不容置疑精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的不容置疑主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：不容置疑范文

原因是一開始，想著睡前看看知乎，結(jié)果正好刷到了這個，說是古風(fēng)圈的古風(fēng)歌曲應(yīng)該被批的體無完膚嗎？我感覺很氣憤，那些根本就不懂什么是古風(fēng)歌曲的人，就開始肆意評判。

一首《盜將行》，一首《離人愁》，就被人以為這就是古風(fēng)歌曲。我尤其痛恨這些亂七八糟的東西，居然也有資格來標(biāo)榜古風(fēng)。

推開孤城萬里，吹動春風(fēng)。

我想，真正的好東西，還是應(yīng)該小眾一點(diǎn)比較好。這些亂七八糟的東西，只要一火起來，就有各種各樣的事情發(fā)生，而且被潑臟水，被誤會。

這些想想都是很惡心人的。

我知道，未來的很多事情，都與我們所想的么有多大的關(guān)系。可是真的能夠想得明白，就會知道未來到底有多么不靠譜。將來的事情，自然也需要有一個界限。

第2篇：不容置疑范文

我暗自欣喜，說：“哈，從現(xiàn)在起，我就自由了，解放了！更不用做作業(yè)啦！”旁邊的小藍(lán)卻不以為然地說：“做只鳥也不容易，有更嚴(yán)格的考驗在等著你呢！”我私底下嘀咕道：“才不是呢，哼，真是身在福中不知福！”

翌日早晨，我在陽光的照射下醒了過來，小藍(lán)還沒醒。我練起了嗓子：“啊，我的太陽，我的……”突然，身后傳來小藍(lán)的叫聲：“死鳥！叫什么？別吵！”我趕忙閉嘴，小藍(lán)又睡著了。

突然，來了幾只可愛的小麻雀，我便向它們問好：“嗨，你們好呀！”沒想到，有只“獨(dú)眼龍”麻雀卻說：“你好！小姐，把你的食物都送給我們吧。”它們一個個肌肉強(qiáng)壯，那個“獨(dú)眼龍”看起來是它們的老大，它雙“手”叉腰，用狡猾的眼光看著我可愛的小黃米。“啊？那個……今天早上的太陽挺好的啊!”我故做輕松地說。“別胡扯!兩條路你自己選擇：一、把小黃米給我們；二、我們自己‘拿’你的小黃米！”“獨(dú)眼龍”惡狠狠地說。因為我是只母鳥，哪里斗得過這幫“江洋大盜”？我又不敢叫醒小藍(lán)，只好把小黃米全給了它們。

小藍(lán)醒了，我跟它說了事情的來龍去脈。小藍(lán)用“手”托著下巴，微微瞇起眼，一副“思考者”的姿勢，一本正經(jīng)地說：“和平共處，世界和平。我們可以吃陽臺上的，也就是我們籠子旁邊的袖珍竹葉。”“看來只能這樣了，”我摸摸肚子說，“我的早飯還沒吃呢！”肚子這么早就唱起了“空城計”。

看見小竹葉，我像“惡狼撲虎”一樣撲向它，大口大口地吃了起來，總算填飽了肚子。“啊，你們在干什么？怎么吃我的竹葉？”主人發(fā)現(xiàn)了我們，大叫起來，“罰你們?nèi)觳怀燥垼　比旌螅覀円佯I得皮包骨頭，我摸著肚子說：“原來做一只鳥也不容易呀！”

唉……

評語：小作者借助夸張的想象，大膽地構(gòu)思了自己與鸚鵡互換角色的經(jīng)歷。并發(fā)出了“原來做一只鳥也不容易”的感嘆，這在文中起到了良好的暗示作用。正是這一聲感嘆，一語道出了當(dāng)今學(xué)生在巨大的學(xué)習(xí)壓力下的共同心聲，令人深思。

第3篇：不容置疑范文

人們常嘆息“人生苦短”，其實(shí)，作為男性生殖細(xì)胞的，它的一生才是真正的艱難而又短暫。

的形成與出生，便擔(dān)負(fù)著神圣的受精使命，不然便沒有精卵結(jié)合的受精卵細(xì)胞，自然也就沒了人類的延續(xù)與繁衍。但是，又十分的嬌貴，它幾乎沒有任何的自衛(wèi)與反抗能力。如此嬌貴的身軀，面對著如此重大的使命，顯然似有“小馬拉大車”之嫌。然而人類生命的奇妙往往就在這難以預(yù)料之中，它們好似一群百折不撓的小精靈，肩負(fù)著神圣的使命，歷盡千辛萬苦，闖過重重難關(guān)，尋找配偶，喜結(jié)良緣，給人們交上一份份滿意而又神奇的答卷。

1　男人體內(nèi)的成長――路漫漫其修遠(yuǎn)兮

由生出到“長大成人”都是在男人體內(nèi)完成的，這個過程雖然不是很長，但至少要過六關(guān)才能勝任“外出交游”的資格，真可謂任重道遠(yuǎn)。

1.“養(yǎng)母”關(guān)：眾所周知，生出后，它并不直接撫養(yǎng)長大成人，而是交其養(yǎng)母――附睪儲存培養(yǎng)。附睪的多種疾病，如結(jié)核、淋菌性附睪炎、附睪囊腫、附睪損傷、附睪先天性缺損等，都可以導(dǎo)致附睪管阻塞或功能下降，養(yǎng)母的疾病必然會波及養(yǎng)子，使得或者是難以前進(jìn)，或者是功能下降。另外，超過35℃的高溫和某些藥物，也會導(dǎo)致附睪的損害，進(jìn)而波及的正常生長與輸送。

2.道路關(guān)：如果順利長大成熟，前進(jìn)的道路仍然險阻艱難。如輸精管狹窄或堵塞、管被阻、嚴(yán)重的先天性尿道下裂或外傷性尿道斷裂等，都會使無法到達(dá)女主人體內(nèi)，活活的老死在受阻段內(nèi)，可憐巴巴的了卻一生。

3.性腺關(guān)：附屬性腺包括精囊腺、前列腺、尿道球腺等，它們的異常，會使的質(zhì)量和數(shù)量發(fā)生明顯的改變，性腺的異常，也會直接影響的質(zhì)量與輸送。最常見的主要是炎癥，如附睪炎、精囊腺炎、前列腺炎、尿道球腺炎等，特別是化膿性的炎癥影響尤甚。特別值得一提的是，性腺的炎性反應(yīng)，會動員人體防御系統(tǒng)的參與，使得大量的白血球、巨噬細(xì)胞等從血管中殺將出來，它們在殺傷細(xì)菌、病毒等病原體的同時，往往也會把眾多的當(dāng)成“異類”給予吞噬掉，這種“濫殺無辜”的結(jié)果往往又造成一些不必要的傷亡。

4.睪酮關(guān)：人體的一切活動，都與其本身的內(nèi)分泌功能密切相關(guān)，的產(chǎn)生、成熟、排出過程都離不開正常量酮的參與――血液中的酮正常量為12.49～31.58納摩爾／升。睪酮的增高，會引起調(diào)節(jié)功能的下丘腦――垂體――軸發(fā)生紊亂，使得過量的酮轉(zhuǎn)化為雌激素來對抗雄激素，嚴(yán)重影響的功能，導(dǎo)致無精或少。反之，如果酮過少，又會抑制的生成。火候掌握不準(zhǔn)，有時也會使罹難。

5.抗體關(guān)：抗體，是前進(jìn)道路上的天敵，一旦遭遇，的生成與輸送能力也將大大削弱。

6.雄風(fēng)一搏關(guān)：如果上述一切條件均成熟，但也不能高興得太早，要想使得順利地達(dá)到女主人體內(nèi)，男子漢的雄風(fēng)一搏也至關(guān)重要。不少人就是因為缺此最后一搏的能力而導(dǎo)致前功盡棄的。

在男主人體內(nèi)，基本上要度過這六關(guān)，六關(guān)一過，余下來便是女主人的事了。看來生個孩子也真不容易，過六關(guān)才僅僅是一半的路程，這都出在男主人身上的事。真可謂路漫漫其修遠(yuǎn)兮。

2　女主人體內(nèi)的拼搏――沖破黎明前的黑暗

如果在男主人體內(nèi)僥幸地避開了種種災(zāi)難，又能成功地到達(dá)女主人體的陰道內(nèi)，也還沒到高奏凱歌還的時候，在女主人體內(nèi)，倘有如下四關(guān)要一一通過。

1.陰道分泌物關(guān)：正常情況下的陰道分泌物是弱酸性――PH值為4～5，而賴以生存的是弱堿性――PH值為7.2～7.8。不利的環(huán)境，1～2個小時內(nèi)便會使失去活力，要是陰道有炎癥，那更是如入龍?zhí)痘⒀ǎ司艂觥Ｋ赃M(jìn)入女人體后的第一關(guān)便是盡快擺脫這一不利環(huán)境，盡快逐步深入。

2.子宮頸關(guān)：子宮頸猶如“一夫當(dāng)關(guān)，萬夫莫開”的雄關(guān)鎮(zhèn)等在陰道后部，這里“兵多將廣”，要想通過子宮頸還要認(rèn)真地拼搏一番。

一是宮頸粘液，其成分隨著月經(jīng)周期的變化而變化，非排卵期，宮頸粘液量少又粘稠，PH值為弱酸性(PH值為6.2)，如果此時闖關(guān)，猶如陷入泥潭，寸步難行。

二是宮頸疾病，宮頸疾病主要包括宮頸閉鎖、宮頸發(fā)育不良等先天性疾病和淋球菌、支原體感染等炎性疾病及宮頸腫瘤、息肉等。不開門或門口一沓糊涂，即使在排卵期，走到這里也是一愁莫展，要想過關(guān)難上難。

三是抗抗體，女主人的免疫系統(tǒng)發(fā)生異常，可產(chǎn)生抗抗體，它們分布在宮頸的粘液中，要想過宮頸關(guān)也勢比登天。

3.子宮腔關(guān)：既便順利闖過宮頸關(guān)，子宮腔內(nèi)的不適應(yīng)也可以使得半途夭折，其主要原因為節(jié)育環(huán)、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及女性激素――如雌激素或孕激素等水平的異常以及避孕藥物的使用等。都可以影響從子宮內(nèi)膜中獲得足夠能量，而無法繼續(xù)前進(jìn)。

4.輸卵管關(guān)：造成輸卵管不暢通的主要原因是堵塞和斷裂。堵塞如墻、斷裂如橋斷，此種情況，自然也無法通過。

這里需要強(qiáng)調(diào)說明的是，為了達(dá)到“勝利的彼岸”，也做了不少“補(bǔ)救對策”，如“人海戰(zhàn)術(shù)”便是其措施之一，征途上傷亡多，就多出兵，千百億的派出，以抵銷最大量的傷亡消耗。

第4篇：不容置疑范文

每個人每天都是汗流浹背,雖然不到夏天,但有著比夏天還要熱.許多人都摔傷過,就是在這一次次摔傷中,才能懂得:想練就一身功夫是多么難.

每個人都要考級,可每次考級每個人的結(jié)果總是有差異的,有的人是一帆風(fēng)順,每次都能過,可有的人卻失敗許多次.我想,成功的人正是在這種一點(diǎn)一滴的汗水中積累成功;在一次次失敗中吸取教訓(xùn)中才會成功的,這種成功不是誰想得到就能輕易得到的.

有這樣一件事能充份說明了成功是需要努力的;

第5篇：不容置疑范文

“知足常樂”，這是老人們經(jīng)常掛在嘴邊的一句話。這話說起來簡單，真正做到卻相當(dāng)不易。

人都是有欲望的。老年人的欲望表現(xiàn)得雖不像年輕人那么強(qiáng)烈，那么鮮明，但不可否認(rèn)，老人也有老人的欲望，老人也有老人的追求。哪位老人不想把日子過得美滿些，家里的積蓄多些，房子住得更寬敞些，兒女們的工作更出色些。凡事都有一個度，都受著客觀環(huán)境和自身條件的限制。如果人的欲望不超越現(xiàn)實(shí)，經(jīng)過努力可以達(dá)到，實(shí)現(xiàn)“知足”就不很難，“常樂”也就隨之而來了。假如欲望很高超越了現(xiàn)實(shí)，一切變得那么不實(shí)際，實(shí)現(xiàn)不了就覺得吃虧，怨東怨西，總也不滿意，也就總也沒歡樂。有人說得好，要使一個人的心態(tài)保持“常樂”狀態(tài)，最好的辦法是減少他想入非非的欲望。欲望不高，要求甚少，滿足則容易。這幅以《滿足》為題的市井漫畫，形象地表明了這樣的道理。勞動之后能有幾個包子充饑，勞動者感到很大的滿足，他既不想去品嘗山珍海味，也不想飽餐滿桌酒席，包子吃得香甜，心滿意足矣!

人都是有比較的。老年人雖然退休在家，但還是屬于社會人，與方方面面有割不斷的聯(lián)系，與人相比，遇事相攀，這都是很自然的事。“我和老李同年同月進(jìn)廠，為啥他的退休金每月比我多一百多，想起這事我就生氣。”“當(dāng)年分房，我是分房委員，把好房大房讓給別人，至今還擠在這么小的單元里，我虧透了。”“他憑什么高升，還不是會說會送，把上司拍好了，我頂看不上他。”真是“人比人，氣死人”!一個“比”字，由于“比”的方法和角度不對，比出來的是吃虧，比出來的是氣憤。知足常樂之人，從不用這樣的比較法，他們懂得“事業(yè)上向高標(biāo)準(zhǔn)看，生活上同低標(biāo)準(zhǔn)比”，不與別人比待遇，比享樂；他們更懂得“快樂比什么都重要”，錢財多的人不一定就快樂，官位高的人不一定就想得開，住豪宅的人不一定就過得舒心，快樂和幸福屬于知足之人。

從某種意義上說，“知足常樂”不只是心態(tài)的表現(xiàn)，更是一種修養(yǎng)，一種品德，一種為人處事之道。要使自己的退休生活過得美滿，需要修煉出“知足常樂”的精神狀態(tài)。人活著不是給別人看的，更不必時時事事與人相比，自我感覺不錯，衣食無憂，清心寡欲，心安理得，與世無爭，豈不很好!退休生活是人生難覓的休閑時期。閑了，想去哪兒就去哪兒；累了，想休息就休息；悶了，撥通電話與老友聊聊。想干什么就干點(diǎn)什么，想吃什么就做點(diǎn)什么。自由自在，笑口常開，享受生活，讓“知足”和“常樂”永遠(yuǎn)相伴身邊，該多好呀!

第6篇：不容置疑范文

不是。同樣是印花T恤，有質(zhì)量好的，也有質(zhì)量不好的。

正規(guī)品牌的商品在質(zhì)量上一般都可以得到保障。掉色要看程度，第一次水洗，僅掉浮色，不影響整個衣服的色調(diào)，是沒有問題的，如果水洗后變色、染色等那就是質(zhì)量問題了。

建議到正規(guī)商場、專賣店購買。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

第7篇：不容置疑范文

一、時間概念與綠色通道

嚴(yán)重創(chuàng)傷對病人受傷部位以及其他臟器系統(tǒng)的“遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)”所造成的強(qiáng)烈的有害刺激所引起的全身病理生理反應(yīng)已被越來越多的臨床醫(yī)師所認(rèn)識和重視。正是因為這一系列的變化，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人后期并發(fā)癥的救治十分困難，因此，人們對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的救治重點(diǎn)越來越多地關(guān)注其初期階段。從“黃金一小時”到“白金10 分鐘”概念的推出，便足以見得人們對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治重視的迫切愿望。

防微杜漸，防患以未然，通過有效的、積極的、及時的早期處理，盡可能早地遏止和逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷對機(jī)體造成的病理生理反應(yīng)是早期救治的基本目的。在美國，其外科學(xué)院的高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS，advanced trauma life support）課程時對所有參與創(chuàng)傷救治人員（尤其是在創(chuàng)傷病人院前救治到收治入院后最初幾個小時內(nèi)與病人有關(guān)聯(lián)的任何醫(yī)師）進(jìn)行訓(xùn)練的基礎(chǔ)程序。該訓(xùn)練課程包括從救治最初時間開始的診斷方法，鑒別診斷和維持生命體征的各項診療措施，其中將救護(hù)人員對“黃金小時”含義的理解特別作為最重要的訓(xùn)練內(nèi)容之一，以強(qiáng)化救護(hù)人員“快字當(dāng)頭”的責(zé)任意識。國內(nèi)創(chuàng)傷救治人員的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)很好地加以借鑒，通過個體與團(tuán)隊的培訓(xùn)以及各個救治程序和環(huán)節(jié)的磨合，使救護(hù)人員真正理解和樹立“黃金” 或“白金”意識，以便使嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的救治“綠色通道”得以真正建立并行之有效。

從許多臨床搶救實(shí)例的經(jīng)驗或教訓(xùn)來看，這的確是一個觀念和意識的問題，而并非僅僅是醫(yī)療條件的問題。

加強(qiáng)對創(chuàng)傷救治人員培訓(xùn)的目的除了上述爭分奪秒的時間觀念外，還在于通過簡明扼要的規(guī)范診療和救治程序，使早期參加救治的人員在最短的時間內(nèi)對病人進(jìn)行最有效的評估和檢查，以最大程度地降低創(chuàng)傷病人的漏診率。要做到這一點(diǎn)，各創(chuàng)傷救治中心應(yīng)當(dāng)制定適合于自己的并且能有效落實(shí)的救治流程和人員培訓(xùn)方案。有許多很好的建議或措施值得推廣，例如在接收創(chuàng)傷傷員較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了能更迅速對傷員實(shí)施救治，必須常規(guī)準(zhǔn)備至少一個能夠在任何時候開放并利用的手術(shù)間，以及相關(guān)救治設(shè)施（如帶有加壓裝置的充填好沖洗液的壓力傳感器、加溫液體等）和救治人員。

在ATLS 訓(xùn)練程序中列出的“優(yōu)先救治措施”以英文詞匯ABCDE 冠名排序，即：A、氣道處理（airway）；B、呼吸管理（breathing）；C、循環(huán)支持（circulation）；D、制動（disability）； E、曝光（X 線照片）（exposure）。類似這樣便于記憶和實(shí)施的救治措施在發(fā)達(dá)國家的臨床診療指南中十分常見，我們有必要迅速予以借鑒和完善，以確保創(chuàng)傷病人救治的“綠色通道” 能真正暢通。

創(chuàng)傷救治對醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有獨(dú)特的挑戰(zhàn)性，因為它需要大量的重癥治療資源，尤其是對伴有多個臟器系統(tǒng)或部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，對醫(yī)院整體救治能力和人員協(xié)調(diào)配合能力及專業(yè)水平、醫(yī)療設(shè)施與條件均是極好的綜合考驗。

二、氣道處理

氣道處理是創(chuàng)傷病人早期系列“優(yōu)先救治措施”之一。之所以將其作為一個專門問題列出的原因是在許多實(shí)踐中對它的處理未引起足夠的重視而延誤救治或顯著影響著救治質(zhì)量。

創(chuàng)傷病人救治中，除了頭顱、頜面、頸、胸等部位創(chuàng)傷對氣道所產(chǎn)生的直接影響外，其他部位的創(chuàng)傷病人也經(jīng)常面臨氣道的通暢與開放，以及呼吸機(jī)的及時且正確應(yīng)用等問題。氣道處理的基本目標(biāo)應(yīng)重點(diǎn)圍繞三個要點(diǎn)：1）確保呼吸道通暢；2）確保病人足夠的氧合； 3）確保及時的呼吸機(jī)支持。呼吸道障礙所致的缺氧對生命的威脅十分迅速，可在極短的時間內(nèi)導(dǎo)致病人永久性腦損傷甚至死亡；但是，如果能及時發(fā)現(xiàn)、及時而且正確處理則也能在極短時間內(nèi)迅速使病人轉(zhuǎn)危為安。

正是這種至關(guān)重要的地位，氣道處理才經(jīng)常被列為創(chuàng)傷病人救治中維持生命體征所需要解決的首要問題。在實(shí)際工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、救治器材的常備。不論是在急診科，還是在手術(shù)室或者病房，在氣道管理方面的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)采用同樣的原則。在任何可能發(fā)生緊急插管的地方，都應(yīng)當(dāng)具備必要的設(shè)備和器材（包括氧氣、帶活瓣的呼吸囊和面罩、機(jī)械通氣機(jī)、吸引器、各種型號與規(guī)格的喉鏡片和氣管導(dǎo)管、以及處理困難插管的各種器具）。呼氣末CO2濃度的監(jiān)測在呼吸管理方面具有許多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)盡可能配備。

2、人員培訓(xùn)。在發(fā)生緊急氣管插管可能性較大的場所，例如院前救護(hù)車、急診科、危重病人集中的病區(qū)，應(yīng)當(dāng)有計劃地安排人員到麻醉科輪訓(xùn)，掌握氣道管理的急救技術(shù)，并確保當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員中具備訓(xùn)練有素者以備應(yīng)急。至少在面臨通氣障礙的病人時，能夠及早且正確使用面罩-呼吸囊給予支持。以往那種依賴臨時呼叫麻醉科醫(yī)師前往增援的救治方法對創(chuàng)傷病人的救治極不適宜或者說基本徒勞，對于及時有效的救治弊多利少。

氣道管理通常表現(xiàn)為十分緊急，要求現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員能夠依靠自己力量近早給予正確處理，要達(dá)到這樣的目標(biāo)，需要平時定期接受培訓(xùn)并爭取機(jī)會進(jìn)行實(shí)踐，不斷積累經(jīng)驗。應(yīng)當(dāng)克服不必要的畏難和顧慮、乃至責(zé)任的推委情緒，積極采取有效救治措施。

3、創(chuàng)造良好的氣管插管條件。在保持病人清醒的情況下實(shí)行氣管插管操作被很多人認(rèn)為是一種“安全”的做法，其實(shí)并不然。這種情況可能由于病人的不配合而增加氣道損傷、疼痛、誤吸、高血壓、喉痙攣、掙扎躁動而消耗更多氧儲備等風(fēng)險。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥、肌松藥能使首次接近病人氣道時的插管條件變的更好，尤其是對于已經(jīng)出現(xiàn)缺氧、誤吸的病人，或者人員較少等情況時更為有利。實(shí)際上，在監(jiān)護(hù)和設(shè)備條件完善的情況下，手術(shù)室外藥物輔助的氣管插管的成功率并不低于手術(shù)室內(nèi)的緊急插管。

由于創(chuàng)傷病人氧消耗的增加所造成氣管插管期間可能存在的缺氧風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)事先進(jìn)行氧合，從而避免由于氣管內(nèi)插管延遲操作所致的缺氧現(xiàn)象。

值得強(qiáng)調(diào)，所謂“良好的操作條件”還應(yīng)包括輔助人員（2-3名以上）的協(xié)助，分別負(fù)責(zé)1）給病人通氣、面罩給氧及插管操作；2）壓迫環(huán)狀軟骨，防范返流和誤吸，同時確保頸椎的穩(wěn)定；3）給予麻醉藥物，協(xié)助吸痰、約束病人等。在考慮氣管插管可能不順利的情況下，任何醫(yī)師不宜單獨(dú)行動，應(yīng)當(dāng)積極尋求助手；必要時應(yīng)當(dāng)盡早通知能夠迅速熟練實(shí)施環(huán)甲膜切開術(shù)的醫(yī)師立即到場（即使是手術(shù)切開氣道尚不急需或最終未予進(jìn)行），在困難插管期間，現(xiàn)場是否具有經(jīng)驗的助手極為關(guān)鍵。

4、插管難度的評估與困難處理。在氣道處理方面，對于困難氣道的判斷與評估十分重要。從最初接觸到創(chuàng)傷病人時，就應(yīng)給予初步的判斷和準(zhǔn)備。救治人員對于氣道處理中的幾個基本概念應(yīng)有所了解，例如：1）通氣困難：指在進(jìn)行面罩加壓時不能給予病人足夠氧合或?qū)е氯毖踔舷⒌木o急情況。主要原因是多種原因所致的呼吸道不通暢。2）困難插管：指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時，經(jīng)三次嘗試仍不能完成的現(xiàn)象。包括兩種情況，即非急癥氣道和急癥氣道。前者主要因為口咽局部解剖因素、或操作者經(jīng)驗不足而使聲門顯露困難而不能順利實(shí)施插管操作，但仍能維持自主呼吸或通過面罩給病人實(shí)施輔助通氣；急癥氣道則是指既有插管困難，又有通氣困難并存的緊急狀況。這種在沒有自主呼吸的情況下，經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)師對病人既不能進(jìn)行良好的面罩通氣，又無法完成氣管插管的危急情形，被稱為“困難氣道”（Difficult Airway），是圍術(shù)期呼吸管理中最危險的緊急情況。

有些利于解決困難插管的設(shè)備、器材應(yīng)當(dāng)具備并能確保隨時可用。這些特殊設(shè)備、器材的正確利用主要取決于使用者以往的經(jīng)驗以及平時培訓(xùn)情況。

困難氣道的處理措施通常包括以下各項：

1） 面罩通氣

2） 普通喉鏡

3） McCoy喉鏡

4） 纖維光導(dǎo)支氣管鏡

5） 導(dǎo)管引導(dǎo)器

6） 彈性塑料探條（gum elastic bougie），即插管管芯

7） 彎頭氣管導(dǎo)管（parker 導(dǎo)管）

8） 逆行插管

9） 喉罩（laryngeal mask airway，LMA）

10） 氣管 - 食管聯(lián)合導(dǎo)管（esophageal Combitube）

11） 環(huán)甲膜穿刺噴射通氣（Transtracheal jet ventilation）

12） 手術(shù)建立氣道

5、氣管導(dǎo)管插入途徑。一般來說，在緊急情況時，經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，因為在伴有顱底骨和篩板骨折的病人中經(jīng)鼻腔的器械操作可能存在直接損傷腦組織的危險。盡管許多醫(yī)師認(rèn)為經(jīng)鼻插管有利于長期通氣支持的病人的口腔護(hù)理，但是更重要的在于，經(jīng)鼻腔插管對于使用機(jī)械通氣超過24 小時的病人有可能存在引發(fā)鼻竇炎的危險。而且經(jīng)鼻插管常選用直徑較小的導(dǎo)管對隨后的氣道吸痰和纖維支氣管鏡操作將帶來困難。如果因某些特殊情況或手術(shù)所需，經(jīng)鼻腔插管途徑可以選用。但建議一旦病人情況穩(wěn)定后，最好經(jīng)口腔更換內(nèi)徑較大的氣管導(dǎo)管。

三、延遲性液體復(fù)蘇與創(chuàng)傷控制外科概念

創(chuàng)傷后早期機(jī)體可依靠自身的代償機(jī)制進(jìn)行容量的調(diào)節(jié)，并且能持續(xù)幾小時甚至幾天。早期容量治療的要點(diǎn)在于：1）恢復(fù)正常的循環(huán)血容量；2）恢復(fù)正常的血管張力；3）恢復(fù)正常的組織灌流。

1、積極的還是延遲的液體治療。

由于出血、缺血細(xì)胞的攝取、向組織間隙滲漏等因素的作用，血管內(nèi)血容量減少，顯然，液體補(bǔ)充是早期復(fù)蘇的基礎(chǔ)。以往多主張給快速輸入2 L加溫的等張晶體以達(dá)到恢復(fù)正常血壓和尿量的目的，但這種方法近十多年來受到質(zhì)疑。人們已經(jīng)注意到對一個正在活動性出血的病人快速輸液會收到相反效果。紅細(xì)胞的稀釋將使其攜氧能力下降，同時由于大量液體的輸入會導(dǎo)致體溫過低和凝血障礙，積極的液體補(bǔ)充的結(jié)果往往是短暫地升高血壓，緊接著會增加出血量，再一次造成低血壓，接下來會需要補(bǔ)充更多的液體。這種惡性循環(huán)是液體復(fù)蘇治療的棘手問題，需要救治人員認(rèn)真權(quán)衡如何去避免持續(xù)低灌注所帶來的風(fēng)險。

創(chuàng)傷救治早期液體復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)認(rèn)真區(qū)分為兩個階段加以考慮：1）早期。即活動性出血尚未控制之前；2）后期。從所有的出血被控制開始。

早期最主要的目的是盡快明確診斷或出血原因與部位的同時維持基本生命體征。病情的診斷應(yīng)重點(diǎn)集中于最常見的隱蔽出血部位（胸腔、腹腔、腹膜后腔、長骨等），這些部位甚至可能成為失血性休克發(fā)生的唯一區(qū)域。任何需要緊急進(jìn)行的診斷性或控制活動性出血的手術(shù)操作必須盡快地到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行，以及時排除發(fā)生于這些敏感腔室部位的出血。

后期復(fù)蘇的重點(diǎn)則在于補(bǔ)充足夠的液體，維持足夠的攜氧能力。

大量實(shí)驗室資料表明限制液體的應(yīng)用對活動性出血的動物有益。關(guān)于在創(chuàng)傷病人中采取維持一定程度低血壓的復(fù)蘇方法的較早的前瞻性研究是1994 年由Backill等發(fā)表的。該研究將穿通性軀干創(chuàng)傷病人隨機(jī)分到兩個治療組：即標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療組（在院前救治期間輸入2L 晶體液）和延遲復(fù)蘇組（到達(dá)手術(shù)室之前不給予輸液）。該研究共觀察了598 例病人，從受傷到達(dá)急診室的平均救治與轉(zhuǎn)運(yùn)時間為30min，到達(dá)手術(shù)室之前平均為50min。限制輸液組在此期間平均輸入液體約800ml。立即復(fù)蘇組在同樣的時間內(nèi)平均輸入晶體溶液2500ml 以及130ml 血液。兩組病人到達(dá)手術(shù)室時的血壓基本相似，未復(fù)蘇組能達(dá)到自主止血，所接受的輸液量少于立即復(fù)蘇組，但無統(tǒng)計學(xué)差別。延遲復(fù)蘇組痊愈出院率明顯改善并高于立即復(fù)蘇組（70%與62%，P=.04）。洛杉磯醫(yī)學(xué)中心1996 年的一項關(guān)于創(chuàng)傷的回顧性報告支持上述結(jié)果。病人都是由私人交通工具送到醫(yī)院，未進(jìn)行過院前復(fù)蘇，其預(yù)后明顯好于那些由相關(guān)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)運(yùn)送來的病人，即使是受傷程度極為嚴(yán)重的病人也是如此。一項來自出血性創(chuàng)傷病人中對預(yù)后情況的回顧性調(diào)查也表明，病人在最初的復(fù)蘇期間通過商用快速輸液系統(tǒng)（RIS）接受液體治療的存活率僅為56.8%，對照組為71.2%（P＜0.001）。

目前認(rèn)為，低血壓能使機(jī)體自行解決出血問題。一旦達(dá)到止血，在不需要外源性的液體補(bǔ)充情況下血壓可得到逐漸提升。目前尚無依據(jù)證明MOSF 是由于復(fù)蘇延遲的作用所致。早期液體復(fù)蘇的理想目標(biāo)應(yīng)達(dá)到這么一種生理學(xué)狀況：即對活動性出血的病人補(bǔ)充液體時，在偏多則增加出血量，而偏少則引起低灌流的困境之間尋求平衡，逐漸抵達(dá)最終目標(biāo)。

表 早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)

維持收縮壓在80－100mmHg 之間

維持血球壓積在25%－30%之間

維持凝血時間和部分凝血活酶時間在正常范圍

維持血小板數(shù)＞5 萬

維持血漿離子Ca 在正常范圍

維持中心溫度＞35℃

維持氧飽和度

防止血清乳酸增加

防止酸中毒加重

轉(zhuǎn)貼于 對有限的低灌流給予液體補(bǔ)充是力求在合適的血壓與出血量之間的平衡。

2、選擇液體治療開始的時機(jī)還是液體種類。

容量治療所用的液體種類大體上分為晶體和膠體兩大類，選擇的基本原則在于補(bǔ)充的容量能夠在有效循環(huán)內(nèi)維持的時間。晶體溶液在血管內(nèi)外的分布迅速，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷血容量的維持難以持久；膠體溶液能夠在血循環(huán)中維持?jǐn)?shù)小時，有利于生命體征的維持和組織的灌流，但對于其真正的救治價值仍有爭議。高滲鹽水近年來單獨(dú)應(yīng)用的趨勢減少，與羥乙基淀粉或右旋糖酐的合劑相繼問世，對早期血容量的恢復(fù)有明顯的改善。最新的臨床研究認(rèn)為高滲鹽水的濃度4.2%更好于7.5%（霍姆），可以更好地避免臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的高鈉問題。

積極的液體補(bǔ)充所造成的許多風(fēng)險均與循環(huán)血容量的稀釋有關(guān)。由于對這一事實(shí)的認(rèn)識以及對獻(xiàn)血安全性的繼續(xù)改進(jìn)，血液制品在出血性休克早期治療中的應(yīng)用明顯增加。人們已經(jīng)充分認(rèn)識到，在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中維持適當(dāng)?shù)难蛉莘e可減少全身性缺血的危險，血漿的早期應(yīng)用也可避免稀釋性凝血病發(fā)生的可能。因此，在經(jīng)過一段時間的“液體復(fù)蘇開始時間比液體種類選擇更重要”的臨床實(shí)踐之后，人們又轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)“復(fù)蘇液體的成分與其輸注速度和應(yīng)用時機(jī)同等重要”的救治觀念。

3、創(chuàng)傷控制外科概念。

在一項接受急診手術(shù)治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的回顧性資料中，以輸血數(shù)量為基礎(chǔ)對其短期治療結(jié)果進(jìn)行了評價。141例病人在術(shù)前和術(shù)中復(fù)蘇期接受了20U 以上的庫存紅細(xì)胞的輸注，輸血單位的數(shù)量對生存組（30%）和死亡組（70%）無顯著影響。但是，研究人員注意到有11 個變量具有明顯意義：即1）主動脈夾閉以控制血壓，2）正性肌力藥的使用，3）收縮壓低于90mmHg的時間，4）手術(shù)時間，5）體溫低于34℃，6）尿量，7）pH 值小于7.0，8）氧合指數(shù)（Pao2/Fio2）小于150，9）PaCO2高于50mmHg，10） K+高于6mmol/L，11）Ca2+低于2mmol/L。在這些參數(shù)中，對于輸血量大于30U以上的病人來說，前三項是致命性的。總的失血量和輸血量并不如休克的深度和持續(xù)時間重要。

近年來人們從對這些影響因素的密切關(guān)注中逐漸形成了創(chuàng)傷控制手術(shù)（damage control surgery）的概念，其尤其強(qiáng)調(diào)對活動性出血的迅速控制，以及早期手術(shù)過程的準(zhǔn)確性、快速性。

4、血液制品的合理應(yīng)用。

1）庫存紅細(xì)胞（PRBCS）是治療出血性休克的主力軍。一個單位PRBCS平均血球容積為60%—70%，具有良好的攜氧量以及與任何膠體溶液一樣的血容量擴(kuò)充作用。可通過晶體溶液的預(yù)混合進(jìn)行輸注，既可減低血液的粘滯性又可使輸血速度加快。2）血漿的應(yīng)用對于出血性休克復(fù)蘇期間發(fā)生的凝血功能障礙的治療具有適應(yīng)證。血漿也是一種良好的容量擴(kuò)增劑，但仍然也有攜帶傳染性疾病的危險，并且也需要加溫輸注。輸注1-4U PRBCS的病人通常不必輸血漿，大多數(shù)的病人有足夠的凝血因子儲備以補(bǔ)充隨血液丟失的量。已達(dá)到大量輸血極限（一個血容量或大約10U PRBCS）的病人通常需要每單位PRBCS補(bǔ)充一個單位血漿。當(dāng)輸注5U和9U PRBCS時血漿的需要量是不盡相同的。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)創(chuàng)傷救治過程中對凝血指標(biāo)（PT，INR，PTT，F(xiàn)ib）動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，及時補(bǔ)充血漿以糾正任何偏離正常的情況，因為這種不正常情況可能急劇下降。對于伴有明顯的大量出血的任何病人，以1：1 的比例預(yù)防性地輸入血漿和PRBCS是必需的，即使是在確診性實(shí)驗結(jié)果報告之前。血漿輸注之前需要解凍，可能耽擱它的及時使用，因此應(yīng)提前準(zhǔn)備或申請部分預(yù)先解凍的血漿供應(yīng)以應(yīng)對緊急需要時快速供應(yīng)。3）在沒有已知的先天性因子缺乏的情況下，冷沉淀或特殊凝血因子的準(zhǔn)備對于稀釋性凝血功能障礙的治療并不是明確適應(yīng)證。4）血小板的輸注對于已證實(shí)血清水平低（

5、圍術(shù)期低血壓與失血性休克的治療區(qū)別。擇期手術(shù)病人所發(fā)生的輕度低血壓狀況與

急診室所見的失血性休克病人之間有著本質(zhì)的差異。術(shù)中低血壓病人除了與外科手術(shù)所致的失血有關(guān)外，通常與鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥等麻醉藥引起的血管擴(kuò)張或心臟抑制有關(guān)；而伴有低血壓的創(chuàng)傷病人則是實(shí)際上處于一種強(qiáng)烈的血管收縮狀態(tài)，這一點(diǎn)與擇期手術(shù)病人術(shù)中低血壓的情況正好相反。對創(chuàng)傷病人，應(yīng)盡量恢復(fù)血管容量并提供平穩(wěn)的麻醉，使病人能從血管收縮狀態(tài)平穩(wěn)地轉(zhuǎn)變到血管擴(kuò)張狀態(tài)。同時，通過保持血壓稍低于正常血壓的方法以使止血更容易，或減少失血。

四、有創(chuàng)穿刺技術(shù)的利弊

前已述及，創(chuàng)傷病人的救治需要利用許多重癥治療資源。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情波動大，變化迅速，需要頻繁地采集血標(biāo)本（包括動脈血?dú)夥治觯┮詣討B(tài)監(jiān)測和對病情進(jìn)行調(diào)控。實(shí)際上，最關(guān)鍵的有創(chuàng)穿刺技術(shù)就是兩項：即一右（頸內(nèi)靜脈）一左（橈動脈）。 1、有利于救治。盡早建立必要的動、靜脈留置通道，既有利于對血流動力學(xué)等生命體征的即時和動態(tài)監(jiān)測，快速容量復(fù)蘇以及急救藥物的調(diào)整，又方便于各種血液標(biāo)本的采集，減少醫(yī)護(hù)人員不必要操作，提高工作效率和救治質(zhì)量，減輕同一部位反復(fù)穿刺給病人造成的創(chuàng)傷或痛苦。盡管如同各種診療操作一樣，有創(chuàng)穿刺技術(shù)具有一定并發(fā)癥，但顯然其利遠(yuǎn)大于弊。因此，在不妨礙其他診斷或治療性操作實(shí)施的情況下，救治人員應(yīng)放棄一切顧慮盡可能盡早地常規(guī)實(shí)施右頸內(nèi)靜脈穿刺置管（置管類型根據(jù)需要可分別采用大流量輸液導(dǎo)管、普通中心靜脈輸液/測壓導(dǎo)管、或Swang-Ganze 漂浮導(dǎo)管、帶有起搏功能或測定混合靜脈血氧飽和度功能的導(dǎo)管等，必要時可行逆行穿刺監(jiān)測腦組織氧合情況）和左側(cè)橈動脈（供直接動脈血壓測定，血?dú)夥治觥⒀簶?biāo)本采集等）。

除上述監(jiān)測項目外，床旁測定血栓彈力圖、ACT、凝血指標(biāo)、Hct、Hb、血糖、電解質(zhì)等項目十分必要。

2、建立可靠的靜脈通道。創(chuàng)傷病人的救治與容量復(fù)蘇密切相關(guān)，缺乏靜脈通道，任何種類的液體復(fù)蘇都將是不可能的。如何在創(chuàng)傷早期救治過程中盡早建立可靠和有效的靜脈通道，是一個值得認(rèn)真考慮和對待的重要策略之一。建議在任何創(chuàng)傷病人的初期評估期間至少立即置入2 條大口徑留置式導(dǎo)管穿刺針（16G 以上），盡量不要使用低流量、易滲漏的金屬 “頭皮針”。當(dāng)對任何病人進(jìn)行肘前或其他外周部位置管嘗試不成功時，救護(hù)人員應(yīng)當(dāng)果斷采取中心導(dǎo)管的置入。

中心導(dǎo)管放置的可能部位包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈，均有各自優(yōu)點(diǎn)和潛在危險。一般而言，頸內(nèi)靜脈通路是大多數(shù)麻醉醫(yī)師熟悉和首選通道之一。但需要移動頸椎，對于頸部創(chuàng)傷或需要手術(shù)處理頸部的病人不推薦選用。股靜脈是比較容易穿刺和快速建立通道的部位，如果病人沒有明顯的骨盆或股骨受傷、或腹腔臟器和血管損傷，可優(yōu)先選擇。但腹部伴有穿通性創(chuàng)傷的病人不宜選股靜脈，因為通過股靜脈輸注的液體可能加重從損傷的下腔靜脈或髂靜脈的出血。這些病人應(yīng)首選在隔肌以上建立靜脈通道。

表 緊急靜脈通路的建立部位的選擇順序

大口徑的肘靜脈（16G以上）

其他大口徑的外周靜脈

鎖骨下靜脈

股靜脈

頸內(nèi)靜脈

骨內(nèi)（脛骨或股骨遠(yuǎn)端）

股靜脈導(dǎo)管置入術(shù)有形成深靜脈血栓的高風(fēng)險，僅限于在緊急情況下應(yīng)用。一旦病人條件穩(wěn)定后股靜脈通道應(yīng)立即拔出。對于創(chuàng)傷病人，鎖骨下靜脈是早期和進(jìn)行期最常選擇的中心靜脈通道，因為鎖骨下區(qū)域便于暴露且很少受到直接損傷。該徑路主要的風(fēng)險是胸膜損傷所致氣胸形成。為避免不必要的麻煩，在胸腔帶有閉式引流的情況下，首選同側(cè)進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管。骨髓腔穿刺進(jìn)行輸液一般用于別無選擇的情況或者難以穿刺的小兒。

五、降溫還是保溫

在圍術(shù)期五個基本生命體征（體溫、心電、血壓、脈搏、呼吸）的監(jiān)測項目中，體溫是最容易被忽略的監(jiān)測項目之一。在創(chuàng)傷救治過程中更是如此，對圍術(shù)期低溫的危害性并未引起所有臨床醫(yī)師足夠的認(rèn)識，從而導(dǎo)致一些醫(yī)師對此無所作為的現(xiàn)象較普遍存在。

麻醉醫(yī)師應(yīng)該努力維持任何創(chuàng)傷病人的熱量平衡。雖然有人提出輕微的低體溫對失血性休克有利，但目前支持這一觀點(diǎn)的證據(jù)還不充分。創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低溫通常是由多種因素導(dǎo)致的，包括創(chuàng)傷本身對正常的體溫調(diào)節(jié)功能影響，寒顫反應(yīng)受抑制，失血所致組織氧攝取能力下降，代謝降低，熱量散失和產(chǎn)熱不足，這些變化從創(chuàng)傷初期即可存在。此外，創(chuàng)傷病人受傷后送達(dá)醫(yī)院前在外界環(huán)境的暴露，或入院后被過早脫去衣服而暴露，以及診療環(huán)境室溫過低，大量或快速輸入未經(jīng)加熱的液體和血液制品，手術(shù)區(qū)域皮膚消毒或術(shù)野暴露、體腔沖洗等原因均可致低溫發(fā)生。實(shí)際上多數(shù)到達(dá)急診室的創(chuàng)傷病人已出現(xiàn)低溫，所以盡早采用積極的保溫措施是必需的。

1、圍術(shù)期低溫對機(jī)體的危害。主要在于：1）使血紅蛋白對氧的親和力增加（體溫每降低1℃，血紅蛋白對氧的親和力將增加5.7％），不利于組織對氧的攝取而容易造成組織缺氧； 2）抑制心肌收縮力，增加外周循環(huán)阻力，從而使心肌做功和心肌組織耗氧增加，致心輸出量下降，低血壓，由此可能引起心肌缺血和心律失常；3）低溫可使外周血管收縮，由此可掩蓋血容量不足，待復(fù)溫時血管擴(kuò)張容易發(fā)生低血壓，甚至復(fù)溫性休克；4）低溫時血小板功能減弱，凝血物質(zhì)活性降低，凝血功能受到抑制，手術(shù)出血量增多；5）低溫抑制受體生化代謝酶活性，肝臟功能下降，麻醉藥物代謝和排泄時間延長，術(shù)后蘇醒延遲，機(jī)械通氣時間延長；6）低溫促使體內(nèi)促炎癥細(xì)胞因子和抗炎癥細(xì)胞因子的平衡失調(diào)，降低手術(shù)病人的免疫力，增加術(shù)后傷口感染和肺部感染的發(fā)生。7）低溫時胰島素產(chǎn)生減少，致血糖升高；促甲狀腺激素的產(chǎn)生可能受到抑制，表現(xiàn)為甲狀腺活性降低；垂體抗利尿激素的分泌減少，引起低溫性利尿；8）低溫可致住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用明顯提高。

2、造成圍術(shù)期低溫問題的癥結(jié)。主要在于人們對它所造成的不良影響缺乏足夠的重視。實(shí)際上，圍術(shù)期低溫的預(yù)防比治療更為容易。國外有研究資料證明，用于圍術(shù)期預(yù)防低溫的費(fèi)用僅為圍術(shù)期治療低溫費(fèi)用的百分之一左右。

3、常用的預(yù)防方法。包括：1）給病人吸入加溫加濕的氧氣；2）靜脈輸入加熱過的液體和血液；3）使用加熱毯或其它貯熱裝置，使暴露因素所致的體能損失減少到最低程度；4）保持手術(shù)室最佳溫度在23-25℃，相對濕度為60-70％；5）沖洗體腔時應(yīng)采用預(yù)先加溫的液體；6）對手術(shù)時間長，輸液輸血量大的病人常規(guī)監(jiān)測體溫。6）在手術(shù)室以外的診療場所（如急診室、CT掃描室和血管造影室等），以及病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意保暖措施。

六、預(yù)防誤吸與保護(hù)頸椎

1、胃內(nèi)容誤吸的預(yù)防。創(chuàng)傷病人被認(rèn)為具有飽胃的特點(diǎn)是業(yè)內(nèi)人士所共識的。麻醉誘導(dǎo)期間存在誤吸的危險，盡管許多資料表明其發(fā)生率較低，但一旦出現(xiàn)，危害程度將十分嚴(yán)重。出現(xiàn)這種情況的原因包括受傷前食物和液體的攝入，或來自口腔或鼻腔損傷的血液的吞入，與創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)的胃排空延遲，以及腹部CT掃描之前服入的液態(tài)顯影劑。誤吸后所致的肺部并發(fā)癥程度主要與吸入物（胃酸pH，細(xì)菌或異物等）有關(guān)。

如果傷情允許，或有足夠時間，以及病人能夠配合，在誘導(dǎo)和氣管插管之前當(dāng)給創(chuàng)傷病人服用或靜脈注射抑酸藥物。環(huán)狀軟骨壓迫（Sellick）法，即將環(huán)狀軟骨置于右手拇指和中指之間，并利用食指向下推壓，對于誤吸的防范十分必要。這項簡單有效的防范措施應(yīng)當(dāng)從病人失去保護(hù)性氣道反射開始直到氣管內(nèi)導(dǎo)管置入并且氣囊充氣得以確認(rèn)為止不間斷地持續(xù)實(shí)施，以免正壓通氣可能逼迫氣體進(jìn)入病人胃中，或食道松弛而導(dǎo)致反流和誤吸。

2、頸椎的保護(hù)。國內(nèi)普通民眾、院前急救人員、醫(yī)護(hù)人員在創(chuàng)傷救治過程中對頸椎繼發(fā)損傷的防護(hù)常被忽略，救治器材也缺乏相應(yīng)研究和裝備。訓(xùn)練有素的救護(hù)人員對所有鈍性創(chuàng)傷傷員，在沒有完全排除該類情況之前都應(yīng)當(dāng)被視為存在不穩(wěn)定性頸椎的可能，并給予確實(shí)的防護(hù)措施。在氣道處理期間，麻醉醫(yī)師同樣應(yīng)遵循這樣的原則并給予密切關(guān)注，以免因為直接喉鏡的操作引起頸椎移動，并加重脊髓損傷。頸椎的固定一般在院前急救時通過一個硬性項圈使病人頭頸部保持在一定位置，并一直伴隨病人到達(dá)急診室。在所有排除頸椎非穩(wěn)定性試驗檢查完成之前均應(yīng)保留該項圈使病人處于固定數(shù)日以上。氣管插管操作時可將固定項圈的前方部分去掉，從而使口腔能夠張得更開以及下頜可以活動。必要時應(yīng)通過纖維鏡或“光棒”等引導(dǎo)插管。但必須明確，纖維鏡引導(dǎo)盡管對頸部的影響很少，但有些情況下是非常困難的，如氣道分泌物多、出血、氧飽和度下降、病人不配合等原因。

第8篇：不容置疑范文

[作者簡介]王立民，1950年生，博士，華東政法學(xué)院法律系主任、教授。已出版獨(dú)著《唐律新探》和《古代東方法研究》，多篇，主要從事法律史與法文化的教學(xué)與研究。

有種傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，唐律的內(nèi)容是疏而不漏。即是說，唐律只有五百條（或五百零二條），內(nèi)容不多，但法網(wǎng)卻無疏漏，各種犯罪都無法逃脫它的制裁。筆者則認(rèn)為，唐律的內(nèi)容不是疏而不漏，而是密而不漏，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)值得商榷。

一

唐律不僅要制裁違犯唐律的行為，而且還要制裁違反唐令、格、式等其它形式的行為，其范圍大大超過了唐律本身五百條的范圍。

《新唐書·刑法志》曾對唐律的這類制裁范圍作過較為精辟的闡述。它說：“唐之刑書有四：律、令、格、式……其有所違及人之為惡而入于罪戾者，一斷以律。”事實(shí)也是如此。現(xiàn)有資料可以證明，違反了唐令、格、式并受到唐律處罰的行為大致可分為兩大類。一大類是違反了唐令、格、式并能在唐律中直接找到相應(yīng)條款的行為。另一大類是違反了唐令、格、式而不能在唐律中直接找到相應(yīng)條款的行為。這兩大類行為在數(shù)量上都很多。

這里先舉例說明違反了唐令、格、式并能在唐律中直接找到相應(yīng)條款的行為。當(dāng)然，唐律明文規(guī)定了對這類行為的定罪和量刑。

違反唐令并可在唐律中直接找到相應(yīng)條款的行為。唐令規(guī)定：“諸應(yīng)收授之田，每年（收授）起十月一日里正預(yù)校勘造簿，歷十一月，縣令總集應(yīng)退、應(yīng)受之人，對共給授，十二月內(nèi)畢。”①唐律中有直接條款懲處違反這一規(guī)定的行為。《唐律疏議·戶婚》“里正授田課農(nóng)桑違法”條規(guī)定：“諸里正依令：‘授人田，課農(nóng)桑。’若應(yīng)受而不授，應(yīng)還而不收，應(yīng)課而不課，如此事類違法者，失一事，笞四十；三事，加一等。縣失十事，笞三十；二十事，加一等。州隨所管縣多少，通計為罪，各罪止徒一年，故者各加二等。”

違反唐格并可在唐律中直接找到相應(yīng)條款的行為。唐格規(guī)定：“諸司有大事及軍機(jī)，須仗下面奏者聽余常務(wù)，須奏者，并宜進(jìn)狀”。②違反了唐格的這一規(guī)定也可在唐律中找到相應(yīng)的條款，并制裁這類應(yīng)奏不奏、應(yīng)言上而不言上等的行為。《唐律疏議·職制》“事應(yīng)奏不奏”條規(guī)定：“諸事應(yīng)奏而不奏，不應(yīng)奏而奏者，杖八十。應(yīng)言上而不言上，不應(yīng)言上而言上及不由所管而越言上，應(yīng)行下而不行下及不應(yīng)行下而行下者，各杖六十。”

違反唐式并可在唐律中直接找到相應(yīng)條款的行為。唐式規(guī)定：“涇、渭白渠及諸大渠用水溉灌之處，皆安斗門，并須累石及安木傍壁，仰使牢固。”③違了唐式的這一規(guī)定以致失修的，也可在唐律中找到相應(yīng)的直接條款，并根據(jù)不同情況懲罰這種行為。《唐律疏議·雜律》“失時不修防”條規(guī)定：“諸不修防及修而失時者，主司杖七十；毀害人家、漂失財物者，坐贓論減五等；以故殺傷人者，減半殺傷三等。”

在這里要提及的是，有少數(shù)唐格本身有制裁部分的內(nèi)容，這些唐格便是例外，不需經(jīng)唐律便可定罪量刑。唐神龍年間（公元705——707年）的散頒刑部格中就有這樣的唐格條款。如“流外行署、州縣雜任，于監(jiān)主犯贓一匹以上，先決杖六十；滿五匹以上，先決一百，并配入軍。”“盜及煞官馬一匹以上者，先決杖一百，配流嶺南，不得官當(dāng)、贖。”④都是這樣。其他的大多數(shù)唐格的條款和唐令、式的條款都無制裁部分的內(nèi)容，其制裁部分的內(nèi)容就在唐律的規(guī)定中，這亦成為違反唐令、格、式必須依照唐律來處罰的重要原因之一。

違反了唐令、式而不能在唐律中直接找到相應(yīng)條款的行為更多，但這類行為同樣要受到處罰。對此，唐律有專門的規(guī)定。《唐律疏議·雜律》“違令”條規(guī)定：“諸違令者，笞五十；別式，減一等。”此條“疏議”還特別對此條中的“違令”作了如下的解釋：“謂令有禁制而律無罪名者。”違式也是如此。也就是說，除了能在唐律中找到相應(yīng)的違反唐令、格、式的條款外，其他違反唐令、式的行為全都以“笞五十”或“減一等”即笞四十，被追究刑事責(zé)任。此條“疏議”還舉例作了說明：“‘行路，賤避貴，去避來’之類，此是‘令有禁制，律無罪名’，違者，得笞五十。”“‘五品以上服紫，六品以下服朱’之類，違式文而著服色者，笞四十，是名‘別式減一等’。”不僅如此，唐律中也另有一些以違反唐令，式名又處罰的行為。《唐律疏議·擅興》“私有禁兵器”條“疏議”說：“依軍防令：‘?dāng)r得甲仗，皆即輸官。’不送輸者，從‘違令’，笞五十。”《唐律疏議·擅興》“乏軍興”條“疏議”又說：“其折沖府校閱，在式有文，不到者，各準(zhǔn)‘違式’之罪。”即要被笞四十。

可見，違反了唐令、格、式的任何行為都要分別情況，按照唐律的規(guī)定受到制裁，無一可以例外。這就是說，唐律不僅要追究違反唐律者的法律責(zé)任，同時還要追究違犯唐令、格、式者的法律責(zé)任。

在這里要特別指出的是，唐代令、格、式的內(nèi)容要比唐律的內(nèi)容多得多。唐律只有十二篇（章），五百條。《唐六典·刑部》載：“凡律，一十有二章。一曰名例，二曰衛(wèi)禁，三曰職制，四曰戶婚，五曰廄庫，六曰擅興，七曰賊盜，八曰計訟，九曰詐偽，十曰雜律，十一曰捕亡，十二曰斷獄。而大凡五百條焉。”可是，唐令、格、式的總和要大大超過十二篇、五百條。

唐令有二十七篇，一千五百四十六條。《唐六典·刑部》說：“凡令二十有七。一曰官品，二曰三師、三公、臺省職員，三曰寺、監(jiān)職員，四曰衛(wèi)府職員，五曰東宮、王府職員，六曰州、縣、鎮(zhèn)、戍、獄、瀆、關(guān)、律職員，七曰內(nèi)，外命婦職員，八曰祠，九曰戶，十曰選舉，十一曰考課，十二曰宮衛(wèi)，十三曰軍防，十四曰衣服，十五曰儀制，十六曰鹵簿，十七曰公式，十八曰田，十九曰賦役，二十曰倉庫，二十一曰廄牧，二十二曰關(guān)節(jié)，二十三曰送疾，二十四曰獄官，二十五曰營繕，二十六曰喪葬，二十七曰雜令。大凡一千五百四十有六條焉。”⑤

唐格也有二十四篇，其卷數(shù)則各朝不盡相同。《唐六典·刑部》載：“《貞觀格》十八卷，房玄齡等刪定。《永徽留司格》十八卷，《散頒格》七卷，長孫無忌等刪定。永徽中又令源直心等刪定，唯改易官號、曹局之名，不易篇第。《永徽留司格后本》，劉仁軌等刪定。《垂拱留司格》六卷，《散頒格》二卷，裴居道刪定。《太極格》十卷，岑羲等刪定。《開元前格》十卷，姚崇等刪定。皆以尚書省二十四司為篇名。”

唐式則有三十三篇，其卷數(shù)也因朝而定，多者二十卷，少則十四卷。《唐六典·刑部》言：“凡式三十有三篇。”“《永徽式》十四卷，垂拱、神龍、開元式并二十卷，其刪定與定格、令人同也。”

第9篇：不容置疑范文

1月20日，北京市交通委透露為了緩解北京的交通壓力，擬對某些行業(yè)（如IT行業(yè)、科研單位等）實(shí)行彈性工作制，鼓勵在家網(wǎng)上辦公。一石激起千層浪，IT行業(yè)的普通員工雀躍不已，而IT公司的人力資源管理者卻并非都愿意張開雙臂熱烈地歡迎這個相對北京來講的新事物。

研發(fā)、銷售崗：彈性工作好多年

記者對IT企業(yè)的員工進(jìn)行了隨機(jī)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大家都對彈性工作制度表示熱烈的歡迎。很多普通員工直白地告訴記者：如果實(shí)行彈性工作制度，就不用每天那么痛苦的起早，因為堵車而犧牲掉那么多時間。聯(lián)想網(wǎng)御人力資源總監(jiān)劉弋表示：實(shí)行彈性工作制度可以讓那些著急回家照顧孩子和家庭的員工能更靈活地安排工作時間，而不用耗到下班的點(diǎn)。

事實(shí)上，在惠普、微軟、百度、聯(lián)想網(wǎng)御等跨國企業(yè)和國內(nèi)的大型企業(yè)里，彈性工作制度已經(jīng)存在好長時間了。劉弋告訴記者，聯(lián)想網(wǎng)御很早就實(shí)行彈性工作制，從半年前開始，員工上下班也不用打卡了。他介紹，聯(lián)想網(wǎng)御最早是從研發(fā)崗位開始實(shí)行彈性工作制：“因為有很多項目來得很突然，需要研發(fā)人員集中一定的時間來攻關(guān)，那么第二天就不能要求他們還要準(zhǔn)時到崗打卡。”慢慢的，聯(lián)想網(wǎng)御把彈性工作制推廣到非研發(fā)崗，“非研發(fā)崗：8：30～9：30上班，17：30～18：30下班；研發(fā)崗：8：00～10：00上班，17：00～19：00下班。”而在這些公司里，銷售人員的自由度更大：一個月一兩次例會，其他時間完全由銷售人員自己支配。

專業(yè)的人力資源顧問公司――華點(diǎn)通績效顧問公司首席執(zhí)行官陳征宇認(rèn)為，那些創(chuàng)意型、項目型和完全業(yè)績導(dǎo)向型的崗位如研發(fā)、銷售崗是最適合實(shí)行彈性工作制的。

以考核控制過程 利用信息化實(shí)現(xiàn)協(xié)同

實(shí)行彈性工作制，尤其是實(shí)行很大的彈性工作制后，對于在家辦公、長期不在辦公室出現(xiàn)的員工，該如何考核以及實(shí)現(xiàn)與其他部門的協(xié)同工作？一套完備的IT辦公系統(tǒng)是必需的。跨國公司和國內(nèi)大企業(yè)的辦公信息化水平相對其他行業(yè)是比較高的，請假、財務(wù)審批都可以通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)，再加上企業(yè)郵件系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)視頻、遠(yuǎn)程電話等技術(shù)手段的普遍使用，企業(yè)管理者很容易掌握員工的動向。微軟的闞先生告訴記者，如果要召集員工開會，可以提前用郵件、企業(yè)短信等方式告知時間和地點(diǎn)；而如果是緊急會議，某些員工趕不回來，他也可以通過遠(yuǎn)程會議系統(tǒng)加入進(jìn)來。

此外，目前IT企業(yè)普遍采取KPI（Key Performance Indication，關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)）考核制度。這種制度把過程控制和結(jié)果很好地結(jié)合起來了。陳征宇認(rèn)為，實(shí)行彈性工作制度的公司和崗位肯定是以結(jié)果導(dǎo)向為主，過程適當(dāng)控制為輔，企業(yè)就可以根據(jù)不同的崗位設(shè)定不同的細(xì)化KPI。

而取消打卡制度的公司，其實(shí)是把考核的權(quán)力下放到各部門經(jīng)理那里了。劉弋告訴記者，其實(shí)員工打卡是很容易蒙混過關(guān)的――把自己的胸卡交給早到的同事幫忙打卡。而取消打卡制度后，劉弋也一度擔(dān)心失控，就組織了抽查，發(fā)現(xiàn)效果很好：讓最了解員工的管理者給予考評是最有效果的。

陳征宇也告訴記者，他們公司也是允許一些資深的咨詢顧問在一段時間內(nèi)在家里安心地寫書、設(shè)計課程等，也不用擔(dān)心這些顧問在家不干活或者做私活，“我們對其工作能力有很充分的了解，知道布置下去的工作他大概需要多少時間能做完”。

不過，陳征宇認(rèn)為這種完全自由的工作時間不宜太長，否則會讓員工對公司文化疏遠(yuǎn)，導(dǎo)致其對公司缺乏認(rèn)同感。

中小企業(yè)為何不喜歡彈性工作制

彈性工作制看起來挺美，而且從跨國公司和國內(nèi)大企業(yè)的實(shí)踐來看，似乎都不錯，但在記者對國內(nèi)一些中小IT企業(yè)采訪中發(fā)現(xiàn)，他們普遍對彈性工作制有抵觸。IDC提供商網(wǎng)聯(lián)中國總經(jīng)理胡文洋表示，之所以不放心員工在家里辦公，很大的一個原因是：“并非每人都那么自覺的，你怎么知道他們在家做什么呢？睡覺？還是在做私人的事情？”他告訴記者，因為這些銷售崗位的員工，薪水都是無責(zé)任底薪，而且這些員工普遍比較年輕，“即便他們在辦公室，我還要經(jīng)常巡視和進(jìn)行一定的獎懲，才能調(diào)動他們的積極性”。思智泰克人事專員陸黎倩也對記者表示，年后將要實(shí)行更嚴(yán)格的考勤制度，原因是有不少員工試圖考勤作弊，而即便是研發(fā)崗的員工由于某天加班了第二天不來或者晚到都需要提前申請。

賽迪傳媒人力資源部主任瞿佳認(rèn)為，彈性工作制度對員工的素質(zhì)要求非常高，而很多中小企業(yè)一線的員工都很年輕。“對年輕人來說實(shí)行完全的彈性工作制不利于其形成良好的職業(yè)素養(yǎng)。”陳征宇說。魯靈敏曾告訴記者，新員工剛進(jìn)入百度的時候，有資深老員工做導(dǎo)師，通過言傳身教來把百度的企業(yè)精神傳遞給他們。其實(shí)微軟、Google等企業(yè)都有強(qiáng)大的企業(yè)文化同化力把新人熏陶為XX人，“同時這些大公司良好的薪酬、福利制度、培訓(xùn)成長機(jī)會都讓這些員工自愿按照其規(guī)則行事。”陳征宇認(rèn)為，國內(nèi)的中小企業(yè)由于實(shí)力不夠，一般招不到素質(zhì)比較高的員工，同時這些企業(yè)都是新生企業(yè)，它們短期內(nèi)還形成不了企業(yè)文化，也提供不了很優(yōu)厚的薪水，這時采取嚴(yán)格的“盯防”手段更直接有效。