實行以來，覆蓋面積不斷擴大，但主要體現在國家政策、制度層面，但是在執行過程仍未做出強制參保的規定，有病參保、無病不保、投機參保等情況不利于發揮醫療保險“大數法則”，在一定程度上也削弱了醫保基金的共濟作用。根據實際情況，從落實擴大醫保覆蓋面積的政策出發，在根據地區實際情況的基礎上，因時因地的對醫保政策進行適度改進，調整醫保政策目標定位，從政府到醫保單位實現一條線的醫保執行監管政策，保證醫保的覆蓋面，做到諸如城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險的全方位覆蓋。落實醫保政策的全方位覆蓋，增加了醫保基金的供給面，為醫保基金的持續增長提供了更為廣大的支持。

（四）合理調控醫保基金支出，加強醫療及醫保監管

作為醫保基金儲量的重要環節，醫保基金的收入和支出是保證醫保基金總量穩定，醫保基金收支平衡的重要保證，從醫保收入角度來看，擴大醫保基金供給面，延長退休年齡、促進就業是主要手段。從醫保支出的角度來看，首先要加強醫保基金管理，做到每項支出有據可查，查有所依，其次應該加強醫療監管，嚴格控制過渡醫療，保證醫療過程中的嚴格用藥，同時還需完善醫療服務體系，開展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預防和保健工作，引導合理就醫，控制老年參保職工醫療費用上升勢頭，調控醫保基金。

參考文獻

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第6篇：醫保政策管理制度范文

【關鍵詞】兒童醫院；醫保管理；現狀及完善策略

隨著醫保改革的不斷深入，兒童醫院內醫保患兒人數也越來越多，這就對醫院的醫保管理提出了更高的要求[1]。醫院既是醫療保險服務的重要執行者，也是醫保體制下各個利益的匯集點，因此科學合理的醫保管理體系就顯得尤為重要。

1醫院醫保管理工作開展的具體情況

隨著管理制度的不斷提升，利用高科技手段進行管理的方式也就應運而生[2-3]。兒童醫院內采用大數據的管理辦法，使得管理變得高效且細化。利用先進的技術來進行醫保管理的改革，可以推動醫保管理水平的不斷發展。但是對于多數的兒童醫院都存在著醫療條件落后，導致改革的推進比較緩慢，就導致信息更新不及時，個別的部門出現消極的現象，沒有辦法保證醫保的落實情況以及工作效率。在實際的管理工作中采用比較粗放的醫保管理辦法，就容易導致醫保管理出現問題，造成醫保管理水平無法得到提升或提升緩慢。

2兒童醫院醫保管理的現狀

2.1多次發生醫療服務違規的情況

當發生醫療保險資金的支出出現快速的增長，一般可以分為以下兩種情況，一種為正常因素造成，另一種為不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：國家推出惠民生政策、醫療技術的改進提升以及醫療成本的增加等相關因素。而不合理因素則包括：有部分人員在主大處方、大檢查、不合理用藥等方面的問題。醫療保險的支出資金規模比較大，品類也比較復雜，采用傳統的監管審查制度已無法去應對越來越復雜的醫保環境。

2.2醫保支付風險的急劇增加

在治療和檢查的過程中存在過度醫療的現象。過度醫療指的是在臨床中的化驗、檢查、治療以及用藥等方面超過了實際治療以及診斷所需的需求。過度醫療就會導致患者家庭出現較大的經濟負擔，也給患者帶來不必要的麻煩以及痛苦。過度醫療是一種嚴重浪費醫療資源的不良行為，會造成大量的醫療保險資金浪費，也對醫院的醫保管理工作造成了影響[5]。

2.3醫院決策方式的滯后

隨著生活水平的不斷提高，居民的醫療意識也在不斷的加強，這就促使醫院對于醫保管理制度要不斷的進行更新以及調整，反向推動醫院的管理模式以及決策方式進行改變，符合現代社會的要求。但是有部分兒童醫院還在使用老舊的管理模式以及決策模式，依靠自身的經驗來對日常工作進行決策，這已經不能滿足現在逐漸增多的醫療保險的管理與運行，最終導致醫院發展受到阻礙。

3在醫院醫保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要樹立正確的參保醫保管理意識

從相關的調查數據可以看出，我國的參保率正在逐年的上升，隨之而來的是醫保的保障率也在不斷的提升。且普遍存在異地看病，異地住院的情況發生，這就導致醫院內醫療保障患者的數量增加。醫保所帶來的收入已經成為醫院的主要來源，對于整個醫院的運營以及發展規劃有著至關重要的作用。針對這樣的情況醫院要及時的對來自不同地區以及不同待遇的醫療參保人員的信息資料進行及時處理與更新，就需要依托現有的政策之下，做好醫保管理工作，對于不足的地方及時進行更正，以此來提高在醫保管理工作的工作效率以及為參保患者提供更好的服務，打下堅實的基礎。

3.2完善信息系統并加強監管措施

由于參保人數基數大，所以在兒童醫院醫療保險管理過程中，及時的信息系統的建立就顯得尤為的重要。醫院需要建立科學合理的醫保信息管理機制，促進內部醫保管理體制的更新與改革，也可以結合互聯網來建立信息系統，例如可以開發線上醫療審批，疾病控制，通過這種辦法來提升患者與醫護人員的便捷性，可以顯著的提高醫保管理過程中的管理效率，促進醫院對于醫保管理可以做到線上掌握信息，達到可視化，促進醫保管理提升工作順利的進行[6]。醫保管理工作有很強的政策性，與醫院內的多個相關的管理部門有著非緊密的聯系。目前負責醫療保險工作人員的信息化水平相對比較低，這就要求管理人員要在日常的管理中要進行思考，如何提升現有管理的效率，努力對自身的工作進行創新，及時發現問題并上報。對于相關的管理政策要及時且扎實地落實到位，以此來提高管理效率以及管理水平，促進醫院健康穩定的發展。

3.3加強事中監控，推進在線全程跟蹤

利用現代化手段建立醫院內的藥品目錄庫、醫療儀器庫、醫保服務醫師庫以及疾病診斷代碼庫等一些基礎的數據庫。利用規范和標準的采集手段進行信息采集，做到對醫保系統可以實時的進行監測。兒童醫院內的相關醫保部門需要嚴格的履行監督管理的責任，完善管理制度。

4結束語

隨著經濟發展的不斷深入，生產力的不斷提高，國家也增加了醫療保障的投入，且正一步一步地實現全民醫保，這也就導致兒童醫院的醫保患兒增多。因此就需要加強對醫保的管理，更好地為參保患者提供醫療服務。現在的管理體系也在逐步的完善中，及時對管理中的不足進行補正，符合廣大參保人員的要求，才能提高效率，提供更好的服務。

參考文獻

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第7篇：醫保政策管理制度范文

醫療自檢自查報告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發【xx】42號關于對我州定點醫院進行年度考核的通知后，我院進行了自查工作，醫院醫保領導小組召開了會議，結合一年來我院基本醫療保險工作情況，認真進行了工作自查，對存在的不足和薄弱地方，逐一進行了自查，進一步完善和做好醫保工作，現將我院自查情況匯報如下：

一、 醫保組織管理工作:

我院被指定為城鎮職工定點醫療保險單位后，醫院即成立了醫療 保險管理領導小組，由院長具體負責基本醫療保險管理工作。下設有醫保辦公室，成員有醫教科主任、醫療服務部主任、總護士長、財務科長、各科主任及護士長等組成。專門負責對醫保患者診斷、治療、宣教、結算等各方面情況進行監督審查，及時向各科室反饋結果，與獎懲掛鉤。對社保局、醫改辦下發的文件能及時傳達執行，有健全的醫療質量管理制度和崗位職責，有健全的醫保財務管理制度，有明確的醫保往來賬目。

二、醫療保險政策宣傳教育工作

醫院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫保宣傳版面、各種黑板報、門診大廳設有醫保患者診治流程圖、發放宣傳單、健康知識講座、召開病員工休會、醫保病人床頭宣教等。組織全院職工學習醫保政策，熟知醫保知識。只有員工熟知醫保政策法規，才能為參保

病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費。在門診門口設有醫保意見投訴箱、投訴電話，同時在每層住院病房設有醫保咨詢與投訴電話。

三、 醫療質量管理

我院按照《新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系》的要求逐步落實和完善醫院醫療質量及安全管理工作。首先成立了醫療質量管理機構，其次成立了醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、專家委員會等各大委員會，嚴把醫院醫療質量及醫療安全。

1、對醫院所有藥品的進購有臨床科室根據病情需要提出，通過藥事委員會討論后，按需購進。嚴格按醫院藥品管理制度執行。

2、病案的審核有科室、病案室把關，醫教科抽查等相結合監督。

3、嚴格按首診負責制，對門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫療規范化要求執行。

4、嚴格掌握住院指針，對住院患者核對醫保卡和本人身份證，嚴禁冒名就診及住院和嚴禁掛名住院，同時在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。

5、醫院認真落實了各項關于醫保規章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數相對應，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費藥，出院帶藥嚴格按醫保協議的規定執行，做到層層把關，落實三級醫師查房制度。

6、醫教科與醫保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫教

科對處方及病歷中存在的問題與獎懲制度掛鉤。出現診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫師負責，實行責任到人。

7、經層層把關無醫療事故差錯發生，因嚴格管理，無滯留醫保手冊現象。

四、醫療服務質量

為了提高醫療服務質量，醫院優化了就醫流程，簡化了就醫環節，在門診、西藥房均設醫保專人結算，醫保患者報出院后，該窗口將醫保患者的費用總清單、出院證，出院發票，等資料一并與當日下午下班前交財務科。

醫院大廳設有導醫進行導診服務，墻上掛有醫保患者就醫流程、醫保藥品目錄及收費標準。

病房自醫保開通至今，每日發放一日清單，進行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術前檢查項目知情同意書”、“診療項目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費等。

另因我院有社區衛生服務工作，為了減輕居民經濟負擔，專家掛號費用均按普通號收取，同時為居民減免檢查、住院、手術費用，為社區居民免費體檢，查b超、化驗共支出近5萬元（包括城鎮居民基本醫療保險人員及職工醫療保險人員）。上門免費查心電圖、b超及發放免費藥品xx余元，發放優惠卡1500張。

五、醫保管理情況

我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統，實現醫保醫療、財務記賬、結算等微機網絡化管理，嚴格按照《新疆維吾爾自治區醫療單位服務收費項目及標準》收費，無擅自立項收費、無擅自提高收費標準現象，門診使用微機明細發票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內。 住院實行一日清單制，由護士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標準予以處罰，此項工作由藥房、科室把關。

xx年，全院醫保門診就診人次34809人次，收住院醫保患者1577人次，人均住院天數7天，人均住院費用2204元，人均住院檢查費用中檢查費占46%，住院費用中藥品費用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設備陽性檢查率占75%。

對于門診慢性病的診冶項目做到與疾病治療相對應，收費不弄虛作假，使用由財政監制的發票。

六、信息管理

我院重視信息管理，投入大量資金，建立計算機網絡化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個環節，設有信息科，歸財務科管理，有嚴格的管理工作規程及措施，能及時排除醫療信息管理系統出現的故障，保證系統正常運行。

存在的問題：

1、個別醫生病歷書粘貼出現錯字現象，檢查單粘貼不及時。

2、個別病人做完治療后，未經醫生同意，私自離院的現象，還

有部分病人請假未按時返院，對這樣的病人管理力度不夠。

七、整改措施

針對存在的問題我院已加大監管力度，相關部門反復督察，同時加強疾病健康知識宣傳，讓患者知道住院期間離開醫院，如疾病發作不能及時救治怎么辦？如病人在院外出現意外科室應負的責任等，通過學習強化雙方的自我保護意識。

以上是我們自查的結果，還存在有許多不足，希望各位領導提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監督，虛心學習，不斷改進，把醫保工作做好。

醫療自檢自查報告【二】在區醫保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《內江市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，xx年的醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對xx年度醫保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

一、提高對醫療保險工作重要性的認識

為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了有關人員組成的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫保工作大計，開創和諧醫保新局面。我院把醫療保險當作醫院大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

二、從制度入手加強醫療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

醫院結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，

四 通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項目等醫保數據

五 下一步工作要點

今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

第8篇：醫保政策管理制度范文

為加強對醫療機構和醫療保險工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長，相關科室負責人為成員的工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。

一、強化機制管理，樹立規范醫療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫療質量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

加強了醫療服務質量和醫療安全教育，使醫務人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫療質量安全”等培訓，對全員進行質量安全教育，加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。

二、嚴抓制度落實，規范一線臨床醫療行為

1、嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每周組織護士學習相關業務知識，努力提高護理技能。

2、嚴格執行國家《醫院感染管理辦法》，認真組織醫院醫務人員學習各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業務培訓，認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫療廢棄物公司簽訂協議，定期回收，禁止重復使用和回流市場。

3、加強藥品管理，嚴禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應商資質手續嚴格把關。加強臨床醫務人員合理用藥知識培訓與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓、考核，并將考核結果納入醫院績效考核。抗菌藥品使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強基礎業務再教育培訓，規范合理使用各項輔助檢查，科學管理，避免不必要重復檢查、過度檢查。根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。   

三、加強自律管理，嚴格執行醫保政策法規

為加強對醫療保障工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。

嚴格按照我院與醫保局簽定的《城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，并制定《xxx醫院基本醫療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。

1、嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

2、醫護人員應“以病人為中心，以質量為核心”的，不斷優化就醫流程，掌握基本醫療保險報銷相關政策、規定，盡到告知義務，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療服務。

3、參保病人就診時，首診醫務人員應認真核對身份、信息，層層把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫保基金支付范圍的就醫病人，管床醫生要嚴格審查，并在病歷上按規定如實記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認可。

5、嚴格按《省基本醫療保險藥品目》及《服務協議》有關備藥率的要求，根據醫院實際配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

6、臨床用藥應與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴格執行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內容分解收費名目或轉嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫保基金。

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術治療病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑記錄不及時，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫務人員的醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

(五)專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題時有發生。

五、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《病歷書寫規范》、《十八項核心制度》等規定，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

第9篇：醫保政策管理制度范文

關鍵詞:醫療保障制度醫院管理

我縣地處湘南，比鄰廣東，地處五嶺山脈，農業人口居多，屬于國家級貧困縣，長期以來，“就醫難，用藥貴”使得很多老百姓有病不能就醫，擔心一病致貧。自從2007年普遍開展新型農村合作醫療政策（簡稱農合）和2009年推廣城鎮居民保險政策（簡稱居保）以來，醫療保障體系不再是職工的特權，這種狀況正逐步得到改變，也對我院的管理產生了一系列的影響，對醫院的管理提出了更高的要求。

一、我院醫療保障制度的實施情況

醫保政策在我縣已經實施多年，為廣大干部職工、離退休老干的生病就醫提供了保障，而農合與居保制度的普及推廣更在不同程度上減輕了廣大病患和病患家庭的負擔，讓所有人病有所醫。我院作為全縣的公立性醫院，責無旁貸地成為廣大群眾就醫的首選對象，從2007年-2010年間，病人的住院費用和三保（醫保、農合、居保）病人醫藥費用占我院業務收入的比重等數字彰顯了醫療保障制度在我院的成功實施。具體數字見下表：

二、加強管理，設置機構

為了對參保人員實現統一管理，及時處理參保對象在就醫過程中發現的問題，我院設立了獨立的醫療保障管理機構，規范醫保、農合、居保服務的工作程序和制度；同時建立了三保管理的信息化系統，包括醫保費用的管理、參保人員身份識別、處方審核、特殊檢查項目申請認定以及費用結算等流程，實現了我院與醫療保險管理機構間的相關信息資源共享，簡化了繁雜程序，減少了參保人員在就醫、報賬等過程中東奔西跑，為患者及其家屬提供方便，極大地提高了工作效率。

三、不斷完善管理制度

我院根據國家醫療保障相關政策，建立健全了一系列的醫保、居保、農合管理制度和服務流程，如分別制定了《三保管理方案》，《離休干部管理細則》《生育保險管理細則》《農合報賬制度》，等等。以制度的形式要求各崗位工作人員從自身崗位職責出發，將管理工作逐步細化，責任到人，措施到位，形成了高效優質、規范合理的管理機制。尤其是對資金的使用過程加強監管力度，層層把關，從未出現套取國家資金和拖欠參保人員資金的現象，確保了基金的安全運轉。

四、促進合理用藥、合理檢查的實施

新醫改著重強調要以患者為中心，為患者提供“方便、有效、優質、價廉”的服務。隨著醫療質量萬里行和“三好一滿意”活動的開展，我院進一步加強了醫療質量管理，不斷規范臨床路徑，大力推行單病種限費管理措施，讓患者得到真正的實惠，切實做到讓利于人民。基本用藥目錄的使用杜絕了大處方、大檢查，同時嚴格規范抗生素的合理使用，堅持對癥檢查和因病施治，并將上述措施寫進了醫院目標管理方案，對照方案嚴格執行，處罰到位。通過一系列的措施，開大處方的現象正大輻減少，從2007年到2010年之間我院藥品收入占醫藥收入和的比重呈不斷下降的趨勢。

五、解放思想，更新觀念

在以前，醫生只管看病，護士只管打針，從來不管就診過程之外的事情。隨著三保政策的實施，現在，醫務人員還要懂得國家相關的法律、法規及政策，了解如何為患者爭取更多的保障資金，讓患者在政策允許的范圍內獲得最大利益。

六、改善環境，讓群眾滿意

我院現只開設了273張床位，三保政策的實施對我院業務量的提升起到了推波助瀾的作用，就診人數一路攀升，每年的出院人數從2007年5424人上升到2010年15670人（具體出院人數見下表），病床用率高達133%。

就醫條件簡陋，環境擁擠，就連病房的走廊上、醫生辦公室也擠滿了病人。為了改變這種狀況，我院積極爭取國債資金、中央預算外資金和地方配套資金等，克服重重困難興建門診住院綜合大樓，成為我縣為民辦實事重大工程項目之一，目前正進入全面裝修階段，相信不久地將來，這棟大樓將為我縣廣大的老百姓看病就醫發揮巨大的作用。

從我院的情況可以看出，我國醫療保障體系的覆蓋面積還不高，很多公民都無法享受到國家的醫療保障，“看病難”和“看病貴”甚至看不起病的現象在我國還廣泛存在。因此，國家在進行進一步的醫療體制改革時，應該加大對醫院各項設施的投入，不斷擴大我國醫療保障體系的覆蓋面積，使更多的人能夠看得起病，能夠有病看病，無病保健。而且目前的醫療費用報銷比例還不是很高，在有的地方即使已經在醫療保障體系的覆蓋范圍之內，還是有很多人看不起病。隨著我國社會經濟的不斷發展，我國的經濟實力也能夠做到加大醫療費用的報銷比例了。

參考文獻：