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“啊！剛才那位小伙子心腸真好。“在車上的一位乘客贊嘆道。”是呀！那位中年婦女也很好呀。“另一位乘客說。你知道他們說什么嗎？哦，原來他們在說剛才在公共汽車上發(fā)生的事，這件事說來話長，還是由我慢慢告訴你們吧！
在公共汽車上，有一位中年婦女小心翼翼地從錢包里拿出一張鈔票，準(zhǔn)備買乘車票。由于與售票員相距太遠(yuǎn)，車內(nèi)又人多得水泄不通，無奈之下，中年婦女只好請求另外一位乘客遞錢買一張車票。不知道是不是人多車擁擠的緣故，錢一到那位乘客的手里后便不聽使喚，被風(fēng)吹出了窗外。那位乘客滿臉歉意地對中年婦女說：“不好意思，我把錢丟失了，我賠你車費(fèi)。“說著，便拿出了一張鈔票。中年婦女甩甩手，笑著安慰說：”不對不對，你幫助我只是情分，而不是本分，你不應(yīng)該賠我錢。“”我應(yīng)該賠的，錢是我弄丟的。“乘客一臉誠懇地看著婦女說。”不對，“中年婦女不甘示弱，”我應(yīng)該自己買車票的。“就這樣，公說公有理，婆說婆有理，兩人就這樣爭執(zhí)了很久。
錢幣飛走之后，變落入一位青年人手里，青年人親眼目睹這錢幣飛出的一切，便迫不及待地騎車去追趕公共汽車。他的車始終不比汽車快，但他仍然不放棄，大汗淋漓了還要追，他心想：如果錢的主人沒了錢，他就會被趕下去，我一定要追到公共汽車。公共汽車到了一個站，他用盡了所有的力氣，上氣不接下氣，巨大的汗珠不停地從臉上滴落下來，終于追上了汽車，對車上的人說：“這張錢是從這里飛出來的。“不等車上的人反應(yīng)過來，他便以迅雷不及掩耳之勢走了。
這雖然是件小事，卻體現(xiàn)出了社會主義新風(fēng)尚，我們應(yīng)該以它為榜樣，繼續(xù)努力，發(fā)揚(yáng)這種精神。
[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷骨科治療；外固定架；臨床療效
[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0098-03
[Abstract] Objective To study the effect of the application of the fixed frame in the treatment of trauma department of orthopedics. Methods Group selection January 2013 to August 2014，164 cases of orthopaedic trauma patients admitted to the hospital， the conventional fixed 82 patients into control group， use of external fixation for the treatment of 82 cases included in the observation group， comparative analysis in two groups of patients with incision length， bleeding， operation time， the effective rate of treatment and complications incidence. Results The incision length， blood loss， operation time in the two groups were compared. Compared two groups of patients with treatment effective rate， the observed group was excellent， good， fair， poor were 29 cases，36 cases， 12 cases， 5 cases， effective treatment for 79.27%（65/82）， control group， excellent， good， can be， the poor were 19 cases， 29 cases， 22 cases， 12 cases. The effective rate of treatment was 58.54%（48/82）. The incidence of complications was compared between the two groups， the observation group 4.8%（4/82）was lower than the control group 10.98% （9/82）， the difference was significant （P < 0.05）， with statistical significance. Conclusion The introduction of external fixator can play a prominent role in the treatment of trauma department of orthopedics. The effective rate of treatment can be improved significantly， and it can be popularized in clinical practice.
[Key words] Trauma department of orthopedics treatment；External fixation； Clinical efficacy
創(chuàng)傷骨科涉及的病種較多，如復(fù)雜肩胛頸骨折、復(fù)雜骨折脫位、開放性骨盆骨折以及跟骨骨折等，若未做好及時治療，極易對患者身心健康帶來不利影響。近年來創(chuàng)傷骨科臨床治療中，逐漸引入外固定架，其操作較為簡單，且治療效果顯著，在骨科外科臨床治療上得到廣泛應(yīng)用。該次研究整群選取2013年1月―2014年8月該院收治的創(chuàng)傷骨科患者164例，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
關(guān)鍵詞：改良血栓性外痔切除術(shù)；傳統(tǒng)剝離切除術(shù)；臨床療效
血栓性外痔在肛腸科為具有較高發(fā)病率的一種急癥，其治療手段主要為手術(shù)切除，然傳統(tǒng)的剝離切除術(shù)具有創(chuàng)口大、治愈時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，為患者帶來諸多痛苦。現(xiàn)階段臨床對血栓性外痔切除術(shù)進(jìn)行了改良，并獲得良好效果[1]。將收治的血栓外痔患者分別采用兩種不同術(shù)式進(jìn)行治療，并對治療效果進(jìn)行比較分析。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料：選取我中心2009年1月～2012年1月期間收治的血栓外痔患者68例，對照組，34例，男21例，女13例，年齡18～75歲，平均（32.4±7.83）歲；觀察組，34例，男22例，女12例，年齡16～74歲，平均（31.2±8.12）歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法：對照組：傳統(tǒng)手術(shù)剝離切除治療。觀察組：患者局部麻醉后，行“V”字形切口，進(jìn)行剝離，直至齒線以上0.3 cm處，而后在外痔的對側(cè)行一“V”字形切口，對皮下靜脈叢進(jìn)行剝離，對創(chuàng)緣進(jìn)行修剪，保持引流通暢，并對皮橋保留，對于減壓切口注意不應(yīng)過寬或是過大，更不可過深，避免術(shù)后出現(xiàn)狹窄以及彈性降低等現(xiàn)象，而后食指進(jìn)行擴(kuò)肛操作，持續(xù)約3 min，避免狹窄現(xiàn)象的發(fā)生。
1.3 觀察指標(biāo)：治療效果、治愈時間、并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪復(fù)發(fā)率等。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 17.0軟件處理，組間對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 治療效果：兩組患者均全部治愈，觀察組治愈時間為（12.48±4.49）d，對照組治愈時間為（19.57±6.42）d，對照組較觀察組治愈時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組為8.82%，對照組為52.94%，對照組明顯高于觀察組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。
表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]
組別
例數(shù)
肛緣水腫
墜脹
繼發(fā)感染
合計
觀察組
34
0（0.0）
2（5.88）
1（2.94）
3（8.82）
對照組
34
8（23.53）
6（17.65）
4（11.76）
18（52.94）
P值
＜0.05
＜0.05
＜0.05
＜0.05
2.3 隨訪結(jié)果：兩組患者均隨訪5個月，觀察組患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例；對照組4例復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行再次手術(shù)，復(fù)發(fā)率為11.76%。對照組復(fù)發(fā)率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
3 討論
對于血栓外痔傳統(tǒng)剝離切除術(shù)而言，其主要操作為給予患者局部麻醉處理后，在血栓的周圍行放射狀或是菱形切口，采用止血鉗對血塊進(jìn)行分離并剝離切除，在切除結(jié)束后采用丁字帶進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后每日在溫水浴中進(jìn)行換藥[2]。盡管該方法的操作比較簡單，然其術(shù)后很容易發(fā)生水腫、復(fù)發(fā)等現(xiàn)象，并且存在明顯的疼痛感，傷口愈合的時間相對較長，在本次研究中對照組34例患者采用傳統(tǒng)剝離切除術(shù)后，并發(fā)癥的發(fā)生率為52.94%，復(fù)發(fā)率為11.76%，均顯著高于觀察組患者。
曾有學(xué)者指出，對于血栓外痔僅限于在齒狀線以下進(jìn)行手術(shù)，在術(shù)中不需要對括約肌進(jìn)行松弛，并且也不必強(qiáng)度擴(kuò)肛便能夠使術(shù)野得以充分顯露，僅需局部麻醉便可滿足手術(shù)要求，經(jīng)濟(jì)方便。所以在傳統(tǒng)的方法上進(jìn)行改良，在麻藥注射的過程中僅需在血栓局部進(jìn)行，依照根據(jù)血栓的大小注射劑量控制在1～3 ml即可，不需要實施浸潤括約肌措施[3]。小劑量局麻替換環(huán)肛周局麻，不但能夠使注射時的疼痛得以有效減少， 而且能有效降低對周圍組織的刺激。在實施手術(shù)的整個過程中均實施銳性分離，將傳統(tǒng)的鈍性分離予以替換，對血栓進(jìn)行了摘除的同時剪除了水腫的結(jié)締組織并且實現(xiàn)了血管擴(kuò)張，能夠使術(shù)后水腫、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生率得以顯著降低。在對傷口進(jìn)行縫合時全層對合整齊，保持皮緣無張力并且不存在內(nèi)外翻，縫合可太深，對縫到括約肌導(dǎo)致術(shù)后收縮時出現(xiàn)劇疼進(jìn)行避免[4]。在本次研究中給予觀察組改良血栓性外痔切除術(shù)進(jìn)行治療，全部治愈，并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組低，且治愈時間較對照組短，使改良術(shù)式的安全有效、治愈時間短等優(yōu)勢得以充分顯示，值得臨床對其予以推廣。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 李麗莉.血栓性外痔改良切除術(shù)與傳統(tǒng)剝離術(shù)的療效比較[J].河南中醫(yī),2009,23(12):231.
[2] 羅肇林,吳志宇,馮關(guān)榮.吻合器痔固定術(shù)與傳統(tǒng)痔手術(shù)治療血栓性外痔的療效比較[J].結(jié)直腸外科,2009,13(3):782.
【關(guān)鍵詞】:高血壓腦出血;骨瓣開顱;微創(chuàng)鉆孔;血腫清除
【中圖分類號】R651.1+2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517 (2010) 06-054-1
高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是一種常見的腦血管疾病,由于其病理基礎(chǔ)復(fù)雜,原發(fā)病因不十分清楚,致殘率及死亡率達(dá)60%以上。現(xiàn)將我科2000年6月～2005年10月經(jīng)外科治療的幕上高血壓腦出血182例進(jìn)行總結(jié)分析。
1資料與方法
1.1一般資料本組病例91例,男56例,女35例;年齡42～79歲,平均65.2歲,病程1 h～3天。入院時所有患者收縮壓大于140mmHg,舒張壓大于90mmHg。
1.2臨床表現(xiàn)本組在勞累、情緒激動、大便時發(fā)病79例,12例在睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)病。意識障礙90例,雙側(cè)瞳孔散大者6例,單側(cè)瞳孔散大者15例;不同程度偏癱80例,失語23例,單側(cè)巴氏征(+)36例,雙側(cè)巴氏征(+)50例,合并高熱者13例,合并消化道出血者32例,合并肺部感染者12例,再出血者9例。
1.3血腫部位及出血量所有患者均經(jīng)CT掃描確診,都有不同程度的中線移位和腦室受壓,基底節(jié)區(qū)出血63例(外囊區(qū)26例,內(nèi)囊區(qū)37例),丘腦區(qū)12例,基底節(jié)-丘腦區(qū)9例,大腦皮層7例,其中破入腦室者8例。按多田公式計算出血量,最少血腫量32ml,最大血腫量約133ml,超過100ml出血者7例。
1.4病情分級根據(jù)王忠誠主編的《神經(jīng)外科學(xué)》意識狀態(tài)分級[1]:Ⅰ級3例,Ⅱ級17例,Ⅲ級42例,Ⅳ級28例,Ⅴ級1例。
1.5治療方法91例患者均經(jīng)外科手術(shù)治療。發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)者23例,7～48h手術(shù)者57例,超過48h手術(shù)者11例。43例采用骨瓣開顱血腫清除術(shù),48例患者行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。血腫破入腦室者均于拔管后行間斷腰穿放血性腦脊液。昏迷較深或呼吸不通暢者均行氣管切開術(shù)。
1.5.1微創(chuàng)手術(shù)治療48例采用Y-L1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,嚴(yán)格按照顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除技術(shù)規(guī)范化治療指南操作,破入腦室者同時行單/雙側(cè)側(cè)腦室額角外引流術(shù)。術(shù)后給予尿激酶2～4萬u溶入3～5ml生理鹽水注入血腫腔內(nèi),夾管3～4h后開放引流。1～2次/d,共3～4次,一般2～4天拔穿刺針。從確診到手術(shù)時間平均16h。
1.5.2開顱手術(shù)治療43例行骨瓣開顱血腫清除術(shù),常規(guī)取顳瓣窗開顱,有腦疝者或術(shù)中腦組織膨脹明顯、顱內(nèi)壓高者,行去大骨瓣減壓術(shù),減壓窗盡可能靠近顱底,使減壓充分。血腫破入腦室者也行對側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)。
2結(jié)果
本組91例患者中死亡20例,死亡率為21.97%。微創(chuàng)血腫清除術(shù)者死亡9例,開顱血腫清除術(shù)者死亡11例;血腫量30～60ml者死亡5例,血腫量在60ml以上者死亡15例;意識狀態(tài)Ⅰ～Ⅱ級者死亡1例,Ⅲ級者死亡8例,Ⅳ級死亡10例,Ⅴ級死亡1例;14例死于再出血或腦疝,3例死于肺部并發(fā)癥,1例死于消化道出血,其他2例。平均隨訪6個月,生活自理者34例,生活部分自理者23例,生活不能自者12例,植物生存者3例。
3討論
高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorr
-hage,HICH)系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病,具有高血壓特性,又稱高血壓性腦出血。是好發(fā)于中老年人常見的腦血管疾病,通常病情危重,死亡率高達(dá)40%～50%,存活者多有嚴(yán)重傷殘[2]。其血腫形成后不僅產(chǎn)生占位效應(yīng)直接破壞腦組織,同時造成血腫周圍組織缺血,且血腫在凝結(jié)和液化分解過程中產(chǎn)生很多有毒物質(zhì),如凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋白分解產(chǎn)物等,引起繼發(fā)性損傷。根據(jù)目前國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道HCH的外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。采用手術(shù)治療的方法有開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)和鉆孔血腫引流術(shù)等,每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)目的就是清除占位效應(yīng),盡早盡快保護(hù)腦功能,提高腦出血的治愈率,減少死亡率和致殘率。
筆者認(rèn)為對于高血壓性腦出血患者,一旦有手術(shù)指征及手術(shù)的可行性后,應(yīng)根據(jù)血腫量的多少以及部位的不同引起繼發(fā)性損害不同,應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。對于血腫量在30～60ml的患者,尤其是靠近內(nèi)側(cè)部位較深的血腫適合行微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù),可避免因開顱手術(shù)經(jīng)過正常腦組織路徑較深而帶來的損傷;對于血腫量在60ml以上者則適合采用開顱手術(shù),特別是血腫位于皮質(zhì)下或接近皮質(zhì)或有腦疝形成者。另外,對于病情危重、年齡過大或有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受較大手術(shù)者,采用微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)也是一種積極有效的治療方法。總之,各種手術(shù)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn),對于手術(shù)方法的選擇應(yīng)綜合考慮患者的病情、全身狀況、手術(shù)時機(jī)、設(shè)備條件等多方面的因素而決定。對于任何部位的出血,無論采取何種手術(shù)方式,其出血量越大,則預(yù)后越差。
參考文獻(xiàn)
[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科技出版社,2004:869-870.
關(guān)鍵詞：混合痔；吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)；外痔切除術(shù)
痔病的發(fā)病率約為40%[1]，對人們的工作生活有較大的影響。一旦痔發(fā)展較為嚴(yán)重，通過保守方式無法治愈后，需要采取手術(shù)治療方式。吻合器痔上黏膜切除術(shù)（PPH）是治療痔上的一個重大突破，其操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，效果顯著，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。但是PPH對于痔程度較輕的患者有較好的療效，對于重度混合痔的患者，其手術(shù)效果并不是十分理想。有據(jù)于此，本研究采用了PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)對混合痔的患者進(jìn)行治療，其臨床效果較為顯著，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2010年2月～2014年2月接收的104例混合痔住院患者作為觀察對象，按照入院時間將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各52例。患者中男47例，女57例，患者年齡21～56歲，平均年齡42.3歲，Ⅲ期患者74例，Ⅳ期患者30例。兩組患者在一般資料上無差異性，可以比較。
1.2方法
1.2.1對照組手術(shù)方法 對照組患者采用PPH進(jìn)行治療，患者在手術(shù)之前需清潔灌腸，腰部麻醉，取截石位，常規(guī)鋪巾消毒。對患者進(jìn)行擴(kuò)肛到能容納三指，使用組織鉗分別將3點(diǎn)及9點(diǎn)位置肛緣皮膚夾持住并向兩側(cè)牽引，在將肛管擴(kuò)張器放入后將內(nèi)栓去除，再把組織鉗松開，對透明環(huán)的位置作調(diào)整，使其齒線能卡在邊緣處，使脫垂的粘膜暴露在擴(kuò)張器內(nèi)，然后在12點(diǎn)處和6點(diǎn)處，使用皮針"7"號線將擴(kuò)張器進(jìn)行縫扎固定。目測患者痔脫垂的情況，決定使用單荷包縫合或雙荷包縫合。本研究患者均采用雙荷包縫合，在3點(diǎn)位距離齒線3～4 cm位置使用可吸收線進(jìn)行縫合，縫針方向為順時針，縫針3～7針，自原點(diǎn)出針。同樣方式在9點(diǎn)距離齒線2～3 cm進(jìn)行縫合。在吻合器的頭端置入后，使用荷包線收緊并打結(jié)，然后使用帶線器從吻合器的側(cè)孔將在3點(diǎn)位及9點(diǎn)位的縫線拉出，并對荷包線進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓恳缓髮⑽呛掀餍o。為了避免女性患者在此過程中可能會導(dǎo)致陰道后壁受傷，在操作時需要先擊發(fā)吻合器，將手柄松開，等待30 s。在吻合器旋開后將其移除，并對切除粘膜及吻合口進(jìn)行檢查，如果有活動性出血的部位可以使用4～0可吸收線進(jìn)行縫扎止血。
1.2.2觀察組手術(shù)方法 PPH手術(shù)同對照組，然后在痔核最突出的部位順著肛緣將外痔進(jìn)行切除，如果外痔較為嚴(yán)重的患者可以給予適當(dāng)保留皮橋。如果患者合并有肛肥大，需同時給予切除。手術(shù)之后使用凡士林紗塊包裹排氣管置入肛內(nèi)，在手術(shù)部位敷塔形紗布塊加壓包扎。
1.3療效觀察 觀察患者手術(shù)所用的時間，住院時間及恢復(fù)工作的時間。治愈：癥狀消失，無并發(fā)癥發(fā)生；有效：癥狀得到明顯改善；無效：臨床癥狀未見明顯改變。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。
2結(jié)果
2.1兩組患者的治療效果對比 觀察組患者的治愈率達(dá)到98.0%，對照組的治愈率為67.3%，兩組比較有明顯差異，P
2.2兩組患者手術(shù)時間，住院時間及恢復(fù)工作時間 觀察組和對照組患者在手術(shù)時間和住院時間上無明顯差異（P>0.05），但是在恢復(fù)工作時間上有差異性（P
3討論
以往混合痔的手術(shù)治療一般會存在手術(shù)后易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥多的特點(diǎn)，是臨床上面臨的亟待解決的難題。PPH的應(yīng)用雖然能夠預(yù)防復(fù)發(fā)并能保持的美觀，但是對于重度的混合痔治療效果一般，手術(shù)治療外痔后會發(fā)生殘留皮贅，而這些殘留的皮贅往往會成為導(dǎo)致痔病復(fù)發(fā)的重要因素[2]。鑒于此，本研究采用PPH與外痔切除術(shù)相結(jié)合的方式給予混合痔患者進(jìn)行治療，不但解決了傳統(tǒng)手術(shù)后容易發(fā)生墜漲，疼痛及瘙癢等并發(fā)癥的問題，還有效的解決手術(shù)后易復(fù)發(fā)的問題。雖然外痔手術(shù)相對于PPH手術(shù)增加了一個小切口，但是手術(shù)切口小，恢復(fù)時間較快。本組數(shù)據(jù)中觀察組患者的住院時間和對照組的住院時間并無明顯的差異，表示兩組患者恢復(fù)速度基本一致。研究結(jié)果顯示，使用PPH加外痔環(huán)切手術(shù)可以明顯的提高患者的治療效果，治愈率達(dá)到了98%，明顯高于僅采用PPH治療的有效率67.3%，比較有差異。
由此可見，PPH聯(lián)合外痔環(huán)切術(shù)是一種安全有效的治療混合痔的方法，操作簡單，患者的恢復(fù)快，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率及并發(fā)癥發(fā)生概率，值得臨床應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
【摘要】目的：探討268例高血壓腦出血的臨床治療效果及其獨(dú)特的有效治療方案。方法：回顧性分析2004年6月~2008年8月期間收治的268例高血壓腦出血患者的手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)、療效。結(jié)果：手術(shù)治療268例，1w死亡28例占10.45%(28/268)，隨訪6個月以上，按GOS評分評估，恢復(fù)良好132例占49.25%(132/268)，中殘52例占19.40%(52/268)，重殘10例占3.73%(10/268)，植物生存10例占3.73%(10/268)，死亡16例占5.97%(16/268)。結(jié)論：早期并徹底手術(shù)減壓能明顯提高患者生存率。小骨窗開顱，手術(shù)時間短，減壓迅速，創(chuàng)傷小，失血小，血腫清除徹底，止血可靠，腦組織損傷小，術(shù)后再出血發(fā)生率低，有效地降低了死亡率及致殘率，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果滿意。
【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；顱內(nèi)血腫；外科治療
The clinical analysis of surgical treatment for 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage.Liu Haisheng，Xie Cailan，Yang Ling，et al.(Chenxinghai hosipital of Zhongshan，Guangdong 528415，China)
【Abstract】Objective：To investigate the 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage and its unique clinical effects of effective treatment.Methods：268 cases of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were be operated from June 2004 to August 2008，and the surgical methods，surgical timing，efficacy be analysed retrospectively.Results：All of 268 cases were be operated，28 cases were died in one week，the death rate for 10.45% (28/268)，The others were followed up for 6 months or more，according to GOS score，132 cases became good recovery (49.25%)，52 cases of middle disabled(19.40%)，10 cases of severely disabled( 3.73%)，10 cases be plant survival (3.73%)，16 cases of deaths (5.97%).Conclusion：Early and complete surgical decompression can significantly improve survival in patients with small bone window craniotomy，surgical time is short，has rapid decompression.The incidence of brain injury and rebleeding is low，can effectively reduces the mortality and morbidity，has faster postoperative recovery.The surgical result is satisfactory.
【Key Words】Hypertension；Cerebral hemorrhage；Intracranial hematoma；Surgical treatment
高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是眾所周知的三高(高發(fā)病率、高病殘率、高死亡率)，也是神經(jīng)外科的常見病[1]。高血壓腦出血患者往往有不同程度的大腦功能障礙，除了肢體運(yùn)動障礙以外，可出現(xiàn)智力、記憶等認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。近年來其發(fā)生率有逐漸升高的趨勢，筆者搜集了其醫(yī)院神經(jīng)外科2004年6月~2008年8月間確診為高血壓腦出血并經(jīng)手術(shù)治療的268例患者，現(xiàn)總結(jié)分析報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組268例，其中男186例，女82例；年齡22~86歲(平均56.8歲)。≤40歲16例，41~50歲48例，51~60歲88例，61~70歲72例，≥70歲36例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確高血壓病史，有明確手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：能明確證明其出血是由于顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸型、腫瘤卒中或者外傷所引起者。所有患者均有明確高血壓病史，收縮壓≤140mmHg 50例，141~160mmHg 92例，161~180mmHg 62例，≥181mmHg 64例。首發(fā)癥狀：頭痛94例，伴嘔吐38例，失語48例，偏癱160例，原發(fā)昏迷160例，視力障礙和抽搐者各2例。術(shù)前GCS評分：3~8分68例，9~12分162例，13~15分38例。一側(cè)瞳孔散大固定者24例，雙側(cè)瞳孔散大固定者46例。全部患者均首先經(jīng)CT掃描，其中基底節(jié)區(qū)出血190例，丘腦出血2例，小腦出血18例，外囊區(qū)出血18例，顳葉皮層出血20例，額葉皮層出血12例，頂葉出血6例，枕葉出血2例。出血破入腦室128例。出血量按照多田公式估計：幕上30~49ml 78例，50~79ml 136例，≥80ml 36例；幕下15~25ml 18例。
1.2 手術(shù)方法：全部病例采用氣管插管全麻，盡量在手術(shù)放大鏡下操作。根據(jù)患者入院時的臨床評估、血腫量以及所在部位綜合考慮，234例行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)(12例同時行內(nèi)減壓術(shù)，8例行內(nèi)外雙減壓術(shù))，18例行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，16例行側(cè)腦室穿刺引流+尿激酶溶解。小骨窗開顱方法為：術(shù)前予以靜脈滴注甘露醇降顱壓，根據(jù)CT定位，選擇骨窗中心在離血腫最大最近層面處，避開腦功能區(qū)及重要血管，縱行頭皮直切口4~5m，顱骨鉆孔，擴(kuò)大成2.5~3.5cm直徑骨窗，“十”字切開硬腦膜并懸吊，在腦表面無血管區(qū)電灼皮層，用腦穿針穿刺抽吸出部分血腫減壓，用窄腦壓板沿穿刺針道鈍性分入血腫腔，清除血腫，嚴(yán)格止血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，殘腔內(nèi)放引流管，另戳孔引出，常規(guī)關(guān)顱。手術(shù)時機(jī)：≤6h 46例，7～12h 90例，13～24h 150例，>24h 82例。
2 結(jié)果
本組全部268例患者中，1w內(nèi)死亡28例占10.45%，8例死于手術(shù)并發(fā)癥，6例死于術(shù)后再次出血，14例死于嚴(yán)重的中樞功能衰竭；自動出院28例，好轉(zhuǎn)212例，6個月后隨訪220例患者占91.67%(220/240)，以GOS預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)評分，恢復(fù)良好(5分)132例占49.25%(132/268)，中殘(4分)52例占19.40%(52/268)，重殘(3分)10例占3.73%(10/268)，植物生存(2分)10例占3.73%(10/268)，死亡(1分)16例占5.97%(16/268)，總死亡44例占16.42%(44/268)。術(shù)后并發(fā)癥：消化道出血32例，肺部感染60例，電解質(zhì)紊亂62例，尿崩2例，癲癇2例，腎衰竭3例，中樞性高熱14例，多器官功能衰竭2例。
3 討論
3.1 高血壓腦出血為老年常見病，近年來發(fā)病率明顯上升，并趨向低齡化，病死率高。據(jù)文獻(xiàn)報道，高血壓腦出血內(nèi)科治療一般死亡率40%～60%[3]。傳統(tǒng)開顱血腫清除，手術(shù)創(chuàng)傷大，需要全身麻醉，手術(shù)時間長，術(shù)后病死率增加。微創(chuàng)手術(shù)能在最短時間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，阻止腦出血后一系列繼發(fā)性改變對機(jī)體的損害，達(dá)到提高治愈率和生存質(zhì)量的目的[4]。高血壓腦出血20～30min內(nèi)形成血腫，停止出血，在血腫形成30min以后，由于血腫的占位效應(yīng)，壓迫周圍腦組織，以及血腫分解產(chǎn)物的毒性作用，血腫周圍的腦組織開始發(fā)生海綿樣變性，6h后周圍腦組織出現(xiàn)變性、出血和壞死，隨著時間的推移，變性、出血和壞死逐漸向四周發(fā)展，12h后融合成片。董為偉等在大鼠腦出血模型的研究中腦血管造影顯示：腦出血后6h腦血管顯影減少，24～48h達(dá)到高峰，可出現(xiàn)整個大腦半球的無灌注狀態(tài)[5]。在血腫形成后很快就會溶解，釋放出細(xì)胞毒性物質(zhì)如凝血酶、血紅蛋白等，凝血酶可引起腦水腫、神經(jīng)元損傷、血腦屏障(BBB)通透性增加，血腦屏障受損可加重神經(jīng)元損害和死亡。動物實驗顯示：高濃度的血紅蛋白對神經(jīng)元有毒性作用，手術(shù)清除血腫，可保護(hù)和改善血腫周圍半暗帶細(xì)胞的神經(jīng)功能[6]。
3.2 關(guān)于高血壓腦出血的外科治療，多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)高血壓腦出血的部位、出血量及全身情況選用不同的治療方法。目前常用的術(shù)式有三種，即定向穿刺引流術(shù)、小骨窗開顱微創(chuàng)術(shù)和骨瓣開顱血腫清除術(shù)。三種術(shù)式各有其優(yōu)點(diǎn)，選用何種治療術(shù)式，各家報道意見亦不相同。采用定向穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，但這種手術(shù)對于腦出血量大，急性腦受壓和顱內(nèi)壓增重者，則不能及時有效的解除腦受壓和緩解顱內(nèi)壓增高，故它對血腫量較小、病情較輕的患者效果較好。而選用骨瓣開顱清除血腫迅速較為徹底，可直視下止血，減壓充分[7，8]，但骨瓣開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)時間長，故它適宜于腦出血量大、急性腦受壓嚴(yán)重和顱內(nèi)壓增高明顯的患者。至于小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)則可彌補(bǔ)上述兩種手術(shù)方法的不足，該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快，而又能及時有效的解除腦受壓和緩解顱內(nèi)壓增高的特點(diǎn)，故對于中等量的高血壓腦出血，則應(yīng)以小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)療效較為滿意[9]。小骨窗血腫清除術(shù)是根據(jù)CT或MRI確定血腫在頭顱表面的投影位置和鉆孔部位，骨窗直徑約5cm，顯微鏡下清除血腫，該手術(shù)是一種在直視下簡單快捷、有效、損傷小的治療高血壓腦出血的方法。但仍較其他微侵襲手術(shù)創(chuàng)傷大，存在術(shù)野過于狹窄，一旦出血止血困難等問題，術(shù)后容易引起再出血。高血壓腦出血患者一般在出血30min內(nèi)形成血腫，6h后周圍腦組織出現(xiàn)海綿狀變性、壞死、水腫等二次損害，且為不可逆性，24h到達(dá)水腫高峰，因此盡早解除血腫壓迫是降低病死率的一個關(guān)鍵因素，本組超早期(6h內(nèi))手術(shù)46例，死亡4例(8.7%)，7～24h手術(shù)140例，死亡20例(14.3%)。筆者體會在出血后6h內(nèi)行超早期手術(shù)能明顯降低患者病死率和并發(fā)癥。
3.3 骨瓣開顱血腫清除術(shù)：開顱直視下手術(shù)，應(yīng)用顯微外科技術(shù)可徹底清除血腫，止血可靠，并可同時行減壓術(shù)，是常用的手術(shù)方法。尤其對深部或術(shù)前并發(fā)腦疝(失代償期)及再出血的病人適用。血腫清除后，如腦組織塌陷不明顯，甚至腫脹，即棄骨瓣，咬除喋骨嵴外1/3，減張縫合硬腦膜或敞開硬腦膜減壓。若孕育組織塌陷明顯，則可保留骨瓣按常規(guī)關(guān)顱。小腦血腫清除術(shù)后繼續(xù)腦室血腫腔引流數(shù)日，待腦脊液循環(huán)通暢后拔除。該術(shù)式對設(shè)備要求低，在一、二級醫(yī)院就能開展，既節(jié)省了病人轉(zhuǎn)送的時間，也避免了轉(zhuǎn)送的風(fēng)險。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷相對較大[10]。本組234例行大骨瓣血腫清除術(shù)，死亡42例，18例行小骨窗血腫清除術(shù)，死亡2例。筆者體會大骨瓣血腫清除術(shù)其優(yōu)點(diǎn)是能在直視下操作，視野寬，能夠徹底阻斷微小的出血動脈，減壓充分，也能發(fā)現(xiàn)諸如AVM、微小動脈瘤破裂等其他高血壓腦出血病因，且對于腦疝形成者更能起到及時減壓的作用，但缺點(diǎn)為對腦組織的正常解剖結(jié)構(gòu)破壞較大，術(shù)后神經(jīng)廢損較重，因此應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，對于血腫量8分，或高齡全身情況較差者，筆者主張盡量應(yīng)用小骨窗開顱，這樣對神經(jīng)血管的損傷會大大減輕，術(shù)后并發(fā)癥也相對較少。術(shù)中應(yīng)盡量做到微創(chuàng)操作，對于血腫不應(yīng)過分追求完全清除，對于豆紋動脈的細(xì)小穿支應(yīng)盡量保護(hù)，在血腫腔內(nèi)盡量少用或者不用雙極電凝，勿過度、持續(xù)牽拉腦組織，勿突破水腫帶，吸引器吸力盡量小，以剛好能吸住血凝塊為佳，勿過度吸引。本組出血破入腦室128例，其中腦室內(nèi)筑形30例。手術(shù)單純行側(cè)腦室置管外引流16例，死亡4例。關(guān)于血腫腦室內(nèi)筑形的手術(shù)指征，筆者體會若腦室擴(kuò)大不明顯，患者意識清醒，無明顯神經(jīng)廢損，可保守治療并密切觀察有無腦積水發(fā)生；但若CT提示腦室系統(tǒng)體積擴(kuò)大1倍以上，且患者意識障礙進(jìn)行性加深，則應(yīng)盡快手術(shù)治療。目前大多數(shù)醫(yī)院采用單純側(cè)腦室置管外引流+尿激酶腦室內(nèi)注射。總之，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便，既能有效地清除血腫，又避免了開顱手術(shù)的風(fēng)險，值得在臨床推廣應(yīng)用。
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【關(guān)鍵詞】復(fù)雜眼外傷；玻璃體切除術(shù)；護(hù)理
作者單位：472000河南省三門峽市中心醫(yī)院眼科對于復(fù)雜眼外傷的治療方法，手術(shù)治療，尤其是玻璃體切除術(shù)，是目前最常用的治療方法。但是，玻璃體切除術(shù)的整個手術(shù)過程相對較為復(fù)雜，持續(xù)時間較長，只有在術(shù)前、術(shù)中，以及術(shù)后給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，才能夠保證手術(shù)的順利開展，有利于患者的預(yù)后［1］。本研究中，2011年5月至2012年5月期間，我院診治的40例(40眼)復(fù)雜眼外傷患者，分別于術(shù)前、術(shù)中，以及術(shù)后，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果匯報如下，以供臨床參考。
1資料與方法
11一般資料2011年5月至2012年5月期間，我院診治的40例(40眼)復(fù)雜眼外傷患者，其中男性患者25例，女性患者15例，年齡135～645歲。患者多是由于外傷造成的復(fù)雜眼外傷，全部給予玻璃體切除術(shù)，進(jìn)行治療。
12護(hù)理方法
121術(shù)前護(hù)理方法①心理護(hù)理：術(shù)前詳細(xì)閱讀病歷，告知患者如何配合手術(shù)治療、術(shù)中需要保持的，以及相應(yīng)的注意事項，并且著重強(qiáng)調(diào)并告知患者，如果術(shù)中有任何不適，必須在爭得醫(yī)生許可后，才可以進(jìn)行頭部的活動。同時，對患者及其家屬提出的疑問，給予耐心的解答，并盡可能滿足其正當(dāng)?shù)男枨螅o予有效的心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好心態(tài)。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前將手術(shù)過程中將要使用的器械、儀器等，進(jìn)行充分的準(zhǔn)備和調(diào)試，使其保持正常的工作狀態(tài)。同時，還要注意準(zhǔn)備搶救藥物和儀器，以備搶救時使用。
122術(shù)中護(hù)理方法①維持術(shù)中，保持呼吸通暢：患者術(shù)中采取仰臥位，使用特制的海綿圓環(huán)頭托，減緩長時間手術(shù)帶來的枕骨部位的不適癥狀，同時，還有利于手術(shù)過程中，患者仰角的變化［2］。使用特制的簡易鼻托，給予低流量吸氧治療，緩解多層無菌洞巾覆蓋導(dǎo)致的呼吸不暢，大幅增加患者術(shù)中的舒適程度，提高對于該手術(shù)的耐受性。②術(shù)中密切觀察患者病情變化：局麻狀態(tài)下，手術(shù)過程中對眼球的牽拉等相關(guān)操作，都可能出現(xiàn)各種不同程度的不適癥狀。手術(shù)過程中，護(hù)理人員應(yīng)該給予相應(yīng)的解釋，緩解其心理壓力，還要注意患者生命體征等指標(biāo)的監(jiān)測，同時給予心電監(jiān)護(hù)，隨時詢問患者是否出現(xiàn)不適癥狀。
123術(shù)后護(hù)理方法［3］告知患者家屬，術(shù)后要更加細(xì)心地照料患者的日常生活，避免由于眼部不便，給患者帶來生活和心理上的障礙。對于實施多聯(lián)手術(shù)的患者，術(shù)后要強(qiáng)迫其采取俯臥位，雖然患者在長時間保持一個的情況下，會有很多不適癥狀，但是，這樣可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。所以，在保持俯臥位、頭部固定的情況下，護(hù)理人員要告知患者家屬，定時活動患者的四肢，注意動作要輕柔。術(shù)后第2天，可以采取頭低位，坐起進(jìn)行進(jìn)食。由于長期的原因，頸部可能會出現(xiàn)一定程度的酸痛，定時給予適當(dāng)?shù)念i部按摩，減緩患者的不適癥狀，有利于治療的順利開展。
2結(jié)果
40例復(fù)雜眼外傷患者，通過針對性給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，患者均在良好的心態(tài)下，接受玻璃體切除術(shù)，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，術(shù)后視力恢復(fù)良好，并發(fā)癥相對較少，住院時間相對較短，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者對治療和預(yù)后效果，具有非常高的滿意度。
3討論
多數(shù)復(fù)雜眼外傷患者，由于疾病的困擾，以及手術(shù)治療的恐懼，都會存在不同程度的心理壓力，護(hù)理人員應(yīng)該給予有效的心理疏導(dǎo)，盡可能解除其恐懼、焦慮等不良情緒，使其保持良好的心態(tài)，積極配合手術(shù)治療和護(hù)理［4］。
各種復(fù)雜眼外傷患者，由于存在各種類型、不同程度的眼內(nèi)異物、組織損傷，以及炎癥反應(yīng)等情況，所以，很難有一個統(tǒng)一的治愈標(biāo)準(zhǔn)。有的患者在進(jìn)行玻璃體切除術(shù)后，還需要進(jìn)行多聯(lián)手術(shù)治療，所以，術(shù)前要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，減少手術(shù)等待時間和手術(shù)時間。
因為玻璃體切除術(shù)是在局麻狀態(tài)下完成的，所以，任何的眼部手術(shù)操作、器械傳遞聲，以及監(jiān)護(hù)儀器的報警聲，都會相應(yīng)增加患者的緊張、恐懼心理。所以，手術(shù)過程中，適時與患者進(jìn)行交流，詢問患者是否存在不適癥狀，分散患者的注意力，減輕其心理壓力。由于完成復(fù)雜眼外傷治療的手術(shù)時間相對較長，要制作合適的頭托，緩解患者的不適，使用簡易鼻托，給予低流量吸氧，保持呼吸通暢，提高患者對手術(shù)的耐受性。
本研究中，通過針對性給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，患者均在良好的心態(tài)下，接受手術(shù)治療，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，術(shù)后視力恢復(fù)良好，患者對治療和預(yù)后效果，具有非常高的滿意度。總之，圍手術(shù)期的有效護(hù)理干預(yù)，能夠提高復(fù)雜眼外傷的臨床療效，有利于患者的預(yù)后。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：普外科；胃部手術(shù)；術(shù)后出血；應(yīng)對措施
【中圖分類號】R656.61 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0190-01
胃部手術(shù)后所發(fā)生的近期大出血是普外科胃手術(shù)患者并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種，如果沒有及時采取措施進(jìn)行處理，就會對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。同時，該病的診斷和處理也都非常困難，經(jīng)常出現(xiàn)處理結(jié)束后再次出血的情況。為了對普外科胃部術(shù)后出血患者的臨床治療措施進(jìn)行探討，本次研究以2005年～2010年來我科治療并出現(xiàn)胃手術(shù)近期出血的59例患者作為分析對象，對該并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下：
1 資料與方法
1．1 臨床資料：本次研究以2005年一2010年來我科治療并出現(xiàn)胃手術(shù)近期出血的59例患者作為分析對象，患者的年齡在29～64周歲之間，其中男性患者39例，女性患者20例。
在原發(fā)病方面，有23例患者的原發(fā)病為十二指腸球部潰瘍伴大出血、13例患者的原發(fā)病為十二指腸球部潰瘍伴穿孔、12例患者的原發(fā)病為膽囊結(jié)石并胃潰瘍、6例患者的原發(fā)病為胃癌穿孔、5例患者的原發(fā)病為胃竇癌。
在手術(shù)方式方面，有23例患者行胃大部切除術(shù)、14例患者行穿孔修補(bǔ)術(shù)、12例患者行膽囊切除及胃大部切除術(shù)、10例患者行胃竇癌根治術(shù)。
在出血與首次手術(shù)之間間隔方面，有29例患者在48小時之內(nèi)接受手術(shù)治療，有30例患者在3—7天內(nèi)接受手術(shù)治療。
1．2 方法：全部患者均接受了保守治療方式。其中，有19例患者再次進(jìn)行手術(shù)，占患者總數(shù)的35．2％。15例患者為1次手術(shù)，3例患者為2次手術(shù)，1例患者為3次手術(shù)。另外40例患者由于各種原因的影響只進(jìn)行了藥物等非手術(shù)治療，占患者總數(shù)的67．7％。
2 結(jié)果
在接受再次手術(shù)的19例患者中，有16例成功治愈，手術(shù)治療的治愈率為842％；在接受非手術(shù)治療的40例患者中，有34例被成功治愈，非手術(shù)治療的治愈率為85％。
3 討論
在普外科胃部大部切除患者術(shù)后近期的各類并發(fā)癥當(dāng)中，上消化道大出血是最為嚴(yán)重的類型之一。據(jù)國內(nèi)相關(guān)報導(dǎo)，其臨床發(fā)生率大約在1％～2％的范圍內(nèi)，但是研究結(jié)果也證明了，只要在手術(shù)前做好準(zhǔn)確的定位診斷，并且在手術(shù)實施的過程中細(xì)心操作、仔細(xì)觀察，使用先進(jìn)的治療技術(shù)，是可以避免患者發(fā)生術(shù)后近期上消化道出血的。通過對有關(guān)臨床資料的總結(jié)，筆者將胃術(shù)后出血?dú)w納為以下幾種類型：①吻合口出血。吻合口出血是胃手術(shù)患者術(shù)后近期出血最為常見的原因。在以往的報導(dǎo)中，吻合口出血的患者能夠占到患者總數(shù)的85％左右，在本次研究中，吻合口出血的患者為44例，占總數(shù)的73．7％。其中，大多數(shù)患者表現(xiàn)為吻合口的小彎側(cè)出血。筆者認(rèn)為，這除了與小彎側(cè)動脈壓力相對較高、距離胃部左動脈較近、粘膜下血管非常豐富有關(guān)外，還與lf6i床醫(yī)生的手術(shù)操作水平有著很大的關(guān)系。在本次研究中，吻合口出血患者大多發(fā)生在術(shù)后7天左右，且患者的原發(fā)病均為十二指腸球部潰瘍伴穿孔、出血，在手術(shù)過程中，患者的胃壁均出現(xiàn)了不同程度的水腫現(xiàn)象。因此，此類患者出現(xiàn)術(shù)后出血的原因主要是胃壁水腫消退所導(dǎo)致的吻合口縫線松脫所導(dǎo)致的邊緣粘膜縫扎不可靠。所以，醫(yī)生在手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)患者存在著胃壁水腫的情況，應(yīng)對吻合口粘膜下的血管進(jìn)行認(rèn)真縫合，在縫合結(jié)束后，要對全層縫線進(jìn)行逐一收緊，確保吻合口處縫合針孔的距離在5mm的范圍內(nèi)。不過需要注意的是，縫合也不應(yīng)太過緊密，以免使黏膜局部因為供血不足而導(dǎo)致壞死出血。近年來，有些研究人員提出可以對吻合口前壁進(jìn)行連續(xù)外翻的鎖扣縫合，從而對吻合前壁是否出血進(jìn)行更加方便的觀察，以便進(jìn)行及時處理，避免出血的發(fā)生。②胃殘端出血。胃殘端出血也是胃手術(shù)患者術(shù)后近期出血的主要原因之一。本次研究所涉及的10例胃殘端出血患者均為殘段小彎側(cè)出血，占患者總數(shù)的16.9％,其中，有5例患者的出血原因是殘閉器使用不當(dāng)。若殘閉器存在吻合過松的情況，就非常容易導(dǎo)致患者的早期出血，若過緊，則容易因為黏膜的壞死而出現(xiàn)滑脫，同樣會導(dǎo)致早期出血。因此在使用殘閉器時，一定要對松緊度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，并且對是否存在樓吻或釘子脫落現(xiàn)象進(jìn)行檢查。若在殘閉器吻合后發(fā)生出血現(xiàn)象，應(yīng)及時縫合。③急性胃黏膜病變。由于此種原因所導(dǎo)致的早期出血在臨床中比較少見，但是如果患者伴有感染或嚴(yán)重休克，則非常容易繼發(fā)。本次研究所涉及的4例患者的原發(fā)病均為十二指腸球部潰瘍伴大出血，均行胃部切除術(shù)，而術(shù)后均出現(xiàn)了大出血伴休克的情況。在進(jìn)行第二次手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)吻合口有出血現(xiàn)象，縫合后的6天左右又出現(xiàn)出血現(xiàn)象。在進(jìn)行第三次手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)殘胃粘膜存在大面積的滲血和糜爛，行全胃切除后才得到治愈。患者術(shù)后的病理報告顯示為出血性胃炎。因此在治療過程中，應(yīng)注意采取相應(yīng)的措施避免患者出現(xiàn)畸形胃粘膜病變。
發(fā)生胃手術(shù)后出血的患者大多先接受保守治療，同時，醫(yī)護(hù)人員會對患者的臨床表現(xiàn)及治療效果繼續(xù)觀察。近年來，有研究人員指出可以通過纖維胃鏡對患者的出血部位進(jìn)行噴灑藥物或熱凝固方式治療。但該方法介于保守和手術(shù)治療之間，對于那些無法維持正常血壓或保守治療無效的患者，還是應(yīng)該采取手術(shù)的方式進(jìn)行治療。需要注意的是，在手術(shù)之前，應(yīng)該對出血病灶的具置進(jìn)行確認(rèn)，避免混淆真正的出血病灶。所采取的手術(shù)方式應(yīng)該選擇最為簡便、有效的方法，以便在最大程度上降低患者的痛苦。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;效果;外科手術(shù)治療
高血壓腦出血本身屬于高發(fā)性病癥,在心腦血管類疾病中占有較大比例,不僅發(fā)病率非常的高,而且其發(fā)病機(jī)制呈現(xiàn)出復(fù)雜性特征,通常以小腦、殼核、腦干以及丘腦等器官為好發(fā)地,且會對機(jī)體中樞神經(jīng)帶來一定影響,在拖延救治時間的情況下還可能會誘發(fā)微動脈瘤等并發(fā)癥,所以引起了大范圍關(guān)注[1]。該研究將該院于2013年1月―2014年12間收治的70例病患分成2個小組,采取不同的治療方法,救治有效性的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)尋找改善高血壓腦出血病患臨床指征的治療方案,期待能夠成為后期高血壓腦出血病患接受系統(tǒng)性救治時的參考指標(biāo),從而提升其救治效果,現(xiàn)報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
回顧性研究隨機(jī)選擇該院神經(jīng)外科2013年1月―2014年12月收取并予以治療的70例高血壓腦出血病患,將其分成2個小組,實驗組35例:男性20例,女性15例,年齡40~81歲,平均年齡(61.2±6.4)歲,出血量30~120 mL,平均(70.5±4.3)mL;對照組同樣35例。男性22例,女性13例,年齡42~81歲,平均年齡(61.5±6.6)歲,出血量31~120 mL,平均(70.2±4.4)mL;由于兩組病患在各項臨床資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),所以值得進(jìn)行對比。
1.2 方法
對照組:以立體定向顱內(nèi)血腫穿刺抽吸引流術(shù)治療,麻醉給予局麻,術(shù)前根據(jù)患者CT掃描定位標(biāo)記作手術(shù)切口,應(yīng)用立體定向原理,穿刺點(diǎn)為血腫中心距頭皮最近點(diǎn),應(yīng)用三孔硅膠細(xì)軟引流管置入血腫中心,緩慢抽吸血性液體后將其固定,并向血腫內(nèi)注入尿激酶2萬~5萬U,每天觀察引流的情況做好記錄,在引流5~6 d后將引流管拔出,并復(fù)查CT術(shù)后7 d進(jìn)行拆線處理。
實驗組:以小骨窗開顱手術(shù)為主要方案開展救治活動。
①給予病患全身麻醉,取病患仰臥位,并以肩墊適當(dāng)提升其肩部,將其頭部固定于健側(cè),確保血腫部位可以充分暴露。
②于病患而前為入路作切口,同時在其顳骨位置鉆一小孔,借由銑刀作十字切口,保證切口的長度和寬度分別是5 cm、4 cm。
③于腦鏡下給予病患作開腦窗,其長度和寬度均控制為2.5 cm,給予病患大腦的動脈分支有效保護(hù),同時對其血腫進(jìn)行充分吸除。
④出現(xiàn)病患出血位置是小腦或者是枕葉,予以手術(shù)時需要選擇與血腫位置相對較近的地方作為入路,通過給予病患開顱手術(shù)使之血腫得到清除以后,再結(jié)合病患臨床指征予以抗生素治療,提前預(yù)防出現(xiàn)任何感染癥狀。
1.3 統(tǒng)計方法
通過SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析以及處理該組研究數(shù)據(jù),計量資料采用(x±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)(n)表示,組間率(%)的比較,采用χ2檢驗;P
二、結(jié)果
2.1 2組病患臨床效果對比
實驗組病患治療7 d以后,其血腫體積是(19.02±9.98)mL,治療14 d以后,其血腫體積是(11.55±7.93)mL。同時,實驗組出現(xiàn)1例并發(fā)癥,占2.86%,對照組有9例,占25.71%,實驗組比對照組更具優(yōu)勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.692,P
表1 2組病患臨床效果對比(x±s,mL)
2.2 2組病患生活能力狀況對比
治療后,實驗組26例(74.26%)病患生活能力達(dá)到一級標(biāo)準(zhǔn),7例(20.00%)達(dá)到二級標(biāo)準(zhǔn),2例(5.71%)達(dá)到三級標(biāo)準(zhǔn),比對照組更具優(yōu)勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
表2 2組病患生活能力狀況對比[n(%)]
三、討論
基于高血壓腦出血病患而言,其治療方案涉及到保守治療以及開顱治療等,這些治療手段在發(fā)揮其功效的同時,各種弊端也隨之出現(xiàn),不僅不利于提升病患愈合效果,同時還可能會引起并發(fā)癥,所以并未受到青睞,而腦外科手術(shù)則可有效處理這些問題[2]。
較之傳統(tǒng)手術(shù)而言,小骨窗開顱手術(shù)除了操作時間較短以及止血較為徹底以外,其定位也非常準(zhǔn)確,可以在直視下對血腫進(jìn)行清除,對于病患腦部附近組織也會產(chǎn)生保護(hù)作用,使之不易損壞,同時還能防止因顱骨鉆孔所引起的損傷情況的發(fā)生,對于傳統(tǒng)手術(shù)呈現(xiàn)出來的缺點(diǎn)起到彌補(bǔ)作用,使用效果極其突出[3]。與此同時,腦小骨窗開顱手術(shù)治療程序中,病患血腫的中心屬于其手術(shù)中點(diǎn),開顱位置選擇顱骨與血腫外之間的最小距離,清除完畢后再用弱電凝進(jìn)行止血,能夠防止病患遭受二次傷害,加之還可控制并發(fā)癥,所以已經(jīng)取得認(rèn)可[4]。