鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度精選(九篇)

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第1篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度范文

按照保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求。將村衛(wèi)生室（農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，下同）納入基本藥物制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合，下同）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)施范圍（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合并軌的地區(qū)）明確鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)，改善執(zhí)業(yè)條件，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，健全培養(yǎng)培訓(xùn)制度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)水平，為農(nóng)村居民提供安全有效、方便價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

確保每個(gè)應(yīng)設(shè)村衛(wèi)生室的行政村都有1所村衛(wèi)生室，。村衛(wèi)生室示范化建設(shè)率達(dá)到90%以上，每所村衛(wèi)生室至少有2名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)，農(nóng)村每千人有1名以上鄉(xiāng)村醫(yī)生；村衛(wèi)生室全面實(shí)施基本藥物制度，實(shí)行基本藥物零差率銷售，符合條件的村衛(wèi)生室全部納入新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌實(shí)施范圍，鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償和養(yǎng)老保障等政策得到落實(shí)并逐步提高；村衛(wèi)生室全面達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)要求，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理全覆蓋，每個(gè)村衛(wèi)生室至少配備1名執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)提高到一個(gè)新的水平。

二、主要任務(wù)

（一）改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)條件加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)。

1．明確鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)。鄉(xiāng)村醫(yī)生（包括在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。包括：專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、下同）指導(dǎo)下，按照服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)；協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录幹猛话l(fā)公共衛(wèi)生事件等；使用適宜藥物、適宜技術(shù)和中醫(yī)藥方法為農(nóng)村居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般診治，將超出診治能力的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)；受衛(wèi)生行政部門委托填寫統(tǒng)計(jì)報(bào)表，保管有關(guān)資料，開(kāi)展宣傳教育和協(xié)助新農(nóng)合籌資等工作。

2．合理規(guī)劃設(shè)置村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室是鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法執(zhí)業(yè)場(chǎng)所。結(jié)合村公共服務(wù)中心建設(shè)，綜合考慮服務(wù)人口、居民需求以及地理交通條件等因素，本著方便群眾和優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的原則，合理規(guī)劃村衛(wèi)生室設(shè)置。原則上每個(gè)行政村設(shè)置1所村衛(wèi)生室，服務(wù)人口較多或服務(wù)面積較大的行政村酌情增設(shè)。村衛(wèi)生室原則上由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或村民委員會(huì)舉辦，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后設(shè)立。鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)辦村衛(wèi)生室。2011年底前完成村衛(wèi)生室設(shè)置規(guī)劃制訂工作。

3．加強(qiáng)村衛(wèi)生室設(shè)施設(shè)備建設(shè)。按照省定標(biāo)準(zhǔn)配備村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)用房和基本設(shè)備。推進(jìn)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化和示范化建設(shè)。重視加強(qiáng)村衛(wèi)生室信息化建設(shè)，將村衛(wèi)生室納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)規(guī)劃和管理范圍，配備必要的信息設(shè)備，實(shí)施縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)寬帶聯(lián)網(wǎng)。建立統(tǒng)一規(guī)范的居民電子健康檔案，實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室統(tǒng)一的電子票據(jù)和處方箋。加快建設(shè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)，借助信息技術(shù)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)行為和任務(wù)完成情況進(jìn)行管理及績(jī)效考核。

（二）規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理。

1．統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。村衛(wèi)生室應(yīng)設(shè)全科醫(yī)療診室治療室、換藥室、觀察室、健教室和藥房等室。有健康教育宣傳欄及設(shè)備。村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房使用面積不低于120平方米，功能分區(qū)合理，流程科學(xué)，環(huán)境溫馨，符合國(guó)家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)診室使用面積一般在1015平方米，應(yīng)配備診斷床、觀察床、診桌椅、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)、壓舌板、耳鼻鏡、身高體重器、清創(chuàng)縫合包、出診箱、污物桶、紫外線燈、高壓滅菌設(shè)備、藥櫥柜等必備的器材設(shè)備。

2．統(tǒng)一人員管理。村衛(wèi)生室從業(yè)人員原則上按照服務(wù)人口1‰～1.2‰比例配備。村衛(wèi)生室從事護(hù)理等其他服務(wù)的人員也應(yīng)具備相應(yīng)的合法執(zhí)業(yè)資格。新進(jìn)入村衛(wèi)生室從事預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)的人員應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。鄉(xiāng)村醫(yī)生可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道范圍內(nèi)各村衛(wèi)生室之間合理調(diào)配。村衛(wèi)生室從業(yè)人員憑證執(zhí)業(yè)、定崗定職。

3．統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)功能定位提供適宜的基本醫(yī)療服務(wù)。把勞務(wù)密集型的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)主要交給村衛(wèi)生室承擔(dān)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室日常服務(wù)的監(jiān)管，督促村衛(wèi)生室嚴(yán)格執(zhí)行處方管理、抗生素使用、消毒隔離、醫(yī)療廢棄物處置等醫(yī)療服務(wù)規(guī)范；強(qiáng)化基本理論、基本知識(shí)和基本技能“三基訓(xùn)練”預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要組建有公共衛(wèi)生醫(yī)師、臨床（全科）醫(yī)師、護(hù)理人員等組成的健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)行區(qū)域分片責(zé)任包干，每月不少于1次到責(zé)任村開(kāi)展巡回醫(yī)療，指導(dǎo)村衛(wèi)生室做好相關(guān)服務(wù)工作。縣級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定村衛(wèi)生室基本臺(tái)賬和相關(guān)制度。

4．統(tǒng)一藥械管理。加強(qiáng)村衛(wèi)生室藥品和醫(yī)療器械管理、建立規(guī)范的藥品和醫(yī)療器械管理制度。藥房要達(dá)到規(guī)范化建設(shè)要求。村衛(wèi)生室使用的藥品、醫(yī)療器械由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配備。指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)真執(zhí)行基本藥物處方集和基本藥物臨床應(yīng)用指南。

5．統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理。縣級(jí)衛(wèi)生行政部門會(huì)同有關(guān)部門統(tǒng)一規(guī)范村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。制定村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理，公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)和藥品收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格，做到看病有處方、收費(fèi)有單據(jù)、賬目有記錄、支出有憑證，公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和服務(wù)價(jià)格，接受社會(huì)監(jiān)督。規(guī)范村衛(wèi)生室資產(chǎn)和收支管理。有條件的地區(qū)，村衛(wèi)生室的經(jīng)常性收支納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一核算，實(shí)行收支兩條線管理，村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)收入全部上繳鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)行集中管理、分別核算。

6．統(tǒng)一績(jī)效考核。縣級(jí)衛(wèi)生行政部門要根據(jù)《省委辦公廳省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門關(guān)于推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革意見(jiàn)和關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及工作人員績(jī)效考核工作制度意見(jiàn)的通知》精神。每季度對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生至少開(kāi)展一次績(jī)效考核。考核應(yīng)按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》進(jìn)行，考核內(nèi)容主要包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、崗位責(zé)任和群眾滿意度等，并應(yīng)充分聽(tīng)取村民的意見(jiàn)，考核結(jié)果在鄉(xiāng)村醫(yī)生所在行政村公示，并作為財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)核算和收入分配的依據(jù)。縣級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立鄉(xiāng)村醫(yī)生基本信息電子檔案，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)考核等情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，轉(zhuǎn)換服務(wù)模式，保障服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平。

（三）全面實(shí)施基本藥物制度建立合理補(bǔ)償機(jī)制。

1．將村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實(shí)施范圍。全部配備使用國(guó)家規(guī)定的基本藥物，執(zhí)行基本藥物制度的各項(xiàng)政策，實(shí)行基本藥物集中采購(gòu)、配備使用和零差率銷售。村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生全部使用國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的藥品，不得使用目錄外藥品。

2．建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。明確應(yīng)當(dāng)由鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的具體內(nèi)容，將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)，并根據(jù)考核結(jié)果及時(shí)撥付相應(yīng)比例的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，不得擠占、截留或挪用。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(wù)，主要由個(gè)人和新農(nóng)合基金進(jìn)行支付；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由參保人員和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。各地要在村衛(wèi)生室全面開(kāi)展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，合理制定村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)和辦法，將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，將村衛(wèi)生室收取的一般診療費(fèi)和使用的基本藥物納入新農(nóng)合支付范圍，支付比例不低于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的支付比例，并實(shí)行年度總額預(yù)算管理，根據(jù)考核情況分期結(jié)算撥付。村衛(wèi)生室運(yùn)行經(jīng)費(fèi)可通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式解決。

3．實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生定額補(bǔ)償。村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度后。定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照服務(wù)人口數(shù)量或核定后的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)制定，具體由各縣（市）區(qū)人民政府結(jié)合實(shí)際制定。要根據(jù)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)人員的服務(wù)年限、崗位職責(zé)、學(xué)歷水平等因素合理制定補(bǔ)助分配辦法，對(duì)作出突出貢獻(xiàn)、獲得市級(jí)以上優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生榮譽(yù)稱號(hào)的鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步提高補(bǔ)助水平。

4．全面落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策。各地要認(rèn)真貫徹落實(shí)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于切實(shí)解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問(wèn)題的意見(jiàn)》精神。對(duì)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生，參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度；對(duì)男年滿60周歲、女年滿55周歲且未參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的退職鄉(xiāng)村醫(yī)生，由當(dāng)?shù)卣o予適當(dāng)補(bǔ)助。各地政府要采取補(bǔ)助等多種形式，妥善解決好老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障和生活困難問(wèn)題。有條件的地區(qū)，要?jiǎng)?chuàng)造條件為鄉(xiāng)村醫(yī)生參加失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等提供政策保障。積極探索建立鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助分擔(dān)機(jī)制，努力降低鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

（四）優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)健全培養(yǎng)培訓(xùn)制度。

1．開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)。按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)計(jì)劃要求。統(tǒng)一制定鄉(xiāng)村醫(yī)生年度培訓(xùn)計(jì)劃，強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生“三基”訓(xùn)練。采取務(wù)實(shí)進(jìn)修、集中培訓(xùn)、城鄉(xiāng)對(duì)口支援等多種方式，選派鄉(xiāng)村醫(yī)生到縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)院校接受培訓(xùn)。縣級(jí)衛(wèi)生行政部門要統(tǒng)一組織選派縣級(jí)醫(yī)院骨干人員定期參與培訓(xùn)工作。制定農(nóng)村適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣規(guī)劃，依托農(nóng)村衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)，大力開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)用技能在線培訓(xùn)，促進(jìn)適宜技術(shù)在農(nóng)村基層規(guī)范、合理應(yīng)用。縣級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費(fèi)培訓(xùn)不少于2次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于2周。建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員派駐村衛(wèi)生室輪崗工作制度，力爭(zhēng)盡快使每個(gè)衛(wèi)生室配有一名執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、一名執(zhí)業(yè)護(hù)士。

2．加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量建設(shè)。縣級(jí)衛(wèi)生行政部門要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人才庫(kù)。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展需要，做好免費(fèi)定向培養(yǎng)工作，鼓勵(lì)本地高等學(xué)校、高職院校開(kāi)設(shè)適合于村衛(wèi)生室層次的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，采取定向招生、定向就業(yè)的培養(yǎng)機(jī)制，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的生源問(wèn)題，及時(shí)為村衛(wèi)生室補(bǔ)充服務(wù)人員。鼓勵(lì)城市退休醫(yī)生、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校大專以上畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作。各地要結(jié)合探索建立全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和推進(jìn)簽約服務(wù)模式，積極做好鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的銜接。對(duì)到村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)學(xué)院校大中專畢業(yè)生，優(yōu)先納入規(guī)范化培訓(xùn)。

3．推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化。鼓勵(lì)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生參加規(guī)范的學(xué)歷教育。建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制總量管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整的長(zhǎng)效機(jī)制，省定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）編制，進(jìn)行統(tǒng)籌安排，用于公開(kāi)招聘取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，或者用于引進(jìn)全日制普通高校學(xué)歷并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的優(yōu)秀人才和公開(kāi)招募醫(yī)學(xué)類本科畢業(yè)生，已簽訂意向就業(yè)協(xié)議書(shū)的定向招生、定點(diǎn)培養(yǎng)、協(xié)議就業(yè)的醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生，以及村衛(wèi)生室新補(bǔ)充的其他符合執(zhí)業(yè)資格條件的人員，有效解決常年工作在最基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生的上升通道。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。地農(nóng)村人才工作規(guī)劃，建立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，完善配套政策，確保順利實(shí)施。各有關(guān)部門要強(qiáng)化職責(zé)分工，加強(qiáng)協(xié)作配合，加大督促指導(dǎo)力度，確保各項(xiàng)工作扎實(shí)推進(jìn)。市將把鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍和村衛(wèi)生室建設(shè)有關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)改年度考核內(nèi)容，適時(shí)通報(bào)考核結(jié)果。

第2篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度范文

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心實(shí)施、規(guī)范管理，初步建立了新農(nóng)醫(yī)制度的良性運(yùn)行機(jī)制。

一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。市委市政府和縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府高度重視新農(nóng)醫(yī)，從實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展重大戰(zhàn)略出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，研究政策制度，健全組織機(jī)構(gòu)，落實(shí)支持和保障措施。市政府、連續(xù)兩年把實(shí)施新農(nóng)醫(yī)工作列入政府實(shí)事工程，各縣(市)區(qū)根據(jù)市政府指導(dǎo)意見(jiàn)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定了新農(nóng)醫(yī)實(shí)施辦法及相關(guān)制度;成立了由常務(wù)副縣(市、區(qū))長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的新農(nóng)醫(yī)協(xié)調(diào)小組，并設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市和縣(市、區(qū))兩級(jí)政府都把實(shí)施進(jìn)度和實(shí)施成效列入政府目標(biāo)管理責(zé)任制考核內(nèi)容;各級(jí)財(cái)政安排專項(xiàng)資金，確保新農(nóng)醫(yī)政府資助資金的到位。

二是精心實(shí)施。各級(jí)政府建立專門的工作班子，確定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，廣泛宣傳新農(nóng)醫(yī)制度的優(yōu)越性，積極引導(dǎo)和動(dòng)員鄉(xiāng)村群眾參加;衛(wèi)生、財(cái)政、民政、農(nóng)業(yè)、宣傳等有關(guān)部門積極做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)、政策宣傳解釋和工作督促;人大、政協(xié)等部門也給予了高度的關(guān)注、支持和監(jiān)督;基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(社區(qū))的廣大黨員干部分片包干，承擔(dān)了組織發(fā)動(dòng)、人員登記、經(jīng)費(fèi)收繳和醫(yī)保卡發(fā)放等大量基礎(chǔ)工作。由于各級(jí)政府和有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)重視，工作扎實(shí)，群眾參與熱情高，確保了各地籌資工作的圓滿完成和制度的順利實(shí)施。

三是規(guī)范管理。各縣(市、區(qū))成立了新農(nóng)醫(yī)管委會(huì)，設(shè)立了專門的新農(nóng)醫(yī)辦公室，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也相應(yīng)成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，各行政村(社區(qū))設(shè)立了新農(nóng)醫(yī)聯(lián)絡(luò)員，三級(jí)組織網(wǎng)絡(luò)的建立，為新農(nóng)醫(yī)制度的規(guī)范管理提供了組織保證。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在制度正式實(shí)施后，不斷完善規(guī)章制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，簡(jiǎn)化結(jié)報(bào)審核流程，實(shí)施服務(wù)承諾，努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù);同時(shí)切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管，制訂基金管理辦法，設(shè)立基金收支專門帳戶，嚴(yán)格費(fèi)用審核，建立重大結(jié)報(bào)金額復(fù)審制度，杜絕不合理和不合法的補(bǔ)償支出，定期通報(bào)和公布基金運(yùn)行情況，提高基金運(yùn)行透明度，并接受同級(jí)財(cái)政、審計(jì)等部門和廣大群眾的監(jiān)督。

(二)堅(jiān)持原則、因地制宜、不拘形式，創(chuàng)造性地發(fā)展了新農(nóng)醫(yī)的多種運(yùn)作模式。

一是充分尊重農(nóng)民意愿，堅(jiān)持實(shí)施原則。各地在籌資過(guò)程中，堅(jiān)持政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民以戶為單位自愿參加，由于宣傳引導(dǎo)工作到位，在全面推開(kāi)的縣(市、區(qū))中，參保率均在80%以上，其中達(dá)到了90%以上，大大突破了預(yù)期的目標(biāo)。在籌資機(jī)制中，堅(jiān)持了農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的原則，在全市22109.3萬(wàn)大病統(tǒng)籌基金中,其中個(gè)人(包括集體經(jīng)濟(jì)扶持)出資8093.0萬(wàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政資助4910.7萬(wàn)，縣(市、區(qū))財(cái)政資助5256.5萬(wàn)，市財(cái)政已資助3849.1萬(wàn),體現(xiàn)了一個(gè)較為合理的構(gòu)成比。在基金的使用上，堅(jiān)持了以收定支、量入為出、保障適度的原則，大部分縣(市、區(qū))還設(shè)立了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，保障合作醫(yī)療正常運(yùn)行。

二是根據(jù)各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，因地制宜地確定籌資水平和補(bǔ)償水平。由于綜合考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均收入、地方財(cái)政、保障人數(shù)和原有鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)的不同等因素，各地在個(gè)人出資、財(cái)政資助和補(bǔ)償水平上略有高低，“南三縣”相對(duì)較低，市轄區(qū)相對(duì)較高。總體上看全市籌資水平基本上都在75元以上，高于全省47元的平均水平;各級(jí)政府資助一般在45元以上，最多的65元，而全省一般在22-25元;平均補(bǔ)償水平在25%—35%之間，也高于全省平均水平。

三是不拘形式，積極探索各種管理模式和機(jī)制。目前，各地在新農(nóng)醫(yī)的具體運(yùn)作模式上主要有三種：衛(wèi)生部門運(yùn)作型—包括慈溪、余姚、江北、江東、大榭、鎮(zhèn)海，占主導(dǎo)，建立區(qū)域定點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)診，控制醫(yī)療費(fèi)用;與鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，積極為參保農(nóng)民進(jìn)行健康體檢，建立健康檔案，實(shí)行門診優(yōu)惠減免，支持新農(nóng)醫(yī)。社會(huì)保障部門運(yùn)作型—鄞州區(qū)積極探索由勞動(dòng)社會(huì)保障部門統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理運(yùn)行機(jī)制，利用城鎮(zhèn)醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員網(wǎng)絡(luò)和軟件系統(tǒng)，實(shí)施新農(nóng)醫(yī)制度。政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作型—北侖區(qū)、寧海縣由人壽保險(xiǎn)公司進(jìn)行運(yùn)作，政府部門加強(qiáng)管理。各地對(duì)新農(nóng)醫(yī)運(yùn)作機(jī)制的有益探索，為實(shí)施這一制度打開(kāi)了思路，值得嘗試和探索。

(三)大病統(tǒng)籌、醫(yī)療救助、鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，著力構(gòu)建三位一體的鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障雛形。

一是實(shí)施大病統(tǒng)籌，使廣大農(nóng)民的健康有了一定保障。參保人員因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療而發(fā)生的符合支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院大小，分級(jí)定比，按照醫(yī)藥費(fèi)用，分段計(jì)算，累進(jìn)補(bǔ)償。余姚、慈溪、鎮(zhèn)海、北侖和寧海等地區(qū)對(duì)某些特殊疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用也實(shí)施一定的補(bǔ)償。截止今年12月底，全市住院結(jié)報(bào)75456人次，補(bǔ)償總額12913.2萬(wàn)元，人均補(bǔ)償1711元，實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用占住院總費(fèi)用的25.0%，占有效費(fèi)用29.3%;門診補(bǔ)償669人次，補(bǔ)償金額88.4萬(wàn)元。

二是實(shí)施醫(yī)療救助，加大了困難弱勢(shì)群體的醫(yī)療幫扶力度。在實(shí)施大病統(tǒng)籌的同時(shí)，積極探索建立醫(yī)療救助體系。鄉(xiāng)村五保供養(yǎng)農(nóng)民、鄉(xiāng)村低保家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和基本喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員，其大病統(tǒng)籌個(gè)人出資由縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政代繳;同時(shí)兩級(jí)財(cái)政出資每人5-20元不等，設(shè)立醫(yī)療救助專項(xiàng)基金，對(duì)上述對(duì)象及個(gè)別發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重影響其基本生活的參保對(duì)象實(shí)施除大病統(tǒng)籌外的醫(yī)療救助。目前開(kāi)展新農(nóng)醫(yī)的縣(市、區(qū))均開(kāi)展了醫(yī)療救助制度，如鎮(zhèn)海區(qū)對(duì)有效醫(yī)藥費(fèi)用在5萬(wàn)元及以上的這類對(duì)象給予至少5000元的救助。截止9月底全市到位救助資金1460.6萬(wàn)，已資助低保、五保、重點(diǎn)優(yōu)撫、患重大疾病對(duì)象等困難人員免費(fèi)參保5.15萬(wàn)人，資助總額135.65萬(wàn)元;資助經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)參保對(duì)象6.59萬(wàn)人，資助金額88.29萬(wàn)元;對(duì)困難人員醫(yī)療費(fèi)用救助5177人次，救助金額763.3萬(wàn)元。

三是實(shí)施鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民的小病普惠。實(shí)施新農(nóng)醫(yī)制度后，各地將鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與新農(nóng)醫(yī)有機(jī)結(jié)合，借鑒城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)做法，開(kāi)展了多種形式的鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)。鎮(zhèn)海、余姚、江北等地安排專項(xiàng)資金，通過(guò)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)適度讓利，采取必檢項(xiàng)目和農(nóng)民自選項(xiàng)目相結(jié)合，上門體檢和集中體檢相結(jié)合的方法對(duì)參保人員進(jìn)行健康體檢，并建立健康檔案。慈溪市探索小病受惠機(jī)制，將村衛(wèi)生室通過(guò)竟聘后，改建為鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，縣鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政對(duì)每個(gè)服務(wù)站每年給予平均3萬(wàn)元的補(bǔ)助,服務(wù)站對(duì)參加新農(nóng)醫(yī)的村民提供門診優(yōu)惠，藥品費(fèi)用給予一定比例的讓利，免收掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和注射費(fèi)，業(yè)務(wù)用房、水、電等費(fèi)用則由集體經(jīng)濟(jì)給予補(bǔ)助。北侖區(qū)設(shè)立鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)基金，按照參加大病統(tǒng)籌人數(shù)每人每年4元予以投入，主要用于下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療、健康宣教和扶持邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作等，解決邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村居民看病難的問(wèn)題。另外，全市鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)已啟動(dòng)，52家鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)列入標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，市政府將每年投入1000萬(wàn)，縣鎮(zhèn)政府1：2配套。

總之，新農(nóng)醫(yī)制度的實(shí)施，初步構(gòu)建了我市鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障的雛形，廣大農(nóng)民群眾切切實(shí)實(shí)得到了實(shí)惠，對(duì)促進(jìn)我市城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌發(fā)展起到了積極作用。拿一位農(nóng)民的話說(shuō)，這是記憶中最深的，繼鄉(xiāng)村推行以來(lái)，黨和政府又為農(nóng)民辦的一件大好事，據(jù)對(duì)全市302戶家庭995人抽樣調(diào)查顯示，對(duì)制度的滿意率達(dá)到了93.1%。

二、困難和問(wèn)題

新農(nóng)醫(yī)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的艱巨的社會(huì)保障工程，實(shí)施之初，還存在許多困難和問(wèn)題，概括地講，主要有四個(gè)方面：

(一)宣傳引導(dǎo)工作不夠深入，農(nóng)民參保積極性有待提高。各地在推行新農(nóng)醫(yī)制度過(guò)程中，一方面由于時(shí)間緊、任務(wù)重，政策宣傳和引導(dǎo)工作尚不夠深入，另一方面農(nóng)民對(duì)以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)醫(yī)缺乏經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，與老的制度相模糊，對(duì)長(zhǎng)期實(shí)施信心不足，導(dǎo)致部分農(nóng)民參保積極性不高，主動(dòng)自愿參加的不多。

(二)審核結(jié)算流程仍顯復(fù)雜，農(nóng)民結(jié)報(bào)補(bǔ)償手續(xù)有待進(jìn)一步簡(jiǎn)化。由于制度實(shí)施時(shí)間較短，具體規(guī)定還不夠完善，成熟地覆蓋一個(gè)縣(市、區(qū))，乃至全市的網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)建設(shè)尚未啟動(dòng)等原因，群眾對(duì)審核結(jié)算的流程和服務(wù)，意見(jiàn)仍然較多，盡管各地適時(shí)作了調(diào)整和完善，但審核結(jié)算流程、服務(wù)尚需進(jìn)一步簡(jiǎn)化和優(yōu)化。

(三)政策制度尚需完善，部分地區(qū)資金沉淀過(guò)多。由于新農(nóng)醫(yī)剛剛起步，對(duì)具體方案設(shè)置缺乏現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)，基金測(cè)算相對(duì)保守等原因，制度中出現(xiàn)了一些不夠科學(xué)和合理的地方。突出地表現(xiàn)在部分縣(市、區(qū))資金沉淀過(guò)多，影響了制度的吸引力和群眾的參保積極性。

(四)監(jiān)管組織建設(shè)有待加強(qiáng)，監(jiān)管職能履行需要規(guī)范。新農(nóng)醫(yī)管委會(huì)和基金監(jiān)督管委會(huì)責(zé)權(quán)不是十分明確，各地雖已成立了相應(yīng)組織，但應(yīng)承擔(dān)哪些義務(wù)和權(quán)利沒(méi)有明確規(guī)定，缺乏規(guī)范化運(yùn)作，大都仍由政府部門直接承擔(dān)，缺乏民主管理制度。新農(nóng)醫(yī)基金收支和管理的審計(jì)監(jiān)督，還沒(méi)有形成規(guī)范的程序，對(duì)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作的資金如何加強(qiáng)監(jiān)督更缺乏依據(jù)，一定程度上影響了基金監(jiān)管的規(guī)范性和權(quán)威性。

另外，隨著各地新農(nóng)醫(yī)制度的推廣實(shí)施，也出現(xiàn)了許多需要特別關(guān)注和研究的新情況。主要有：一是“醫(yī)保盲區(qū)”的問(wèn)題。新農(nóng)醫(yī)制度的主體對(duì)象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)醫(yī)保的對(duì)象是城鎮(zhèn)職工，那些非農(nóng)非城鎮(zhèn)醫(yī)保對(duì)象(包括歷史遺留下來(lái)的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、被征地未參加養(yǎng)老保障人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)退休職工以及長(zhǎng)期在本地居住的外來(lái)人員等人群)成了“醫(yī)保盲區(qū)”，應(yīng)盡快研究解決。二是“醫(yī)療救助高門檻”的問(wèn)題。目前的醫(yī)療救助制度作為大病統(tǒng)籌的補(bǔ)充，是解決因病致貧，因病返貧的有效途徑。但目前在實(shí)際運(yùn)行中相當(dāng)部分縣(市、區(qū))都控制在5萬(wàn)元以上，才能按比例救助，救助最多限額2萬(wàn)元，而困難對(duì)象往往無(wú)法承受高額的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)法享受這一政策，需要對(duì)醫(yī)療救助的對(duì)象和救助的低線作出新的界定。三是“鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的發(fā)展”問(wèn)題。執(zhí)行藥品順價(jià)作價(jià)后，全市相當(dāng)部分鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)虧損嚴(yán)重，實(shí)施新農(nóng)醫(yī)后，政府又要求這些機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員適當(dāng)減免掛號(hào)費(fèi)、注射費(fèi)、診療費(fèi)和優(yōu)惠部分醫(yī)藥費(fèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員的小病普惠政策，來(lái)促進(jìn)新農(nóng)醫(yī)的持續(xù)發(fā)展，在財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制暫時(shí)還不到位、鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)尚未健全的情況下，鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)背負(fù)了過(guò)重的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，面臨著生存發(fā)展危機(jī)，需給予應(yīng)有的關(guān)注和財(cái)政補(bǔ)助政策的及時(shí)到位。

三、對(duì)策與建議

總體發(fā)展目標(biāo)：年全面實(shí)施，覆蓋面達(dá)到全市鄉(xiāng)村居民應(yīng)保對(duì)象的85%以上;年，逐年完善政策制度，擴(kuò)大覆蓋面，增強(qiáng)保障能力;前后建立較完善的鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障制度，并逐步與城鎮(zhèn)醫(yī)保接軌，最終建立與我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的城鄉(xiāng)一體的社會(huì)基本醫(yī)療保障體系。

總體工作思路：著力建設(shè)“三大體系”一是新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療為主導(dǎo)，抓住鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障的突破口;二是醫(yī)療救助為補(bǔ)充，突出鄉(xiāng)村弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助力度，增強(qiáng)制度的針對(duì)性，彌補(bǔ)現(xiàn)階段新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療保障的不可及性;三是鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相配套，擴(kuò)大制度的受益面，增強(qiáng)制度的普惠性，克服新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療受益面窄的弱點(diǎn)。清晰確立“三個(gè)定位”一是目標(biāo)定位：最終目標(biāo)是建立鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障制度，與城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)施中把握制度的發(fā)展目的和方向;二是階段定位：“低水平、廣覆蓋”起步，制度將有一個(gè)較長(zhǎng)的初級(jí)發(fā)展階段，實(shí)施中重視制度的穩(wěn)定和鞏固;三是過(guò)程定位：在鞏固初級(jí)階段成效的基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥地提高保障水平、擴(kuò)大保障面和受益面，實(shí)施中著眼制度的完善和發(fā)展。切實(shí)保證“三個(gè)到位”一是政府責(zé)任到位，既要落實(shí)個(gè)人義務(wù)，更要強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，建立健全的組織管理體系;二是宣傳引導(dǎo)到位，既要尊重農(nóng)民意愿，又要強(qiáng)調(diào)科學(xué)引導(dǎo)，形成農(nóng)民主動(dòng)參與的氛圍;三是資金支持到位，既要堅(jiān)持個(gè)人出資，又要保證合理的財(cái)政資助，建立科學(xué)的籌資機(jī)制。

具體發(fā)展對(duì)策：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，探索建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制。

一是從社會(huì)保障角度，明確界定新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)，強(qiáng)化政府責(zé)任、突出社會(huì)管理、強(qiáng)調(diào)個(gè)人自主參與，明晰各自的權(quán)利和義務(wù);二是出臺(tái)中長(zhǎng)期的發(fā)展規(guī)劃和階段性的指導(dǎo)意見(jiàn)，處理好制度近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)，手段與目的，穩(wěn)定與發(fā)展的關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)基層的指導(dǎo)，宏觀把握發(fā)展方向，建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制;三是積極探索新的個(gè)人籌資模式，科學(xué)引導(dǎo)農(nóng)民群眾主動(dòng)地自愿地繳費(fèi)，減輕基層干部工作壓力;四是有關(guān)業(yè)務(wù)部門、相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)理論和實(shí)踐的研究，在制度設(shè)計(jì)和實(shí)踐相對(duì)成熟的基礎(chǔ)上，醞釀相關(guān)的地方性法規(guī)，從法治的角度加以規(guī)范。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳，提高鄉(xiāng)村群眾參保積極性。

一是通過(guò)報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等各種渠道，廣泛深入地開(kāi)展政策制度宣傳，把參保辦法、參保人的權(quán)利和義務(wù)以及審核結(jié)算流程等宣傳到千家萬(wàn)戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度;二是針對(duì)性地開(kāi)展具體、形象、生動(dòng)的典型事例宣傳，現(xiàn)身說(shuō)法，弘揚(yáng)講奉獻(xiàn)、獻(xiàn)愛(ài)心，互助共濟(jì)的傳統(tǒng)美德，使群眾切實(shí)感受到制度的意義和好處，增強(qiáng)制度的吸引力，進(jìn)一步提高自覺(jué)參保意識(shí);三是積極爭(zhēng)取人大、政協(xié)和社會(huì)各界對(duì)新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療工作的關(guān)注和支持，營(yíng)造良好的工作氛圍。

(三)抓好鞏固完善，增強(qiáng)制度的合理性和科學(xué)性。

一是切實(shí)鞏固實(shí)施成果。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)測(cè)算，充分論證，合理確定基金收支方案，防止基金過(guò)多沉淀或透支，保持政策的穩(wěn)定性和延續(xù)性，根據(jù)鄉(xiāng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和鄉(xiāng)村居民收入水平，原則上每二至三年對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整，適時(shí)理順會(huì)計(jì)年度;二是努力擴(kuò)大籌資渠道，增強(qiáng)基金實(shí)力，逐年提高補(bǔ)償水平。各級(jí)政府根據(jù)財(cái)力，合理增加財(cái)政投入，個(gè)人籌資根據(jù)鄉(xiāng)村居民人均收入和對(duì)制度的認(rèn)同程度，穩(wěn)妥地提高，村(社區(qū))自治組織要根據(jù)集體經(jīng)濟(jì)狀況給予一定投入，積極爭(zhēng)取社會(huì)捐助，多渠道地增強(qiáng)基金實(shí)力，逐步提高參保病人的補(bǔ)償水平;三是加強(qiáng)信息化建設(shè)，簡(jiǎn)化審核結(jié)算手續(xù)，減少不合理的中間環(huán)節(jié)，努力方便群眾就醫(yī)結(jié)報(bào)，提高服務(wù)水平和效率;四是認(rèn)真調(diào)研，會(huì)同有關(guān)部門探索解決非農(nóng)非城鎮(zhèn)醫(yī)保對(duì)象的醫(yī)療保障問(wèn)題。同時(shí)，有條件的地方可根據(jù)群眾對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)保的不同需求，探索設(shè)置不同個(gè)人籌資檔次和不同補(bǔ)償水平的補(bǔ)償機(jī)制。

(四)健全管理監(jiān)督機(jī)制，真正做到取信于民。

一是充分發(fā)揮新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組或管理委員會(huì)職責(zé)，切實(shí)履行組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)等工作，定期向同級(jí)人大匯報(bào)，主動(dòng)接受監(jiān)督;二是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，按規(guī)定落實(shí)人員編制、工作經(jīng)費(fèi)，完善工作制度，加強(qiáng)規(guī)范管理;三是完善基金監(jiān)管機(jī)制，制定監(jiān)督管理規(guī)定，形成定期審計(jì)監(jiān)督制度，確保基金運(yùn)作規(guī)范、透明、高效，保證制度的公平公正;四是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，合理分流病源，合理診治，有效控制醫(yī)療費(fèi)用和非有效醫(yī)療費(fèi)用比，減少不合理的醫(yī)療支出。

(五)積極推進(jìn)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，擴(kuò)大受益面。

一是加強(qiáng)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化重組現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，重點(diǎn)推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施和急救、婦保、兒保、防保、產(chǎn)科等服務(wù)功能建設(shè)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型;二是結(jié)合新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)，不斷完善鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，鄉(xiāng)村計(jì)生指導(dǎo)和殘疾康復(fù)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，逐步開(kāi)展慢病動(dòng)態(tài)管理、社區(qū)健康教育、健康體檢等服務(wù);三是出臺(tái)小病受惠政策，建立推廣小病受惠機(jī)制，增強(qiáng)新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度的吸引力;四是加強(qiáng)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，出臺(tái)優(yōu)惠政策，保證鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生人員編制和工作經(jīng)費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，開(kāi)展衛(wèi)生支農(nóng)活動(dòng)，加強(qiáng)在職人員理論和實(shí)踐培訓(xùn)，建立人員的培養(yǎng)、準(zhǔn)入、淘汰和更新機(jī)制;五是開(kāi)展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)，出臺(tái)支持政策，制定具體的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，分階段推進(jìn)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和功能建設(shè)。

第3篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度范文

一、不忘初心，堅(jiān)定方向

22年前，傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業(yè)與財(cái)政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫(yī)療費(fèi)用積壓嚴(yán)重、報(bào)銷困難；另一方面，以藥易物、一人公費(fèi)全家享用等現(xiàn)象泛濫成災(zāi)，醫(yī)療消費(fèi)沒(méi)有節(jié)制，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮(zhèn)江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟(jì)，按照國(guó)家八部委《醫(yī)保改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的“建立符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”目標(biāo)，率先在全國(guó)舉起醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)大旗，開(kāi)啟破解“世界難題”的艱辛探索。

——醫(yī)保改革的初心：

1．保基本。堅(jiān)持保障基本醫(yī)療，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平合理確定籌資水平和保障水平，統(tǒng)籌兼顧財(cái)政、企業(yè)、個(gè)人等方面經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，平衡醫(yī)患雙方利益，努力用相對(duì)有限的基金，相對(duì)有效地保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。

2．社會(huì)化。按照社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求，徹底破除原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)、勞保醫(yī)療“單位化”管理運(yùn)行模式，建立全社會(huì)統(tǒng)一的“社會(huì)化”醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制，減輕企事業(yè)負(fù)擔(dān)，服務(wù)企業(yè)改革、結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級(jí)，促進(jìn)和保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)和諧穩(wěn)定。

3．重共濟(jì)。依據(jù)“大數(shù)法則、統(tǒng)籌共濟(jì)”原則，堅(jiān)持“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”的基本制度，融合個(gè)人賬戶儲(chǔ)蓄積累制與社會(huì)統(tǒng)籌現(xiàn)收現(xiàn)付制的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)。在鼓勵(lì)和引導(dǎo)人們?cè)谀贻p、少病時(shí)為年老、多病時(shí)積累資金的同時(shí)，最大程度發(fā)揮社會(huì)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的互助共濟(jì)功能。

4．促公平。堅(jiān)持促進(jìn)社會(huì)公平正義，發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)“二次分配”的調(diào)節(jié)作用，突出重大疾病、慢性病的互濟(jì)與保障，努力減輕低收入人員的繳費(fèi)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止“因病致貧、因病返貧”。

5．控浪費(fèi)。強(qiáng)化醫(yī)保“第三方”控制，堅(jiān)持引導(dǎo)合理治療、合理用藥、遏制醫(yī)療浪費(fèi)。不斷完善醫(yī)保支付方式，強(qiáng)化醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管，助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，努力把醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的“高溫”降下來(lái)。

——醫(yī)保改革的成效：

（一）社會(huì)醫(yī)療保障體系覆蓋全民。率先在全國(guó)建立以“兩基本一救助多補(bǔ)充”為框架的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的全覆蓋。全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保由1995年的45.51萬(wàn)人發(fā)展到88.51萬(wàn)人，參保率達(dá)99%以上；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保59.98萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)無(wú)縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫(yī)療保障”，成為醫(yī)保改革取得的最重要成果。

（二）費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制提高了運(yùn)行效率。形成合理的醫(yī)保分擔(dān)機(jī)制。一是籌資分擔(dān)，單位與個(gè)人按一定比例繳費(fèi)，既體現(xiàn)用人單位的社會(huì)責(zé)任，也體現(xiàn)個(gè)人對(duì)等的保險(xiǎn)義務(wù)；二是醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，個(gè)人與醫(yī)保基金按一定比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，既有利于增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用意識(shí)，遏制過(guò)度醫(yī)療需求，也有利于提高基金運(yùn)行效率。醫(yī)保制度實(shí)施以來(lái)，全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫(yī)保基金25.93億元，全市醫(yī)保基金收入年均增長(zhǎng)率10.19%，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；參保人員制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用人均自付率12%，低于省內(nèi)平均水平，參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)較為適中。

（三）統(tǒng)籌共濟(jì)機(jī)制保障了基本醫(yī)療。完善社會(huì)統(tǒng)籌制度，建立醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相互銜接機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫(yī)療可及性穩(wěn)步提高。截至2015年底，全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶滾存積累27.4億元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余6.28億元，其中提取醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金5981萬(wàn)元，風(fēng)險(xiǎn)金備付水平達(dá)12個(gè)月；近十年來(lái)，財(cái)政用于對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫(yī)療保障水平。

（四）醫(yī)保制約機(jī)制節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。積極推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方”支付與監(jiān)管能力建設(shè)，著力改善監(jiān)管制度與環(huán)境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫(yī)療浪費(fèi)，爭(zhēng)取將有限的醫(yī)保基金更合理、更節(jié)約地用于群眾基本醫(yī)療保障。據(jù)測(cè)算，我市醫(yī)保改革22年來(lái)，財(cái)政用于衛(wèi)生發(fā)展的基金年均增長(zhǎng)10%，醫(yī)保改革前后財(cái)政和企業(yè)用于職工醫(yī)療費(fèi)用的支出降幅年均23.8%。相對(duì)1995年以前，醫(yī)保制度的實(shí)施極大減輕了企業(yè)和財(cái)政的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（五）“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制促進(jìn)了醫(yī)改深化。發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的基礎(chǔ)性推動(dòng)作用，逐級(jí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)保政策傾斜，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施，積極將社會(huì)保障卡搭載居民健康卡功能，使醫(yī)療保障與全民保健有機(jī)結(jié)合。醫(yī)保改革較好地促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展：醫(yī)療服務(wù)資源不斷擴(kuò)大，近三年來(lái)全市投入10多億元用于市一人醫(yī)等機(jī)構(gòu)建設(shè)；醫(yī)療效率不斷提升，公立醫(yī)院平均醫(yī)療成本費(fèi)用率同比下降近2.3個(gè)百分點(diǎn)，百元醫(yī)療收入耗材同比下降2個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展，核增鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制458個(gè)，公開(kāi)招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師58名，2015年二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)共下轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)病人946人；人才隊(duì)伍不斷壯大，2015年以來(lái)市直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引進(jìn)博士7名、碩士236名，6個(gè)項(xiàng)目入選省六大人才高峰選拔培養(yǎng)計(jì)劃，獲得資助20萬(wàn)元；醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步提高，市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資水平人均增長(zhǎng)20%左右，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入位于各行業(yè)第三位，為事業(yè)單位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思醫(yī)保走過(guò)的22個(gè)春秋，深切感到：必須始終堅(jiān)持醫(yī)保的基本原則、基本屬性和根本目標(biāo)，不斷沿著正確的改革方向前進(jìn)，醫(yī)保才能科學(xué)發(fā)展；必須堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，立足“改革永遠(yuǎn)在路上”，“走穩(wěn)步、不停步”與時(shí)俱進(jìn)不斷調(diào)整完善，積小進(jìn)為大進(jìn)，醫(yī)保才能健康發(fā)展；必須始終堅(jiān)持共濟(jì)共擔(dān)原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財(cái)政、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的利益與負(fù)擔(dān)，醫(yī)保才能均衡發(fā)展；必須始終堅(jiān)持強(qiáng)化“第三方”控制，正確協(xié)調(diào)處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系，不斷推進(jìn)支付方式改革、完善監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)保才能平穩(wěn)發(fā)展；必須始終堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，發(fā)揮醫(yī)保在推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)保才能高效發(fā)展。

雖然醫(yī)保制度改革取得了一定成效，但隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會(huì)轉(zhuǎn)型發(fā)展、供給側(cè)改革深化、人口老齡化進(jìn)程加快、城鎮(zhèn)化建設(shè)等新形勢(shì)新環(huán)境新變化，以及歷史形成的體制機(jī)制等因素影響，醫(yī)療保險(xiǎn)正面臨許多深層次的復(fù)雜問(wèn)題。

（一）醫(yī)保供養(yǎng)比下降，統(tǒng)籌基金支出比例上升。市區(qū)職工醫(yī)保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數(shù)比全省平均水平多7.13人。2015年市區(qū)職工醫(yī)保劃入個(gè)人賬戶的基金占60.49%，劃入統(tǒng)籌基金占39.51%；而個(gè)人賬戶基金支出占47.76%，統(tǒng)籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統(tǒng)賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）費(fèi)用控制不力，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區(qū)參保人員醫(yī)療總費(fèi)用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長(zhǎng)率19.26%；與醫(yī)保基金相比，醫(yī)療費(fèi)用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個(gè)百分點(diǎn)，高于統(tǒng)籌基金支出平均增幅5.43個(gè)百分點(diǎn)，給基金支付帶來(lái)巨大壓力。

（三）不合理費(fèi)用增多，群眾額外醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。不合理醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁問(wèn)題突出：一是門診費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院。2015年市區(qū)參保人員門診費(fèi)用10.41億元，占51%，住院費(fèi)用9.95億元，占49%；與2008年相比，門診與住院費(fèi)用比從58∶42下降到51∶49，存在醫(yī)生誘導(dǎo)住院、患者小病大養(yǎng)問(wèn)題。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者轉(zhuǎn)嫁自費(fèi)。近年來(lái)，參保人員醫(yī)保制度外的自費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯加重，2015年參保人員醫(yī)療自費(fèi)率達(dá)20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫(yī)生開(kāi)自費(fèi)”。

（四）監(jiān)管體制不暢，違規(guī)行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈泛濫態(tài)勢(shì)。醫(yī)保“亮劍”行動(dòng)調(diào)查信息顯示，2015年市區(qū)發(fā)生的0－10元門診單次異常醫(yī)療費(fèi)用99.3萬(wàn)人次、15.07萬(wàn)人，涉及28個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；市區(qū)門急診人次700.81萬(wàn)人次，住院人次9.08萬(wàn)人次，分別比七年前增長(zhǎng)19倍和6倍多，不合理醫(yī)療服務(wù)量虛高，造成醫(yī)保基金流失。某參保人員三年內(nèi)共發(fā)生門診費(fèi)用72萬(wàn)多元，其中95%為藥費(fèi)，平均每年24萬(wàn)元，存在騙取醫(yī)保基金的違法嫌疑。

（五）管理碎片化明顯，“兩個(gè)統(tǒng)籌”推進(jìn)困難。一是市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)難。鎮(zhèn)江醫(yī)保試點(diǎn)起步早，市與各轄市（丹徒區(qū)）政策、體制、機(jī)制存在差異，醫(yī)保管理體制上下不能對(duì)口銜接。全市醫(yī)療保險(xiǎn)有5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)、14個(gè)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，職能交叉重疊，資源不集約、協(xié)調(diào)難度大、效率不夠高，給推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌帶來(lái)相當(dāng)大的困難和阻力。二是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推進(jìn)難。全市醫(yī)保存在城鄉(xiāng)分割，目前市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)整合，揚(yáng)中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也已整合納入社會(huì)保障體系一體運(yùn)行，丹陽(yáng)和句容城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還未完全整合到位。城鄉(xiāng)割裂以及各地政策和管理運(yùn)行差異，致使醫(yī)保統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體運(yùn)行遲遲未能實(shí)施。

上述問(wèn)題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。老齡化率攀升，退休人員養(yǎng)老金持續(xù)增長(zhǎng)、個(gè)人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監(jiān)管難度。醫(yī)保管理運(yùn)行體制歷史上幾經(jīng)變化，醫(yī)保行政部門管收不管支，醫(yī)、保雙方博弈環(huán)境復(fù)雜，“第三方”支付控制乏力，監(jiān)管介入不暢，造成不合理費(fèi)用增長(zhǎng)缺乏有效遏制、違規(guī)行為過(guò)多、“兩個(gè)統(tǒng)籌”困難。目前，各轄市醫(yī)保管理體制已基本理順，市直醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然分散。三是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革仍需深化，資源配置有待優(yōu)化。公立醫(yī)院公益性回歸不夠，醫(yī)療收費(fèi)改革尚未促使醫(yī)療費(fèi)用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費(fèi)用大幅增長(zhǎng)。醫(yī)保費(fèi)用呈現(xiàn)“兩頭大”：一方面，一些大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)張，為獲取最大利潤(rùn)，在醫(yī)療服務(wù)成本與利潤(rùn)邊際效應(yīng)的影響下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然每年用完、用足、用超醫(yī)保預(yù)算，“超總控”醫(yī)療費(fèi)用居高不下；另一方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務(wù)存在短板，群眾信任度不高，分級(jí)診療制度尚未形成合理分流，醫(yī)療服務(wù)資源大醫(yī)院“吃不飽”、小醫(yī)院“吃不了”。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務(wù)量，造成基金流失，醫(yī)保“守門員”嚴(yán)重缺位，影響了醫(yī)保運(yùn)行效率，增加了醫(yī)保基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)。

三、堅(jiān)守初心，破浪前行

面對(duì)新情況、新問(wèn)題，必須堅(jiān)守醫(yī)保制度的基本原則和目標(biāo)，審時(shí)度勢(shì)、與時(shí)俱進(jìn)、深化改革。

（一）新形勢(shì)

1．建設(shè)“健康中國(guó)”，賦予醫(yī)保新的使命。在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話，強(qiáng)調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開(kāi)全民健康。廣大群眾健康需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)需要從保障全民醫(yī)療向保障全民健康發(fā)展，將保障的關(guān)口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，醫(yī)保肩負(fù)新重任。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革（新醫(yī)改）的不斷深化，迫切需要更深入推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，進(jìn)一步厘清醫(yī)保與醫(yī)改的關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性助推作用，不斷優(yōu)化醫(yī)保運(yùn)行方式，提高醫(yī)保基金效率和保障能力，更好地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化，推動(dòng)公共醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、水平與效率提升，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用比較低廉的價(jià)格提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的新常態(tài)對(duì)醫(yī)保發(fā)展提出新要求。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革同經(jīng)濟(jì)社會(huì)各領(lǐng)域改革一樣，已進(jìn)入深水區(qū)。復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)對(duì)醫(yī)保參保、籌資和運(yùn)行帶來(lái)深刻影響；城市化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，迫切需要建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系；區(qū)域同城化、城市圈建設(shè)，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢(shì)明顯，對(duì)擴(kuò)大醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，推進(jìn)異地醫(yī)保政策銜接和就醫(yī)結(jié)算提出更高要求；“銀潮”來(lái)襲，未來(lái)十年人口老齡化率將進(jìn)一步提高，社會(huì)未富先老，給醫(yī)保基金帶來(lái)巨大支付壓力；等等。

（二）新目標(biāo)

今后一段時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展的目標(biāo)和方向是，由“全民醫(yī)保”逐步向“全民健保”發(fā)展。具體表現(xiàn)為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費(fèi)比看，“花大錢治病”不如“花小錢防病”；群眾保障需求將由對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的保障逐步向健康費(fèi)用的保障延伸，即由“保病災(zāi)”向“保健康”轉(zhuǎn)變；管理運(yùn)行方式將由事后介入向事前管理轉(zhuǎn)變，管理重點(diǎn)從對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制向個(gè)人健康管理前移；第三方購(gòu)買的重點(diǎn)將由購(gòu)買參保人群的醫(yī)藥消費(fèi)向購(gòu)買醫(yī)藥和健康消費(fèi)擴(kuò)大，醫(yī)保集團(tuán)購(gòu)買的范圍更廣。

（三）新舉措

1.建立全民醫(yī)療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療與健康保障制度體系。加大保健防病機(jī)制建設(shè)，形成社會(huì)醫(yī)療健康保障制度為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為補(bǔ)充的保障體系。在籌資方面，建立以個(gè)人、單位繳費(fèi)為主，政府財(cái)政資金為引導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)保健理財(cái)籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個(gè)人賬戶資金的疾病預(yù)防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過(guò)政策引導(dǎo)，推進(jìn)家庭醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生制度建設(shè)，將社會(huì)保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機(jī)融合與共享，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民全過(guò)程的健康管理和醫(yī)療管理。

2.優(yōu)化個(gè)人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與使用辦法》，明確個(gè)人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規(guī)范個(gè)人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、繼承、存儲(chǔ)、結(jié)算等規(guī)程，強(qiáng)化個(gè)人賬戶積累功能，鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員在年輕健康時(shí)為年老多病時(shí)積累醫(yī)療和健康基金。實(shí)施個(gè)人賬戶分級(jí)分類管理與使用機(jī)制，明確二級(jí)賬戶和個(gè)人繳費(fèi)部分賬戶的屬性，強(qiáng)化個(gè)人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預(yù)防與保健功能，拓展二級(jí)個(gè)人賬戶在個(gè)人保健、疾病預(yù)防、健康管理、家庭共濟(jì)等方面的使用空間。

3.完善醫(yī)保管理運(yùn)行體制機(jī)制。健全醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行方式和管理機(jī)制，統(tǒng)籌平衡用人單位、參保人員、財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金等各方面的利益和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是突出“第三方”控制原則，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)代法人治理機(jī)制改革，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收、支、管和確保基金平穩(wěn)、安全、健康運(yùn)行的責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)保行政管理與監(jiān)督，優(yōu)化“第三方”支付和管理控制機(jī)制。二是突出統(tǒng)籌共濟(jì)原則，不斷優(yōu)化各項(xiàng)政策的指標(biāo)、系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)和界限，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，優(yōu)化完善醫(yī)保運(yùn)行方式方法。三是突出維護(hù)公平原則，強(qiáng)化醫(yī)保制度的醫(yī)療可及性，提升醫(yī)保對(duì)低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費(fèi)用分擔(dān)原則，合理確定醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例，均衡個(gè)人和基金負(fù)擔(dān)，形成小病低費(fèi)用個(gè)人適當(dāng)多分擔(dān)、大病高費(fèi)用基金多分擔(dān)的合理保障機(jī)制，努力將個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)控制在合理的、可承受的范圍內(nèi)，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)統(tǒng)籌基金的收支平衡、略有結(jié)余。

4．推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革與創(chuàng)新。探索“集團(tuán)分級(jí)預(yù)算＋點(diǎn)值法”為主體的醫(yī)保復(fù)合式支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)質(zhì)推進(jìn)分級(jí)診療。完善醫(yī)保協(xié)議、談判與監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)議管理制度，優(yōu)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，建立集團(tuán)購(gòu)買談判為主的醫(yī)保談判機(jī)制，形成科學(xué)合理的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。建立智能化、常態(tài)化、社會(huì)化醫(yī)藥健康行為監(jiān)管機(jī)制，加大違規(guī)行為的查處。有效控制參保人員醫(yī)保制度外醫(yī)療負(fù)擔(dān)，努力將參保人員醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)率控制在一個(gè)較低的水平。

5.大力推進(jìn)“兩個(gè)統(tǒng)籌”。全力推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一全市醫(yī)保政策、基金運(yùn)行、經(jīng)辦方式、管理機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌管理。全面推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，理順醫(yī)保管理運(yùn)行體制，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保政策、管理、運(yùn)行體系。推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，擴(kuò)大城市和區(qū)域結(jié)算范圍。