醫保經辦服務管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫保經辦服務管理制度范文

近期，河北省秦皇島市對38家定點醫療機構執行醫療保險政策情況進行了檢查。檢查結果表明，在接受檢查的定點醫療機構中有35家不同程度地存在著違規現象。主要表現在：一是不合理收費。有的醫院無檢查報告卻有收費記錄；有的一級護理按重癥監護標準收費等。二是不合理用藥。有的醫院用藥無依據，有的隨意使用醫保限用藥品，有的濫用抗生素類藥品，有的過多使用輔助藥品，有的出院超量帶藥。三是“掛床”住院。在接受檢查的定點醫療機構中有21家存在“掛床”住院現象，占接受檢查的定點醫療機構的55％；有的醫院四個患者同住一張病床；有的患者無固定床位和床頭卡片；有的住院患者在門診大廳輸液。四是將不屬于醫療保險支付范圍的病種轉由醫療保險結算。如：意外傷害、矯形手術、吸宮、刮宮、上節育環等。

以上這些違規現象的發生，究其原因，主要有以下幾點；一、改革不到位。近年來，國家對醫療衛生體制進行了改革，但是，“以藥養醫”體制并沒有得到徹底改變，迫使醫療機構從醫療費上去想辦法，以彌補經費的不足，各定點醫療機構的醫療費中藥費所占比例居高不下就是有力的證明。這在一定程度上影響和制約了醫療保險制度改革的深化。二、利益驅動。因為醫療保險是第三方付費，共同利益的促使醫患雙方合謀套取或騙取醫保基金，從中各得其利；在“以藥養醫”的體制下，醫務人員利用醫患之間的信息高度不對稱，誘使患者使用醫保限用藥品、抗生素類藥品、輔助藥品、超醫保范圍用藥、超量帶藥，以從中獲利。三、制度漏洞。醫療保險管理制度包括醫保經辦機構內部管理和定點醫療機構的管理都存在著不完善的地方，這給定點醫療結構違規行為的發生有了可乘之機。四、監管不力。主要是醫療保險經辦機構稽查力量與醫療機構定點不相匹配，稽查力量明顯薄弱，在實際工作中感到力不從心。五、工作不到位。如醫療保險經辦機構在政策宣傳、社會監督、發揮定點醫療機構醫保部門作用等方面存在著欠缺，也是出現違規現象不可忽視的因素。

管好用好醫療保險基金是醫療保險經辦機構的神圣職責，加強定點醫療機構管理和醫療費用支出的監控，是管好用好醫療保基金的關鍵環節。定點醫療機構大量違規現象的出現，給醫療保險基金的安全運行造成了很大的威脅，因此，必須給予高度的警惕和重視，要以貫徹落實《社會保險法》為契機，深化改革，不斷完善各項管理制度，堵塞漏洞，管好用好醫療保險基金這一百姓的“救命錢”，并從以下幾方面著手。

1　加快醫療衛生體制改革。國家應下大的決心沖破阻力和干擾，建立合理的補償機制，徹底實行醫藥分開，讓公立醫院回歸公益性，與醫療保險制度改革相互適應、相互配合，促進定點機構加強醫療服務管理，規范醫療服務行為，提高服務質量，合理用藥、合理施治。

2　認真宣傳貫徹《社會保險法》，促進參保人員、定點醫療機構以及社會各界牢固樹立在醫療保險管理方面的法制觀念，為定點醫療機構正確履行職責、參保人員就醫、醫保經辦機構監管以及社會各界監督營造良好的氛圍，以保證醫療保險基金在正確的軌道上平穩運行，共同維護醫療保險基金的安全。

3　完善定點醫療機構的考核。建立必要的考核指標，要重點考核定點醫療機構的基本醫療保險備藥率、醫療服務中的基本醫療保險藥品使用率和參保人員個人自費藥品負擔率，同時根據定點醫療機構的不同級別確定各項指標合理的比例，寫入定點協議，定期考核。認真執行的給予一定的獎勵，違規的給予一定的處罰。激勵和促進定點醫療機構自覺遵守法律法規，維護醫療保險基金安全。

4　建立駐院代表制度。即由醫療保險經辦機構選擇具有醫療管理經驗的人員派駐各個定點醫療機構，與醫院醫療保險部門、醫療保險經辦機構密切配合，及時發現違規苗頭，將其消滅在萌芽狀態，實現醫療保險基金監管關口前移，也使定點醫療機構醫療保險部門的作用得到充分發揮，從而也彌補了醫療保險經辦機構稽查力量的不足。

5　推行醫保醫師制度。在此項制度建立之初，可由醫保醫師自行申報，醫保經辦機構資格認定。在日常管理中，簽訂協議，建立醫保醫師誠信檔案和獎懲機制，對認真履行協議、參保人員滿意度高的要予以獎勵；對違規者視情節輕重分別給予批評教育、經濟處罰、暫停或取消醫保醫師資格，直至追究定點醫療機構領導的責任。由此管住醫生手中的筆，促進定點醫療機構和醫生嚴格自律，認真服務參保人員。

第2篇：醫保經辦服務管理制度范文

一、目標任務

按照統籌規劃、規范引導、協調發展、穩步推進、逐步完善的原則，在全州范圍內實行城鎮職工醫療保險州級統籌（以下簡稱“州級統籌”），進一步提高城鎮職工抵御疾病的風險能力和健康水平，保障城鎮職工醫療保險需求，實現州級統籌“五個統一”，即：政策標準統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結余、統一管理、統一調劑、風險共擔的原則，統一本統籌地區（州、市、縣、行委）城鎮職工基本醫療保險繳費基數、繳費標準、基金征繳和調劑使用、待遇支付標準及服務標準。

三、統籌層次和范圍

城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌，統一政策，基金分級籌集，統一管理和使用。統籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，依照《州人民政府關于印發州城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號）和大額醫療補助及公務員醫療補助有關規定執行。

（一）繳費基數

城鎮職工基本醫療保險基金繳費基數不得低于上年度本統籌地區職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費；超過上年度本統籌地區職工平均工資300%的按300%繳費。

1、基本醫療繳費標準

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個人按上年度在職職工工資總額的2%繳費。

退休人員個人不繳費，由用人單位按每人每年800元繳費。

離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費參照上年度離休人員人均支出費用核定和繳納。（依據政〔〕1號）

2、大額補助標準

城鎮職工大額醫療費，由個人按每人每年90元繳納。（依據政辦〔〕115號）

3、公務員補助標準（含事業單位）

公務員醫療補助費由機關事業單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據政〔〕144號、州政府屆三十二次常務會議紀要和政勞社〔〕161號）

（二）基金籌集方式

1、城鎮職工基本醫療保險基金由基本醫療基金、大額補助基金、公務員補助基金三部分組成，各市、縣、行委醫療保險經辦機構按自然年度統一征繳后，上解至州城鎮職工基本醫療保險基金專戶。

2、各級政府補助資金納入本級財政預算，由各市、縣、行委經辦機構上解至州城鎮職工醫保專戶。

3、城鎮職工基本醫療保險個人繳費標準和財政補助標準需調整時，由州人力資源和社會保障部門提出調整方案，報州人民政府批準后實施。

（三）基金管理

1、城鎮職工基本醫療保險基金以州為單位統籌，實行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫保經辦機構統一上繳職工醫保基金，統一管理、單獨列帳、單獨核算，實行報賬制。

2、基金實行專戶專賬管理。設立基金專戶，專戶儲存，專賬管理。醫保經辦機構設立基金支出專賬，按項列支，專項使用，實行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級醫保經辦機構審核，向上級部門提出支付申請，經上級部門審核無誤后，再提交銀行直接將資金轉入下級經辦機構的銀行賬戶進行支付。

4、嚴格執行省財政廳、原勞動保障廳制定下發的城鎮職工基本醫療保險的基金財務管理制度和會計核算辦法。

五、補助范圍和標準

（一）補助范圍

城鎮職工基本醫療保險補助范圍以住院醫藥費用為主，適當補助門診醫藥費用。參保人員在保險年度內且在規定的定點醫療機構就醫，藥品及診療項目符合基本藥品目錄、診療目錄的費用納入補助范圍。超出城鎮職工基本藥品目錄和診療項目的費用，以及在省內非定點醫療機構就醫發生的費用不予補助。

（二）補助標準

1、門診個人賬戶：

個人賬戶用于支付本人一般門診的醫療費用，超支自理。個人賬戶歷年結余基金也可用于支付統籌醫療基金報銷時個人自負部分的支出。

個人賬戶基金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調動，個人賬戶結余隨之轉移。無繼承人的個人賬戶結余并入社會統籌基金。

個人賬戶以上年度職工工資總額為基數，按年齡段，以不同比例劃入個人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元劃入。

2、住院醫藥費用

住院統籌基金主要用于支付住院費用，實行起付線、補助比例、封頂線控制。

起付線：省級（或三級）定點醫療機構第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級（或二級）定點醫療機構第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級（或社區衛生服務中心、一級）定點醫療機構第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫藥費用補助時，起付線標準以下的費用由個人承擔。

補助比例：住院醫藥費用在起付標準以上，最高支付限額以下，個人要承擔一定比例的費用，起付標準以上至6萬元，在職職工個人負擔9%，退休人員個人負擔7%；6萬元至9萬元，在職職工個人負擔8%，退休人員個人負擔6%；9萬元至10萬元，在職職工個人負擔7%，退休人員個人負擔5%；

封頂線：城鎮職工基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額為一個年度內起付標準以上醫療費用累計為10萬元。

3、大額醫藥費用

城鎮職工大額醫療費用為參保人員在一個年度內的住院費用最高支付限額為10萬元至20萬元的醫療費用,個人承擔20%，大病醫療補助基金支付80%。

4、公務員醫療補助費用（含事業單位）

公務員醫療補助4%：按照應享受公務員醫療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫療保險個人賬戶，主要用于支付享受公務員醫療補助人員的門診醫療費和住院醫療費用個人負擔部分。

公務員醫療補助5%：按照應享受公務員醫療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，專款專用、單獨建賬、單獨管理、單獨核算。主要用于支付：（1）公務員每人每年應繳納的大額醫療補助基金由公務員醫療補助費里支付；（2）特殊病種門診費的醫療補助在《州關于特殊病種門診費在統籌基金報銷試行辦法》（政勞人〔〕94號）規定的基礎上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫療費，由公務員醫療補助費再補助費10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫療費，由公務員醫療補助費再補助費10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫療保險規定，住院醫療費用進入統籌基金支付后，個人承擔的部分（不含起付線、完全自費部分），由公務員醫療補助費給予補助，具體補助標準為：在職人員補助50%，退休人員補助55%。（4）城鎮職工大額醫療補助費用，在本年度內出現缺口不足支付時，由公務員醫療補助基金支付。

（三）補助方式

在本統籌區域內的定點醫療機構就診時，實行定點醫療機構記賬制。參保人員憑城鎮職工醫療保險本及卡在定點醫療機構就診住院后，按城鎮職工醫療保險規定在定點醫療機構記賬，只收取個人承擔的費用。由定點醫療機構每月編制匯總報表向各市、縣、行委城鎮職工基本醫療保險經辦機構申請統一支付，各市、縣、行委城鎮職工基本醫療保險經辦機構審核定點醫療機構的支付申請后定期結算。

在本統籌區域以外定點醫療機構就診，實行參保人員個人墊付結算。參保人員在統籌區域以外定點醫療機構就診住院按照就診醫療機構規定自行付款結算后，持有關憑據資料（收據、出院證、醫藥費用明細清單、轉院手續等）到所轄醫保經辦機構申請、審核、支付。

六、醫療服務管理

按照資源共享、分級利用、加強管理、強化考核的要求，實行全州統一的城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍，實行定點醫療機構、定點藥店統一管理，執行統一支付標準，統一考核辦法。

（一）城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療制度。定點醫療機構由各市、縣、行委人力資源和社會保障部門，按照便捷、優質、低廉的原則，經醫保經辦機構審核后，審批確定為本級城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構，并簽訂定點醫療機構服務協議，確定雙方的權力和義務，建立對定點醫療機構的監督、考核、獎懲制度，實行動態管理。

（二）充分發揮社區衛生服務作用，實行社區衛生服務首診制和雙向轉診制。門診就診為參保職工所在地定點社區衛生服務機構，住院就診首診為就近的社區衛生服務中心。根據病情，確需到上級定點醫療機構住院治療的應及時由社區衛生服務中心說明理由、病種，經辦機構批準并出具轉診證明。康復期的病人應及時轉到社區衛生服務機構進行康復治療。

（三）加強定點醫療機構監督和管理。各市、縣、行委醫保經辦機構要嚴格落實定點醫療機構監督管理制度，加強監督和管理，實行嚴格的醫療質量、服務質量和醫藥費用控制的考核、評價制度，落實單病種費用控制、抗生素藥物常規監測和超常規預警制度，建立社區衛生服務機構與二、三級醫院的業務協作關系。

（四）定點醫療機構要嚴格遵守職工醫保的相關制度和規定，執行基本用藥目錄、基本診療項目和醫用高值耗材目錄，嚴格執行醫療服務和藥品價格政策。實行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費用，控制醫藥費用，規范服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網絡管理

建立統一的醫療信息管理系統，信息共享，逐步建立全州統一的醫療保險信息網絡系統，統一應用軟件，實現全州政策統一和待遇統一，做到監督、管理、服務相一致，逐步實現全州城鎮職工基本醫療保險“一卡通”的目標。

八、機構管理

按照精簡、效能的原則，加強經辦機構的管理和服務能力建設，充分發揮市、縣、行委、鄉（鎮）級經辦機構的重要作用，建立健全科學合理的績效評價體系，考核激勵機制，提高經辦機構管理服務水平和能力。

九、工作要求

州級統籌工作是一項復雜的社會系統工程，在州委、州政府的支持和關心下，各級政府和有關部門要切實加強領導、統籌安排、有效實施，確保管理到位、操作規范、基金安全、群眾滿意。

第3篇：醫保經辦服務管理制度范文

2011年全國“兩會”期間，全國政協委員、中國中醫科學院針灸所副所長楊金生就落實總理“發揮商業保險在完善社會保障體系中的作用”這一問題，和如何發展商業健康保險，實行基本醫療保障第三方管理服務等問題，接受了記者的采訪。

我國醫療保障體系存在很多突出問題

楊金生委員首先介紹說，我國醫療保障體系尚在建設和完善的過程中，其存在很多突出問題，比如說保障水平不高、發展不平衡、公平性體現不夠充分，基本醫療保險保障水平總體不高，基本醫療保險、商業健康保險和醫療社會救助三個層次保障制度發展不平衡，醫療保障制度的社會公平性體現不夠充分等。另外，醫療保障制度行政管理分散，經辦能力不足、運行成本較高、運行效率偏低。而且，我國醫療保障制度形態多樣，在制度設計與保障提供上缺乏統籌規劃，有關政府部門各自為政，比如城鎮職工、城鎮居民醫保由人力資源與社會保障部管理，新農合由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部門管理，商業健康保險由保監會管理,另外還有公費醫療等，這種做法造成管理制度不統一，行政資源浪費，公共服務效率偏低。還有不少地區基本醫療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現象，無法適應城鄉一體化建設、人口流動性增強和建設全國通行的醫保制度的發展趨勢。

再者，目前我國醫療成本控制機制尚不健全，基本醫療保障經辦管理部門缺乏控制不合理醫療費用的動力，過度醫療、過度耗材等醫療資源浪費現象比較嚴重。據楊金生委員透露，2005年至2009年，我國醫療費用平均增速高出GDP平均增速近7個百分點；據估算，我國醫療費用增長部分的20%～30%，是由于以藥養醫以及舉證倒置、過度醫療等原因導致的不合理支出。這既加重了政府和老百姓的經濟負擔，又降低了醫療服務的公平性和效率性。

發展商業健康保險，完善醫療保障體系建設

楊金生委員認為，商業健康保險除具有經濟補償和資金融通功能外，更能體現保險業進行社會風險管理、服務經濟社會發展的重要功能，能夠在推進醫療保障體系建設中發揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發揮專業優勢，提高醫療保障體系的管理效率和服務質量；三是可以強化對醫療服務行為的監督約束，控制不合理醫療費用支出。

因此，楊金生委員針對發展商業健康保險，完善我國醫療保障體系建設提出了自己的幾個觀點――

首先，要想完善由三大層次保障制度構成的醫療保障體系，就要從制度和機制上進一步明確三個層次保障制度中政府部門、商業健康保險機構和其他社會力量的地位與職責，按照新醫改“堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則，充分發揮商業健康保險等市場機制作用，體現中央要求的“四個分開”，實現各醫療保障制度的協調發展。特別要在基本醫療保障領域大力引入商業健康保險等第三方管理機制，不斷提高商業健康保險參與基本醫療保障管理的范圍和深度，統籌利用各種社會資源改善公共服務提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務水平。

其次是要積極發展各類補充醫療保險，支持商業健康保險機構提供基本醫療保障與補充醫療保險的一體化管理服務。楊金生委員認為，目前與基本醫療保障配套的補充醫療保險制度尚不健全，只有部分地區的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補充醫療保險制度，豐富醫療保障體系，提高醫保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時，明確政府部門在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，將補充醫療保險交由商業健康保險公司承辦，實現基本醫療保險與補充醫療保險管理服務上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務水平。

三是要盡快建立數據信息共享機制，充分發揮基礎數據在設計保險產品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說，商業健康保險，尤其是補充醫療保險是與基本醫療保險緊密銜接的，實現診療信息、基本醫療保障數據的共享，有利于商業健康保險機構更好地發揮精算技術、風險管控、理賠服務等方面的優勢，協助政府完善基本醫療保障方案設計，提高風險控制和服務管理的針對性；同時，有助于商業健康保險機構積累基礎數據，夯實精算基礎，提高產品服務定價的科學性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫療機構和保險公司之間的數據共享機制，為進一步發展完善的醫療保障體現提供基礎保證。

最后，政府還要大力支持商業健康保險機構參與醫療服務監督，提高醫療資源利用效率。新醫改提出“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”。楊金生委員說，商業健康保險積極地與社保機構和醫療機構合作，在強化醫療行為監督，實現參保群眾合理治療、合理付費等方面已經起到了積極的作用。因此，我們應鼓勵商業健康保險機構參與醫療服務監督，發揮商業健康保險機制對醫療服務的制約作用，提高醫療資源利用效率。

推進商業健康保險，實行第三方管理服務

楊金生委員接著說，目前，各級地方政府在貫徹落實新醫改方案，加快推進社會醫療保障體系建設方面，逐步引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務，形成了一些具有推廣價值的典型經驗。但是，在新醫改實施過程中，也有一些部門認為基本醫療保障體系建設應完全由政府獨立完成，忽視市場機制的作用，對引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實新醫改方案精神，加快推進基本醫療保障體系的建設進程，楊金生委員提出了自己的幾點建議――

第一、按照溫總理《政府工作報告》中關于發揮商業保險在完善社會保障體系中的作用的部署以及新醫改方案精神，遵循“堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則，從政策層面進一步清晰界定政府醫保部門和商業健康保險機構在經辦社會醫療保險方面的不同職責范圍，加快推進政事分開，明確政府職責，積極鼓勵和大力引進商業健康保險機構通過多種形式從事基本醫療保障的經辦和管理服務，不斷提高參與的范圍和深度，統籌利用各種社會資源改善公共服務提供方式，降低政府行政成本，提高服務水平，增進社會民眾的福祉。同時，明確各類補充醫療保險交由商業健康保險機構承辦，支持基本醫療保險與補充醫療保險一體化管理等創新實踐。

第二、盡快制定《商業健康保險經辦醫療保障管理服務辦法》，明確界定商業健康保險機構從事基本醫療保障經辦和管理服務的專業資質、準入條件、操作規范和監督辦法等，如對商業健康保險機構經辦基本醫療保障服務業務，制定不同于一般人身保險業務的償付能力要求，以及免交保險監管費和保險保障基金等。同時，優先鼓勵實力強、服務優、成本低、效率高的專業健康保險公司從事基本醫療保障的經辦和管理服務。

第三、完善現行醫保基金管理政策，明確允許可以從醫保基金中提取一定比例為參保人員投保補充醫療保險或向商業健康保險機構支付委托管理服務費。同時，調整相關財政稅費政策，對商業健康保險機構從事基本醫療保障經辦和管理服務給予免稅的優惠政策或給予一定的財政補貼。

最后，楊金生委員表示，發展商業健康保險，實行基本醫療保障第三方管理服務的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進政府職能的轉變。通過引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務，建立“征、管、辦”相分離的運行機制，將相關政府部門從大量的具體經辦事務中解脫出來，集中精力搞好政策研究和監管指導工作，強化政府在制度、規劃、籌資、監管等方面的職責，加快推進醫療保障制度建設。這既是加快推進政事分開、加強行政部門建設，促進政府職能轉變的需要，也是積極貫徹落實“十七大”關于加快行政管理體制改革，建設服務型政府的具體舉措。

二是有利于減少政府在基本醫療保障體系建設方面的投入。政府通過支付較少的成本購買服務的方式，將基本醫療保障交由商業健康保險機構經辦管理，能夠直接利用商業健康保險機構的管理平臺、服務網點、服務隊伍、運行機制和專業技術，為參保群眾提供醫療風險控制、費用審核報銷、健康管理等方面的服務，大大減輕政府在設置經辦機構、搭建管理平臺等方面的投入成本。

三是有利于提高基本醫療保障管理服務水平。通過積極引入商業健康保險，充分發揮其在產品精算、醫療風險管控、理賠服務等方面的專業優勢，既可以加大對醫療機構的監督，降低不合理醫療行為的發生，減輕參保群眾的醫療費用負擔，緩解醫療費用迅速上升的壓力；也可以通過建立保險公司、醫療機構和醫保中心三者之間統一的支付平臺和直接結算機制，大大簡化參保群眾的報銷流程和理賠手續，大幅提高基本醫療保障制度運行效率和服務水平，更好地將黨和國家的惠民政策落到實處，真正形成并實現人力資源和社會保障部制定醫保制度，衛生部所屬醫療機構進行健康服務，保險機構的健康管理平臺實現資金托管的制約監督體系。

第4篇：醫保經辦服務管理制度范文

整合目前我國的城鎮職工醫療保險、居民醫療保險以及新農合保險，已經成為我國醫療保險制度改革的重要內容。本文針對城鄉醫療保險制度的統籌發展，首先介紹了統籌城鄉基本醫療保險的概念，進而分析了在城鄉醫療保險統籌推進過程中可能面臨的一些問題，并就加快推進城鄉醫療保險統籌，提出了幾項可行建議措施。

【關鍵詞】

城鄉醫療保險;統籌;改革近年來，我國社會醫療保險制度不斷發展完善，形成了包括城鎮職工醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度等在內的多種醫療保險制度，已經接近實現全民覆蓋。但是，目前在我國的醫療保險制度體系中，仍然存在著明顯的二元醫療保險制度特點，已經難以適應我國工業化、城鎮化發展的實際需要。因此，加快推進城鄉醫療保險制度統籌，確保實現醫療保險制度的均衡發展，已經成為我國醫療保險改革的重要內容，這對于提升醫療保險制度整體水平也具有非常重要的作用。

1、城鄉醫療保險統籌概述

統籌城鄉醫療保險，主要是指在我國醫療保險制度體系建設完善過程中，注重城鄉統籌的理念，也就是將農村與城鎮的醫療保險制度作為統一的有機整體，通過整體來規劃安排設計，以確保城鄉醫療制度的均衡協調發展，充分體現社會醫療保險制度的普惠性與公益性，并不斷推動城鎮化建設進程的加快實施。但需要正確理解的是，推進城鄉基本醫療保險的統籌發展，并不是徹底的消除城鄉差異，而是充分考慮到不同區域經濟發展基礎的不同以及政策因素的限制，因地制宜的制定城鄉基本醫療保險政策，打破城鄉二元結構的分割，確保城鄉居民都能夠享受平等的社會基本醫療保障權益。

2、我國城鄉醫療保險統籌發展現狀分析

(1)城鄉醫療保險制度的公平性未能充分體現。在我國城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合三種醫療保險制度并行的情況下，造成了城鄉之間在醫療保險制度方面出現了較大的差異，尤其是在醫療保險制度而覆蓋面、付款方式、資金管理以及繳費等多方面，不同的醫療保險制度之間還存在著較大的差距，醫療保險制度的公平性不強。

(2)對各種醫療保險制度的整合還不夠徹底。雖然現階段國家不斷地推進城鄉醫療保險制度的不斷統籌，但是不同醫療保險制度的整合方面還存在著不少的問題。特別是在籌資方面，由于籌資方式的不同，因此在短時間內很難進行有效的統一。而且，醫療保險經辦管理方面，整合水平也不高，難以滿足城鎮化發展的需要，同時也是制約醫療保險服務均等化的主要問題。

(3)醫療保險制度的碎片化問題較為突出。現在我國的醫療保險制度覆蓋面積已經有了較大的提高，但是醫療保險制度由于受到不同區域發展情況不同而出現較大的差異的問題仍然較為嚴重，醫療保險制度整體中還存在著較為突出的碎片化問題，增加了統籌推進城鄉醫療保險統籌發展的難度。

3、統籌推進城鄉醫療保險的措施

(1)加快實現城鄉醫療保險制度的整合。推動城鄉醫療保險的整合，最關鍵的還是要逐步實現城鄉醫療保險制度的整合，只有盡快建立多層次統一的醫療保險制度，才能指導城鄉醫療保險一體化的有序推進。其中制度建設的重點應該集中在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合三項制度的保障范圍、籌資標準以及醫保待遇等方面進行整合，盡可能的不斷提高城鄉居民醫療保險待遇水平。具體來說，在城鄉醫療保險的覆蓋范圍上，應該確保能夠涵蓋現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保人員;在籌資政策上，應該共同遵循多渠道籌資的原則，繼續推行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式;在醫保目錄上，也應該統一做到醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄的一致;在定點服務管理上，則應該完善考核評價機制和動態的準入退出機制;在基金管理方面，則應該盡可能的執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

(2)不斷地提高城鄉醫療保險統籌層次。統籌城鄉基本醫療保險制度，重要的內容之一就是不斷地提高城鄉醫療保險制度的統籌層次，特別是關于基金的統籌。因為造成不同醫療保險制度支付待遇的差異化，最主要的原因就是由于醫療保險基金的統籌層次不同。在城鄉醫療保險制度的統籌上，應該針對這些問題，盡可能的實現基金的統一管理，實行市級或者是省級的統籌管理。

(3)加大城鄉醫療保險統籌的財政補貼投入。統籌城鄉醫療保險作為一項關系國計民生的重大任務，推進落實需要財政資金的有力支持。作為政府管理部門，在城鄉醫療保險統籌方面，應該充分發揮政府統籌的主導作用，適當的提高財政補貼投入力度。在財政補貼投入上，應該充分考慮到基層財政負擔，對于財政醫療保障支出方面應該盡可能的提高支出層次，尤其是以省級財政為主。

(4)改進完善城鄉醫療保險的經辦管理。很多地方目前三種醫療保險制度的管理經辦機構各不相同，在推進城鄉醫療保險統籌的過程中，也應該注重實現管理經辦的統籌，尤其是徹底改變傳統的多頭管理、管辦分散的問題，可以統一整合至人社部門進行歸口管理。

作者：田媛晶 單位：威海經濟技術開發區就業和社會保障處

【參考文獻】

［1］陳耀．我國區域發展要主動適應經濟“新常態”［J］．區域經濟評論，2014(06)

［2］鄭京平．中國經濟的新常態及應對建議［J］．中國發展觀察，2014(11)

第5篇：醫保經辦服務管理制度范文

一、所開展的主要工作

（一）完成職能劃轉，加快角色轉化

按照市機構改革工作總體部署，市發改委的醫藥價費管理職能和市衛健委的藥品采購職能劃轉到我局。職能劃轉到科里后，科里嚴格對市發改委掌管的醫藥價費文件資料進行了接收，對劃轉的職能認真地學習研究，明確審批權限和管轄范圍，進一步理清工作思路，為下一步科學管理醫藥價費和做好藥品采購工作及指導各縣區及醫院的業務工作奠定了良好的基礎。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應新的工作環境，加快熟悉自身職責和科里工作職能，在工作中始終做到價費及藥品采購工作與醫保基金支付及參保人員承受能力通盤考慮，兼顧“醫療、醫保、醫藥、醫價”四醫聯動因素，較快地完成了角色轉換。

（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制

省市縣醫保局相繼成立后，我科就價費管理、藥品采購、異地就醫等醫藥服務相關職能與省價采處和醫藥服務管理處及各縣醫保、本級醫療機構進行了對接和溝通，對相關職責進行了明確，指定了負責人，建立了微信業務群，明確上下聯系方式，促進了科學有效地管理。

（三）履行自身職責，高效辦理本職業務

本級職能重要，自身職責重大，與醫療機構、人民群眾的切身利益息息相關，容不得半點馬虎。認真履行職責，高標準地完成工作任務。一是下發了《關于各醫療機構報送相關信息數據的通知》，對各醫療機構相關信息數據的收集、報送工作進行了安排部署和細化，整理歸檔一批系統完善的醫療信息數據，為價費、藥采、醫保的科學化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請上報了我市新增醫療服務價格項目，促進醫療服務水平的提高。三是跟蹤我市跟進國家4+7藥品集中帶量采購運行后25種藥品價格的管理工作，確保價格政策的貫徹執行，使人民群眾用上質優價廉的藥品。四是及時答復市長熱線及群眾的價費咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來，共答復市長熱線政策咨詢6起，群眾價費咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫療服務價格改革數據調查通知》，組織各醫院填報醫藥服務收費數據，向省局上報了各醫院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況，為年底調整醫療服務價格做準備。

（四）推動基本醫療保險支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結合”原則，大力推行以總額控制為基礎，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結合的醫保支付方式改革。健全了基本醫療保險基金收支預算管理制度，完善了醫保付費總額控制辦法、與總額控制相適應的考核評價體系，嚴格執行超定額風險預警制度，全面提高醫保基金使用效率。二是確定總額控制指標。根據定點醫療機構床位數量、醫療服務項目和服務能力等情況，結合人次均醫保基金支出、轉院率等指標，合理核定了定點醫療機構的年度總額指標，并按月進行月度分解定額結算。三是制定年度醫保支付管控標準。嚴格按照“年終決算、超支分擔、結余結轉”原則，對各醫院2018年總額控制情況進行決算，研究制定2019年醫保支付管控標準,設定統籌內住院率、轉診轉院率、百元醫療收入耗材占比等考核評價指標，并在定點協議中進行了明確；單獨確定考核指標，防止醫院年終推諉、拒收病人。四是協同推進醫聯（共）體建設。出臺了《關于鼓勵支持城市醫聯體建設、實行醫保基金按人頭打包支付的實施方案（試行）》，按照醫保基金“總額控制、結余留用、合理超支分擔”原則，根據參保人籌資金額，預留調劑金、風險金、大病保險基金、意外傷害保險基金等補充醫保基金后，按月按人頭打包支付給醫聯體單位，積極推動市中醫院、雙灤區人民醫院、營子區第六人民醫院、灤平縣醫院、隆化縣中醫院、隆化縣醫院及15家社區衛生服務中心（站）醫聯體建設。

（五）完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，推動跨省異地就醫直接結算。一是夯實參保擴面工作基礎。在經辦機構開設稅務繳費窗口，建立協同聯動機制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過優化參保繳費服務流程，延長參保繳費期延長等舉措，引導城鄉居民穩定參保。截至目前，全市城鄉居民參保292.74萬人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達到100%。二是調整完善政策體系。出臺了《進一步調整完善城鄉居民基本醫療保險和大病保險政策措施的通知》，將城鄉居民大病保險籌資標準由60元提高至75元，起付線標準下降到城鄉居民人均收入的50%,報銷比例提高至60%，進一步減輕大病保險和困難群眾醫療負擔。全面做好醫療救助對象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫療救助政策，確保困難群眾及時便利享受基本醫療權益。同時進一步完善了醫保結算系統，實現大病保險、意外傷害保險出院即時結算。截止目前，全市累計為6.59萬人次落實大病保險待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬人次，支出基金0.81億元。三是有序擴大異地就醫直接結算范圍。在完善省異地就醫直接結算系統的基礎上，按照國家異地就醫直接結算平臺相關數據標準，對異地就醫直接結算系統進行了升級改造，為納入國家異地就醫直接結算的定點醫療機構提供接口數據。截止目前，全市城鄉居民定點醫療機構納入省內及跨省異地就醫結算平臺達到60家（新增9家），每個縣（市、區）至少有1家跨省定點醫療機構，實現跨區域就醫結算“一卡通”；通過異地就醫平臺，全市累計為1.04萬人次落實醫療保障待遇0.88億元。

（六）加強民心工程建設，把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍

31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點民心工程，成立了推進落實工作領導小組，具體負責組織實施、督導檢查工作。制定下發了《推進落實方案》，明確了目標要求及完成時限，牽頭領導、責任科室和責任人。出臺了抗癌藥特殊門診管控辦法，完成了系信息系統改造，組織召開了定點醫療機構工作部署會議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍，患者門診就醫，只要符合相關規定就可按比例報銷醫藥費用，并實現門診特殊病費用報銷系統即時結算。截至到目前，已確定10家特藥門診定點醫療機構，辦理特藥審批439人，為4689人次報銷醫保基金2535.6萬元。

二、明年工作謀劃

（一）密切關注取消耗材加成醫藥價格調整后價格機制運行情況，加強跟蹤管理，確保價格秩序穩定。

（二）加強對各縣區業務指導工作力度，強化醫藥價費動態管理。

第6篇：醫保經辦服務管理制度范文

【關鍵詞】醫療欠費 醫療事故費 規避 處理

一、醫療欠費和醫療事故費形成的原因

醫療欠費和醫療事故費形成的原因比較復雜，既有社會對醫院的影響又有患者的因素以及醫院管理不善和醫保結算差額等諸多因素。

（一）根據國家的相關規定：醫院要對那些打架刺傷、交通肇事、重大車禍、急危患者、突發重大傷亡事故、自然災害、食物中毒、傳染病流行等等危急情況要開通綠色通道，要發揚人道主義救死扶傷的精神，對其進行先檢查、治療，后收費措施，但這些發生的相關醫療費用往往在事故責任沒明確前而無人負責清算，從而形成醫療欠費和醫療事故費。

（二） 醫療糾紛已經演變成常規的“醫鬧”。現在有些患者以醫療糾紛及對某個醫療環節不滿為由借機尋事，動輒上告法院或尋找媒體曝光威脅，其目的就是想減免醫藥費或想得到賠償，而醫院為保護名譽，減少麻煩，往往會以減少醫藥費息事寧人；還有些惡意欠費在醫療活動中也時有發生，患者入院時使用虛假的個人信息登記 ，待當患者病情穩定或康復好轉后，逃之夭夭；還有的患者因家庭因難難以支付巨額醫療費用而逃離醫院。

（三）醫院的管理不善也是造成醫療欠費和醫療事故費的一個因素之一。醫院因結算信息系統管理不完善，不能對造成欠費的患者及時催交，相關科室又不能及時掌握患者的收費情況，以及醫技科室對患者的檢查費、治療費等費用錄入錯誤，待發現時往往造成患者結算出院而無法追回從而形成的醫療欠費和醫療事故費。

（四）醫保政策理解不準確也是造成醫療欠費和醫療事故費的一個因素之一。醫院如果沒掌握好當地醫療保險中心的相關規定以及考核辦法結算，沒及時向醫生宣傳學習醫保政策，也容易造成實際結算時發生差額。

二、醫療欠費和醫療事故費的規避方法

為維護醫患雙方的合法權益以及為保障醫院的收入能及時實現，應該采取規避的方法如下：

（一）降低各項醫療費用、規范醫院的醫療行為

醫院應廣泛開展和加強醫德醫風教育，以“為民健康，從我做起”，構建和諧醫患關系為起點，認真執行醫院各項規章制度，嚴格按照醫院的診療常規及操作流程，進行合理的常規檢查、合理的常規治療，合理的對癥下藥、合理的進行收費，嚴格禁止濫開大處方藥品、亂做大檢查、亂使用高值衛生材料和亂收費現象的發生，從而達到以降低醫療成本，而又為患者治好病為理念，改善服務態度，提高醫護服務質量，為患者提供安全優質服務管理；規范醫療操作流程并嚴格執行，減少醫療事故，避免醫療糾紛發生；完善和規范醫療事故、醫療糾紛處理程序；對待住院的患者，也應采取盡早盡快確診，，縮短患者的住院時間，加快床位周轉，減少醫療費用發生；醫院還應組織全體醫生不斷學習現行醫保政策，正確掌握理解醫保政策，從而避免醫療欠費和醫療事故費的發生。

（二）加強住院預交金的管理，實現時時監控費用

醫院應當在給患者辦理入院手續、收取住院預交金時應根據患者病種不同而收取不同金額的住院預交金。對有關的檢查、治療、用藥等環節實行先付費、后消費的方法，保證患者住院治療不受影響，如遇特殊情況未能交足預收費，應在患者住院后立即通知相關科室，盡快督促患者入院后補交；對于急診患者入院搶救的，要盡快聯系患者家屬催交欠款，預防搶救治愈后，患者離開。其次，患者在住院期間應有預警系統，實現時時監控費用。為減少各種欠費，臨床醫生和科室必須掌握患者經濟情況，對于經濟狀況較差患者，在檢查用藥上盡量注意節約；；完善住院一日清單制度，讓患者能夠了解每日各項費用發生情況，對于下發的患者催款通知書要真正落到實處，科室應積極配合督促告知患者本人盡快補交醫療費；對沒有領導批準的欠費，要實行問責制，誰經辦誰負責，患者所欠醫療費用金額要從科室收入中扣除，對于惡意拖欠醫療欠費和醫療事故費者，有能力而又屢次催款不還的，醫院則應加強法律意識，采用法律武器，通過法律途徑，討回欠款，維護醫院利益，想盡一切辦法降低醫療欠費和醫療事故費。

（三） 配備專職清欠人員，及時收回醫療欠費和醫療事故費

醫院應當配備專職的清欠工作人員及時向出院的患者及其親屬以及相關人員發取欠費催繳通知書，通過打電話、登門等多種形式進行清理與追討欠費，對于經過審批的欠費，按照患者的還款計劃定期準時追繳，確保欠費的及時收回入賬。

（四）加強醫院內部管理，規避醫療欠費和醫療事故費發生

醫院應逐步加強完善內部監督管理制度，加強各個收費環節管理，建立各崗位責任制，稽核制度，實行相應的考核機制、獎罰制度，明確崗位職責。逐步完善醫院結算信息系統，對于漏收、錯收現象，做到早發現、早處理，減少醫療欠費和醫療事故費的發生。

三、醫療欠費和醫療事故費的規范化處理

如何正確處理醫療欠費和醫療事故費問題，新《醫院會計制度》做出了明確規定。

（一）提取“壞賬準備”，核銷陳年欠款

根據新《醫院會計制度》的規定，每年度終了，醫院可根據規定的采用余額百分比方法計提壞賬準備，核銷陳年欠款。

（二）建立醫療風險基金

第7篇：醫保經辦服務管理制度范文

第一條為進一步建立健全醫療保障體系，實現人人享有基本醫療保障的目標，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔**〕20號）、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門〈關于建立新型農村合作醫療制度的意見〉的通知》（〔2003〕3號）、《重慶市人民政府關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》（**府發〔**〕113號）和《重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組關于做好城鄉居民合作醫療保險擴大工作的實施意見》（**城鄉醫保組發〔**〕2號）等文件精神，結合大足實際，制定本辦法。

第二條城鄉居民合作醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）制度是由政府組織、引導、支持，城鄉居民自愿參加，政府、個人和集體多方籌資，以大病統籌為主兼顧基本醫療的互助醫療保險制度。

第三條建立城鄉居民合作醫療保險制度的原則

（一）堅持低水平、廣覆蓋原則。根據我縣當前城鄉經濟發展水平和醫療消費的差異，合理確定適應不同參保群眾的籌資水平和保障標準。

（二）堅持居民自愿參保原則。在現行財政補助的政策之內，城鄉居民可自愿選擇不同籌資水平和保障標準參保。

（三）堅持多渠道籌資原則。實行家庭繳費、集體（單位）扶持、政策補助的多方籌資機制。

（四）堅持本級統籌、屬地化管理的原則。

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

（六）堅持權利和義務相對等的原則。

（七）堅持城鄉居民合作醫療保險制度與各項保障制度相銜接的原則。

第二章參保對象、權利和義務

第四條下列人員屬于城鄉居民合作醫療保險參保對象

（一）具有本縣戶籍的不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民，包括中小學階段的學生，職業高中、中專、技校學生、少年兒童，以及其他非從業城鎮居民（以下簡稱“城鄉居民”），都可自愿參加城鄉居民合作醫療保險。

（二）持有半年以上暫住證（居住證）的非本縣戶籍居民，可自愿參保（保費由參保居民自己全額繳納）。

第五條合作醫療保險參保居民享有下列權利

（一）享受本辦法規定的城鄉居民合作醫療保險待遇；

（二）享有城鄉居民合作醫療保險的知情權、建議權和監督權；

（三）享有如實舉報違反城鄉居民合作醫療保險規定的個人和單位。

第六條城鄉居民合作醫療保險參保居民應履行下列義務

（一）按時足額繳納城鄉居民合作醫療保險費；

（二）保證以戶為單位參加城鄉居民合作醫療保險；

（三）遵守城鄉居民合作醫療保險制度的各項規定。

第三章管理機構和職責

第七條成立以常務副縣長任組長，各相關單位主要領導為成員的大足縣城鄉居民合作醫療保險領導小組，下設辦公室，負責領導小組日常工作。領導小組的主要職責是：

（一）負責制定城鄉居民合作醫療保險發展規劃、年度工作目標和城鄉居民合作醫療保險試行辦法，并根據運行情況適時調整完善；

（二）負責城鄉居民合作醫療保險的組織實施，開展宣傳、籌資、檢查、考核和監督工作；

（三）負責制定基金預算、決算和監管；

（四）協調落實各成員單位職責；

（五）向同級政府報告工作；

（六）向社會公布城鄉居民合作醫療保險有關管理和運行情況；

（七）根據國家和重慶市相關政策制定城鄉居民合作醫療保險管理規章制度；

（八）法律法規和政策規定的其他職責。

第八條設立“大足縣城鄉居民醫療保險管理中心”（以下簡稱“縣醫保中心”），具體負責城鄉居民合作醫療保險的管理工作，直屬縣政府管理。其主要職責是：

（一）負責城鄉居民合作醫療保險基金的運行管理；

（二）負責執行城鄉居民合作醫療保險預決算管理、財務管理、內部審計；

（三）負責城鄉居民合作醫療保險計算機網絡的建設、運行、維護和管理；

（四）負責城鄉居民合作醫療保險定點醫療機構的確定和協議管理；

（五）負責城鄉居民大額醫療保險政策的執行、指導工作；

（六）接受和處理群眾投訴，調查城鄉居民合作醫療保險工作中的違規行為；

（七）城鄉居民合作醫療保險領導小組授權的其他工作。

第九條街鎮鄉城鄉居民合作醫療保險領導小組由街鎮鄉主要領導任組長，分管領導任副組長，成員由社會保障服務所、派出所、財政所、社會事務辦、衛生院負責人組成。

設立街鎮鄉城鄉居民醫療保險管理辦公室（簡稱“街鎮鄉醫保辦”），為街鎮鄉城鄉居民合作醫療保險具體經辦機構。街鎮鄉醫保辦行政上由街鎮鄉人民政府（辦事處）領導，業務上接受縣醫保中心指導、管理、監督和考核。其主要職責是：

（一）負責完成縣政府下達的擴面、籌資等各項任務；

（二）負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的宣傳動員、組織協調、管理；

（三）負責收集、整理、核對、錄入和上報參保人員的基本信息；

（四）負責轄區內定點醫療機構的監督、管理；

（五）負責指導村（居）委城鄉居民醫療保險管理小組開展工作；

（六）負責縣醫保中心交辦的其他工作。

第十條各村（居）委會設立城鄉居民醫療保險管理小組。明確專職人員，在街鎮鄉醫保辦指導下，負責本村（居）委會的居民（含集體戶籍）參保和繳費工作，參與社區衛生定點服務機構和參保居民就醫等監督管理工作。

第十一條縣醫保中心每年工作經費，按當年實際參保居民人數每人不低于1元標準全額納入縣財政預算安排。街鎮鄉醫保辦經費，按街鎮鄉參保居民人數每人不低于0.5元標準全額納入同級財政預算安排。縣財政對困難的街鎮鄉應給予適當傾斜。各級經辦機構工作經費不得擠占城鄉居民合作醫療保險基金。

第四章籌資與參保

第十二條城鄉居民合作醫療保險基金由以下各項組成

（一）城鄉居民繳納的合作醫療保險費；

（二）各級財政的補助資金；

（三）集體（單位）和個人扶持、資助的資金；

（四）社會捐助的資金；

（五）城鄉居民合作醫療保險基金的利息；

（六）依法納入城鄉居民合作醫療保險基金的其他資金。

第十三條城鄉居民合作醫療保險籌資標準，設兩檔：

一檔：籌資水平為100元/人·年。

二檔：籌資水平為200元/人·年。

各檔籌資標準減去財政補助后，剩余部分為個人繳費。以上標準如有調整按國務院、重慶市人民政府有關規定執行。

第十四條補助辦法

（一）政府對所有參保居民實行“普補”。

具體辦法是：財政按80元/人·年給予補助。其中:中央財政補助40元，市財政補助30元，本縣財政補助10元。

（二）對農村困難參保居民的特補：選擇一檔參保的，個人應繳納的20元參保資金，除五保對象由政府全額補助外，農村低保對象、重點優撫對象（不含1—6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人由政府補助10元，個人繳費10元；享受農村計劃生育特補政策的獎勵扶助對象，個人繳費部分按相關部門規定執行。選擇二檔參保的，個人繳費標準為減去財政普補和按一檔參保的特補后的剩余金額。

（三）對城鎮困難參保居民的特補：對屬低保對象、重度（一、二級）殘疾人、本人收入低于全市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上老年人，政府在普補的基礎上再按60元/人·年的標準給予補助。其中，中央財政補助30元，另30元由市財政補助75%，縣財政補助25%；對屬城鎮低保對象、重度（一、二級）殘疾的學生、兒童，政府在“普補”的基礎上再按60元/人·年的標準給予補助。其中，中央財政補助5元，另55元由市財政補助75%，本縣財政補助25%。

（四）享受“特補”的城鎮參保居民：

1．選擇一檔參保的，個人繳費繳納10元/人·年，特補資金補償10元/人·年。剩余“特補”資金由縣醫保中心記賬，可用于支付參保居民醫療支出的個人負擔部分，當年有效。

2．選擇二檔參保的，財政“特補”的資金可全部用于個人繳費，其個人繳費標準60元/人·年。

（五）有條件的用人單位，可以對職工家屬參保繳費給予補助。用人單位給予參保職工家屬的補助資金可在稅前列支。城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金也可用于其家庭成員繳納城鄉居民合作醫療保險費。

第十五條資金的籌措

城鄉居民合作醫療保險按年度繳費，每年10月1日至11月30日為繳費期，集中收取合作醫療保險費，過期不再收取。由各街鎮鄉醫保辦在12月10日前將收取的合作醫療保險費繳存到財政專戶。收取的保費開具由市財政局統一印制的基金專用收據。

第十六條參保方式

（一）城鄉居民以家庭為單位參保，各街鎮鄉城鄉居民可根據家庭經濟狀況自愿選擇參保檔次。家庭中符合參保條件的所有成員須選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經確定，兩年內不得變更。

（二）家庭戶籍在本縣轄區內的學生，由家庭統一辦理參保。戶籍在轄區外的學生，由學生自己籌資，學校辦理參保。

第十七條參保資料

城鄉居民參保時應提供戶口薄及家庭成員1寸近期免冠照各2張。特補對象需提供相關證明資料復印件。

第十八條在繳費期內辦理參保手續并足額繳費后，于次年的1月1日至12月31日按規定享受城鄉居民合作醫療保險待遇。

第十九條城鄉居民每年必須在繳費期內辦理參保和續保登記手續。在當年繳費期內，未參保或沒有辦理續保手續的，只能在下一年度繳費期內辦理參保或續保，斷保期間發生的醫療費，城鄉居民合作醫療保險基金不予支付。

第五章醫療保險待遇

第二十條參保居民住院或門診發生的醫療費報銷范圍按照《城鄉居民合作醫療保險藥品目錄》、《城鄉居民合作醫療保險診療服務項目目錄》、《城鄉居民合作醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》等規定執行。

第二十一條城鄉居民合作醫療保險實行社區首診定點和雙向轉診制度。城鄉居民參保時自愿選擇一家定點的社區衛生服務中心或中心以下衛生院作為住院首診定點醫院，憑醫療保險卡就醫，并實現支付（具體辦法另行制定）。住院首診定點醫院一經選定，一年內不得變更。首診定點醫院只能向上級定點醫院轉診轉院。轉往縣外就醫者需經本縣最高級別的定點醫療機構（含專科）提出書面建議，報縣醫保中心審核同意后，方可轉院。

城鄉居民合作醫療保險參保居民門診賬戶只限于在縣內定點醫療機構、藥店使用。

城鄉居民合作醫療保險參保居民在首診定點醫院就醫，首診定點醫院應為參保居民提供健康咨詢、健康教育、建立健康檔案、免費提供一次健康體檢、家庭醫生定期服務、預約服務等“綠色通道”服務。

第二十二條城鄉居民合作醫療保險基金的支付范圍

（一）按比例支付參保居民的普通門診醫療費；

（二）按比例支付參保居民的住院醫療費；

（三）按比例支付參保居民的特病門診醫療費；

（四）根據基金結余情況的第二次報銷（具體辦法另行制定）。

第二十三條城鄉居民合作醫療保險報銷辦法

（一）按第一檔參保的居民，其報銷辦法按下列標準執行。

1﹒普通門診報銷：城鄉居民實行門診統籌賬戶管理。年累計最高限額20元/人。家庭內參保人員可調劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫院類別

起付線（元）

報銷比例

年累計報銷限額

鄉鎮（社區）衛生院

30

60%

3萬元/人、年

中心衛生院

100

55%

縣級醫院

200

40%

縣級以上醫院

1000

25%

（二）按第二檔參保的居民，其報銷辦法按下列標準執行。

1﹒普通門診報銷：城鄉居民實行門診統籌賬戶管理。年累計最高限額40元/人。家庭內參保人員可調劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫院類別

起付線

（元）

成年人報銷比例

未成

年人

年累計報銷限額

鄉鎮（社區）衛生院

30

70%

75%

成年人：6萬元；

未成年人：7.2萬元

中心衛生院

100

65%

70%

縣級醫院

200

50%

55%

縣級以上醫院

1000

35%

40%

3﹒特殊病種門診報銷。起付線按縣級醫院起付標準執行，門診限額與住院限額合并計算。

人員

類別

病種

年累計

報銷限額

報銷比例

未成

年人

白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血友病、嚴重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)。

7.2萬元

按同級醫院住院報銷比例執行

成年人

惡性腫瘤的放、化療和鎮痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療、腎移植術后的抗排異治療。

6萬元

4﹒連續繳費的報銷比例。連續參保繳費的居民，其住院醫療費用報銷比例從第三年起每兩年相應提高1%，但提高的報銷比例最多不超過5%。中斷繳費后再次參保的人員其報銷比例按新參保計算。

（三）實行特殊治療、特殊檢查和醫療臨床用血申請審批制度（急診搶救除外）。經批準使用的特殊檢查（如CT、核磁共振、彩超、動態心電圖等）和臨床用血液費（不含血液補償費）先自付50%后，剩余金額作為報銷基數再按規定報銷。

（四）特殊疾病報銷。

1﹒慢性疾病普通門診報銷。高血壓（Ⅲ期）、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病、類風濕病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外康復期等8種慢性病。參保居民患上述慢性病，經縣級醫療機構確診后，在縣內定點醫療機構治療的門診費用按50%的比例給予報銷。全年每例慢性病人除家庭帳戶外，每年限額報銷門診醫療費：一檔500元、二檔700元。

2﹒精神病住院報銷。精神病人每人每年住院時間不超過3個月。在縣外區縣級精神病院住院治療，不予報銷。

3﹒結核病門診報銷：對縣疾病預防控制中心確診、登記并接受免費治療的肺結核病人，實行定額報銷，每人每年500元；報銷范圍：除免費檢查、免費藥品外的必須檢查、抗感染治療和二線抗結核藥品。

（五）外傷病人住院報銷：在生產、生活中發生的外傷住院病人，由接診定點醫療機構進行傷情鑒定，出具診斷證明并報縣醫保中心批準。同時由參保居民戶籍地村（居）委會和街鎮鄉政府出具外傷發生情況證明。符合規定的按住院進行報銷。

（六）對符合計劃生育規定的孕產婦實行限額報銷：完成產前檢查服務卡（包）規定檢查內容的限額報銷100元；住院分娩的限額報銷400元。

（七）外出的參保人員在外地發生的門診醫療費不予報銷；住院醫療費按同級醫療機構標準報銷（住院需在三日內電話告之縣醫保中心。報銷須持所在單位出具的情況證明，住院發票、住院費用結算匯總清單、出院小結或出院記錄等單據）。醫療費用由個人先墊付，出院后30日內到醫保中心報銷（如因路途遙遠須延長報銷期限的，不得超過次年春節后30日內）。

第二十四條參保居民按城鄉合作醫療保險規定報銷后，自付額度仍較大的低保戶、五保戶、重點優撫對象及其他困難群眾，可向縣民政局申請城鄉特困醫療救助。

第二十五條以下醫療費用，統籌基金不予支付

（一）在非定點醫療機構就診的（急診搶救除外）；

（二）中斷繳費期間發生的醫療費用；

（三）因工傷事故、交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法違紀等造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒、戒毒、性病等發生的醫療費用；

（六）因美容、矯形、生理缺陷、保健、康復性器具等發生費用的；

（七）意外事故手術材料費；

（八）未經醫療保險經辦機構審批轉診轉院的費用；

（九）因重大疫情、災情發生的醫療費；

（十）國家、重慶市和我縣城鄉居民合作醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。

第六章基金的監督和管理

第二十六條基金管理

（一）城鄉居民合作醫療保險基金納入財政社會保障專戶統一管理，實行收支兩條線，在國有商業銀行設置財政專戶和支出戶。不同籌資標準要分別列賬核算，專款專用，封閉運行，任何單位和個人不得擠占、挪用。

（二）實行風險基金制度。在基金中提取10%的風險基金。風險基金又分為大病儲備金和風險儲備金，各占總基金的5%。主要用于全縣大病住院統籌基金出現的超支或意外情況的應急支付。其中風險儲備金提取超過基金總額的15%后，不再提取（具體使用辦法另行制定）。

（三）基金實行總量控制、超支分擔的原則。縣醫保中心按參保人數將統籌基金使用額度分配到各街鎮鄉。各街鎮鄉使用合作醫療保險基金必須控制在使用額度范圍內。如出現超支，街鎮鄉人民政府（辦事處）承擔40%，定點醫療機構承擔60%。全縣大病住院統籌基金出現超支，由縣醫保中心承擔40%，定點醫療機構承擔60%。如超過風險金支付額度，全額由定點醫療機構承擔。

（四）額度扣減，節余留存。參保居民在我縣戶籍所在地以外的其他街鎮鄉定點醫療機構發生的醫療費用由縣醫保中心從參保居民戶籍所在街鎮鄉基金使用額度中扣減，用于填補發生醫療費用街鎮鄉的基金使用額度。門診賬戶節余，轉存至次年由參保居民繼續使用。大病統籌基金節余，實行縣級統籌。其中50%轉入風險基金，50%轉入次年大病統籌基金。

第二十七條城鄉居民合作醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十八條縣醫保中心應當建立健全內部管理制度，加強城鄉居民合作醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障、衛生等行政部門的監督檢查。

第七章醫療服務管理

第二十九條合作醫療保險定點醫療機構由縣醫保中心按照相關規定確定。各定點醫療機構要嚴格執行醫療保險相關規定，認真履行職責和義務，保證藥品和醫療器械質量，主動接受縣城鄉居民合作醫療保險領導小組和縣醫保中心的業務指導和監督管理。

第三十條合作醫療保險定點醫療機構應對來院就診的參保人員身份進行認真核對，嚴禁冒名住院、掛床住院；對就診參保人員因病情需要使用“三個目錄”以外的項目，應先征求患者及家屬意見，經患者或家屬簽字同意后方可使用（其中：街鎮鄉醫療機構不超過10%，縣級及以上不超過5%）。否則由定點醫療機構自行負責。

第三十一條合作醫療保險定點醫療機構實行參保居民門診單張處方限額、限量制度。醫療機構單張處方藥品不超過5種，抗菌素及同類藥品不超過2種。村衛生室不超過15元；鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）不超過25元（輔助檢查除外）；縣級醫療機構不超過40元。單張門診處方用藥量一般不超過3天，慢性病處方用藥量不超過15天。

第三十二條加強醫療服務行為監管。縣衛生行政部門要加強城鄉居民合作醫療保險定點服務醫療機構監督，規范其內部運行機制和診療行為，嚴格執行《臨床診療規范》、《基本藥物目錄》、《院內感染控制規范》、《重慶市常見病、多發病、“合理檢查、合理用藥、合理治療”指導原則》等規定，建立健全各項規章制度，實施醫療收費和藥品價格公示制，改善服務質量，提高服務效率。

第三十三條嚴格信息公示制度。各定點醫療機構應當將城鄉合作醫療保險制度，報賬程序、基本用藥目錄、基本診療項目、參保居民報賬信息等，定期向參保居民公示，讓參保居民充分知情和進行監督。

第八章獎懲規定

第三十四條將城鄉居民合作醫療保險工作納入縣政府綜合目標考核，實行目標責任制和行政首長問責制管理。縣政府與街鎮鄉人民政府（辦事處）及相關部門簽訂城鄉居民合作醫療保險工作目標責任書，進行專項檢查和獎懲，并將各街鎮鄉城鄉居民合作醫療保險工作的開展情況作為當地黨政領導的政績考核目標之一，作為街鎮鄉黨委政府、相關單位及個人評選先進的重要依據。

第三十五條縣政府根據考核情況對工作成績突出者予以表彰獎勵。

第三十六條參保居民有下列行為之一的，由縣醫保中心視情節輕重給予通報批評，暫停其醫療保險待遇，造成基金流失的追回已發生的基金，構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

（一）將本人醫療保險卡轉借他人住院使用的；

（二）使用假費用單據，假醫療文書套取、冒領合作醫療保險基金的；

（三）私自涂改醫療文書的；

（四）不遵守合作醫療保險辦事程序，無理取鬧引起糾紛或導致醫療機構不能正常開展工作的；

（五）其他騙取合作醫療保險待遇或者騙取合作醫療保險基金的行為。

第三十七條各級合作醫療保險管理組織、經辦機構、定點醫療機構的工作人員有下列行為之一，由縣城鄉居民合作醫療保險領導小組辦公室視情況輕重給予通報批評；情節嚴重的，對相關責任人員提請相關部門給予紀律處分，對定點醫療機構取消其定點資格；構成犯罪的，移交司法機關依法追究法律責任。

（一）弄虛作假、、工作失職或違反財經紀律，造成合作醫療保險基金損失的；

（二）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫療保險基金的；

（四）對合作醫療保險工作配合不力，管理措施不到位，發生違法違規行為，影響合作醫療保險工作正常開展的；

（五）不執行合作醫療保險規定的基本用藥目錄、診療項目、醫療服務范圍和支付標準，造成醫患矛盾和基金流失的；

（六）不執行物價部門規定的收費標準、分解收費、亂收費的；

（七）醫患雙方采取提供虛假醫療費用收據、醫療證明、病歷、處方、變換藥品名稱，騙取合作醫療保險基金，造成不良后果的；

（八）未經參保患者或家屬同意，使用合作醫療保險規定范圍外藥品、診療項目和服務設施的；

（九）采取冒名住院、掛床住院、分解住院等手段騙取合作醫療保險基金的；

（十）使用假、劣藥品和醫療器械受到立案處罰的；

（十一）無正當理由拒收參保患者住院治療的；

（十二）其他違反合作醫療保險管理規定的行為。

第三十八條參保居民對經辦機構的待遇支付有爭議的，可以依法向縣相關部門申請復核。

第九章附則

第三十九條本辦法中城鄉居民合作醫療保險的繳費標準和待遇標準隨著社會經濟的發展，經縣人民政府同意后可作相應調整。

第8篇：醫保經辦服務管理制度范文

第一條為了建立和完善城市醫療救助制度，緩解患重大疾病的城市低保對象和城市其他特殊困難群眾的醫療困難，根據《*省城市醫療救助試點暫行辦法》，結合我縣實際，制定本暫行辦法。

第二條城市醫療救助制度遵循以下原則：

（一）屬地管理；

（二）誠實信用；

（三）國家救濟與社會幫扶相結合；

（四）醫療救助水平與我縣經濟發展水平、財政支付能力相適應；

（五）低標準起步、逐步提高、平穩推進、規范管理；

（六）公開、公平、公正；

（七）接受社會監督。

第三條城市醫療救助周期為一個自然年，即從每年1月1日起至12月31日止。

第四條城市醫療救助的實施，實行分工負責制。縣民政局負責城市醫療救助工作的組織實施和日常管理，承擔城市醫療救助辦理、救助對象審批、救助費用審核、救助金發放等日常事務。

縣財政局負責醫療救助資金的籌集、劃撥、專戶管理、醫療救助工作經費落實等，并依法對救助資金使用情況進行監督。

縣衛生局負責確認城市醫療救助定點醫療機構，并指導、監督定點醫療機構設立專門醫療救助窗口，公開醫療優惠減免項目、標準，為救助對象提供優質服務。

縣人事和勞動社會保障局要加強城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療和城市醫療救助人員在政策和工作上的銜接，配合城市醫療救助工作的組織實施；具體負責提供參加城鎮職工醫療保險人員、城鎮居民基本醫療保險人員的基本情況，配合城市醫療救助工作的相關調研。

縣審計局要對醫療救助定點機構及參與城市醫療救助的其他單位和個人執行落實醫療救助資金使用情況的專項審計。

鄉鎮人民政府負責城市醫療救助的受理、初審、調查、申報、公示等工作。

社區居（村）委會負責提供轄區城市醫療救助對象準確、真實的背景資料及其他證明材料，協助做好調查、公示、宣傳等工作。

鼓勵紅十字會、慈善機構等社會團體（組織）及個人以各種形式支持城市醫療救助工作。

第二章救助對象、病種和標準

第五條城市醫療救助的對象是戶籍在*縣區域內的非農業人口的下列人員：

（一）城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險，因大病、重病需住院治療的人員；

（二）城市居民最低生活保障對象中已參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險，但本人因大病、重病住院治療，醫療保險部門按規定報銷醫療費用后個人負擔仍然較重的人員；

（三）城市居民最低生活保障對象中因患大病、重病、慢性病常年臥床不起和需長期服藥的人員；

（四）經縣政府確定的其他城市特殊困難群眾。

第六條有下列情形之一產生的醫療費用，不得申請城市醫療救助：

（一）因吸毒、、等違法犯罪行為的；

（二）因自傷、自殘或自殺行為的；

（三）因酗酒滋事、打架斗毆行為的；

（四）因工傷、交通、醫療等事故造成有第三者責任險的。

第七條下列情形之一所發生的醫療費用不屬本辦法規定的城市醫療救助范圍：

（一）不能提供有效收據或有效原始證明的；

（二）跨年度累計的醫療費用；

（三）超出基本醫療保險的藥品、診療項目、服務設施標準“三個目錄”范圍的；

（四）到非城市醫療定點機構就醫、診治、購藥的；

（五）未經批準擅自轉院治療的；

（六）保健理療、非疾病治療項目、特需服務項目的；

（七）法律、法規規定的其他情形。

第八條城市醫療救助病種：

（一）大病、重病包括：1、急性心肌梗塞；2、腦中風（急性期）；3、急、慢性腎功能性衰竭；4、惡性腫瘤;5、急性壞死性胰腺炎；6、急性重癥肝炎；7、嚴重腦外傷；8、危及生命的良性腦瘤；9、血液病；10、重癥精神病；11、消化道出血；12、心力衰竭；13、呼吸衰竭；14、嚴重意外創傷；15、高危孕婦住院分娩；16、器官和組織移植；17、嚴重內風濕；18、癲癇持續狀態；19、腦栓塞；20、腦出血；21、胃十二指腸潰瘍合并出血；22、先天性心臟病；23、嚴重皮膚病；24、縣政府確定的其他重大疾病。

（二）慢性病包括：1、慢性阻塞性肺病；2、糖尿病及糖尿病合并癥；3、慢性肝炎；4、高血壓（Ⅱ期以上，含Ⅱ期）；5、高血脂癥；6、心、腦血管疾病合并癥；7、活動性肺結核；8、嚴重風濕性關節炎；9、惡性腫瘤晚期；10、嚴重支氣管哮喘；11、冠心病；12、縣政府確定的其他慢性疾病。

第九條城市醫療救助標準：

（一）城市低保對象中無生活來源、無勞動能力及無法定贍養人、撫養人或者扶養人的“三無”人員，在城市醫療定點機構就診期間，每一個自然年可享受醫療救助的額度不超過3000元。

（二）城市低保對象中未參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的，在定點醫療機構住院發生的醫療費用，根據個人負擔的多少，每一個自然年分別按以下標準享受醫療救助：

1、個人當年醫療費用累計在2000元(含2000元)以下的，按200元救助；

2、個人當年醫療費用累計在2000-30000元（含30000元）之間的，按10%救助;

3、個人當年醫療費用累計在30000元以上的，對其年救助3000元;

4、因病常年臥床不起和患慢性病需長期服藥的人員每人每年限一次性救助，其救助費用不超過800元;

5、對特殊困難人員，可適當提高醫療救助標準；

6、國家規定的特種傳染病救治費用，仍按原規定渠道解決。

（三）城市居民最低生活保障對象中已參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員，在城市定點醫療機構住院發生的醫療費用，醫療保險部門按規定報銷后，個人承擔部分享受醫療救助的標準按本條（二）項中的規定執行。

（四）縣政府確定的其他特殊病種的救助人員在城市定點醫療機構住院發生的醫療費用，其醫療救助的標準參照上述三項執行。

第十條審核發放城市醫療救助金時，應剔除下列費用：

（一）醫療單位按規定減免的費用；

（二）救助申請人所在單位為其報銷的醫療費用；

（三）參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險和其他各種商業保險賠付的醫療保險金；

（四）所在單位或相關部門補助的費用。

第三章醫療救助辦法和申請、審批程序及服務管理

第十一條城市醫療救助定點醫院為城鎮職工基本醫療保險及城鎮居民基本醫療保險指定的定點醫院。定點醫院在城市低保對象就醫時要免收掛號費、診查費，并適當減免檢查費、住院床位費等費用。

第十二條城市醫療救助的具體辦法：

（一）醫療救助對象必須在定點醫療機構就醫。

（二）凡符合城市醫療救助的對象，在患病時應當到居住地的定點醫療機構就診，確需轉院治療的，必須由其原就診的醫療機構出具轉院證明后，到定點醫療機構就診。

（三）承擔城市醫療救助任務的定點醫療機構應在規定范圍內，按照城鎮職工基本醫療保險甲類用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄提供治療。

（四）定點醫療機構在救治危重病患者過程中，如遇到專業性較強的疑難重癥需要會診或轉院治療時，就診醫院應當出具會診或轉院證明，救治結束后報縣民政局備查。

（五）屬縣政府確定的城市醫療救助對象應提供相關證明文件。

第十三條城市醫療救助申請、審批按下列程序進行：

（一）申請城市醫療救助的對象，由救助對象本人或戶主向戶籍所在地社區居(村)委會提出書面申請，填寫《*縣城市醫療救助申請表》（以下簡稱《申請表》）一式兩份，并如實提供相關證明材料。社區居(村)委會對申請人提供的證明材料進行初審，經群眾評議后簽署意見，報鄉（鎮）人民政府復審。

（二）鄉（鎮）人民政府對上報的申請表和有關證明材料進行復審后，作出書面審查意見，報縣民政局審批。

（三）縣民政局接到鄉（鎮）人民政府的上報材料，應及時審核并做出行政審批。對符合救助的對象，按核準的金額發放醫療救助金；對不符合救助條件應當書面通知申請人，并說明理由。

（四）符合城市醫療救助的對象，一般應在醫療終結后三個月內提出救助申請。逾期未提出救助申請的，不再受理。鄉（鎮）人民政府和縣民政局應當自接到申請人提出申請之日起三十個工作日內辦結審批和救助金發放手續。

（五）縣民政部門每半年應將享受城市醫療救助人員的相關情況向社會公布，接受社會各方面監督。

第十四條申請城市醫療救助的，應同時提供下列證明材料:

（一）城市低保金領取證明、戶籍證明、身份證明；

（二）指定醫療機構出具的診斷證明、診斷病歷、醫療收費發票、檢查（檢驗）報告、處方、會診證明、轉院證明等相關證明材料；

（三）有關單位報銷醫療費用憑證；

（四）商業保險的賠付證明；

（五）社會捐助情況證明；

（六）需要證明的其他材料。

第十五條縣民政局負責對城市醫療救助對象的建檔，檔案做到一戶一檔，一次一檔。

第十六條城市醫療救助服務的管理：

（一）各定點醫療機構應在規定的范圍內，按照我縣城鎮醫療保險用藥目錄、診療項目目錄及醫療服務設施目錄，提供優質高效的服務。

（二）各定點醫療機構要健全、完善并落實各種診療管理制度，并按規定給予減免優惠。縣民政、財政、人事和勞動社會保障（醫保）、衛生、監察、審計等部門要加強對醫療機構的監管；要研究探索便于貧困群體就醫的辦法措施，控制、降低貧困群體就醫費用，減輕貧困病患家庭和政府的費用負擔。

（三）鄉（鎮）人民政府、縣政府有關工作部門要廣泛開展城市醫療救助政策的宣傳，教育救助對象按規定就醫、實事求是申報。

第四章救助資金的籌集和管理

第十七條城市醫療救助資金實行專戶管理，獨立核算、專款專用；遵循收支平衡、略有節余原則；嚴把資格審查關，合理開展救助工作。

第十八條城市醫療救助專項資金的管理不得提取管理費；不得坐支、截留或改變用途；不得挪用、私分、貪污或變相挪用、私分、貪污等。

第十九條我縣城市醫療救助資金主要來源有：

（一）中央財政通過專項轉移支付補助的城市醫療救助資金；

（二）省、市財政每年年初根據實際需要和財力情況安排的城市醫療救助資金；

（三）縣財政按配套政策規定列支的醫療救助資金；

（四）按規定可用于醫療救助的社會捐贈等其他資金。

第二十條縣民政局應根據醫療救助工作的進展情況，定期向縣財政局報送用款計劃；縣財政局根據核準的用款計劃，及時足額將救助資金撥付到城市醫療救助賬戶。城市醫療救助資金當年結余部分轉下年度使用。

第五章監督與檢查

第二十一條縣民政、財政、監察、審計等部門要定期或不定期開展城市醫療救助資金籌集、管理、使用等情況的監督檢查，嚴肅查處不列、虛列或擠占、挪用醫療救助資金等違法違紀行為。

第二十二條城市醫療救助經辦機構、定點醫療機構和醫務人員、醫療救助對象，必須接受社會和群眾的監督。通過設立舉報電話、舉報信箱等形式加強對城市醫療救助資金的監管，確保資金的正確、合理使用。

第二十三條對侵占、挪用城市醫療救助資金的機構，對責任人同所在單位或主管機關給予處分，造成損失的，應予賠償；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十四條對騙取城市醫療救助資金的單位或個人，除依法如數追回救助款外，并視情節輕重，對責任人給予行政處分或依法處理。當事人是城市低保對象的，取消低保資格。