精準醫(yī)學技術(shù)全文(5篇)

摘要：精準醫(yī)學是以個體為基礎(chǔ)，結(jié)合基因組測序，生物信息學，大數(shù)據(jù)分析的新型醫(yī)學概念與診療模式。自Rituximab（利妥昔單抗）為代表的靶向藥物問世以來，臨床腫瘤學就成為精準醫(yī)療的主戰(zhàn)場。美國是世界上最早建立專科醫(yī)師制度的國家，也是精準醫(yī)療的發(fā)源地。借鑒其系統(tǒng)完善的腫瘤學專科醫(yī)師培養(yǎng)體系，培養(yǎng)契合精準醫(yī)療發(fā)展需要的腫瘤學專科醫(yī)師，是突破傳統(tǒng)，優(yōu)化診療模式的關(guān)鍵所在。

關(guān)鍵詞：精準醫(yī)學；臨床腫瘤學；專科醫(yī)師培訓

早在2011年，美國基因組學專家MaynardVolson就提出了精準醫(yī)療的概念，指出：應當將遺傳關(guān)聯(lián)性研究與臨床醫(yī)學有機結(jié)合，以實現(xiàn)疾病的精確化管理［1］。臨床腫瘤學是公認的復雜、尖端學科，也是精準醫(yī)療的前沿陣地。在美國前總統(tǒng)奧巴馬“精準醫(yī)學計劃”和副總統(tǒng)拜登“癌癥登月計劃”（CancerMoonshot）的有力推動下，基因組測序、生物信息學分析以及大數(shù)據(jù)學科在精確尋找驅(qū)動變異和治療靶點，精細界定疾病的不同階段等方面不斷突破，并以不可思議的速度改寫著臨床實踐，推動腫瘤診治模式由通用試錯型（Onesizefitsall，trialanderror）向個體化（Personalized）和精確化（Precision）方向發(fā)展［2］。專業(yè)化的醫(yī)生團隊作為科學研究的輸出終端和醫(yī)療成果的應用環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了精準醫(yī)療的核心競爭力。長期以來，我國臨床科室多采用按需設(shè)置的模式，未形成高標準的專科醫(yī)師培訓體系，而反觀以競爭機制為基礎(chǔ)的美國臨床專科醫(yī)師培養(yǎng)體系：學院教育，畢業(yè)后教育（GraduateMedicalEducation，GME）和繼續(xù)醫(yī)學教育貫穿醫(yī)生整個職業(yè)生涯，保證了每一個具有獨立行醫(yī)資格的醫(yī)生能夠獨當一面。因此，加強專科醫(yī)師的培養(yǎng)和教育，建立和完善契合國情和國際慣例的培養(yǎng)體系，通過“5＋3＋X”模式（5年醫(yī)學本科＋3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓＋2～4年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓）提高專科醫(yī)師的專業(yè)通識素養(yǎng)，夯實臨床操作技能、強化科研創(chuàng)新能力，是精準醫(yī)療時代對專科醫(yī)師的基本要求。作為上海市首批腫瘤內(nèi)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，我們試圖在積極規(guī)范疾病診療的同時嘗試與國際化的主流培養(yǎng)模式接軌，從中美醫(yī)學教育差異入手，探索并建立適合精準醫(yī)療背景的腫瘤學專科醫(yī)師培養(yǎng)體系。

1建立精英化的醫(yī)學專科教育培養(yǎng)模式

1．1完善國際化的專科醫(yī)師制度

著名的協(xié)和醫(yī)科大學校長曾益新院士曾經(jīng)說過：“醫(yī)學教育就是精英教育，也必須是精英教育”。中美兩國之間醫(yī)學教育培養(yǎng)模式的差異首先體現(xiàn)在學制方面。我國的醫(yī)學教育始于本科，高中畢業(yè)后可以直接報考醫(yī)學專業(yè)，通過5～8年的學習，獲得學士，碩士或博士學位。而在美國，只有優(yōu)秀的本科畢業(yè)學生才有機會通過醫(yī)學院入學測試（MedicalCollegeAdmis－sionTest，MCAT）進入醫(yī)學院，接受為期4年的醫(yī)學教育。以著名的哈佛大學醫(yī)學院為例，2013年的錄取比例僅為2．5％，競爭異常激烈。畢業(yè)后醫(yī)學教育包括住院醫(yī)師培訓（Internship／Residency），即PostGrad－uationYear（PGY，醫(yī)學院畢業(yè)后年）和專科醫(yī)師培訓（fellowshipprogramme）。最早的住院醫(yī)師規(guī)培基地誕生于1889年。直至1981年，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）才建立了全美住院醫(yī)師規(guī)培的統(tǒng)一管理制度，并提出住院醫(yī)師需具備6大核心能力，即醫(yī)學知識（MedicalKnowledge）、專業(yè)素養(yǎng)（Profes－sionalism）、診治能力（PatientCare）、交流能力（Com－municationSkills）、基于實踐的學習和提高的能力（PracticeBasedLearningandImprovement）、基于醫(yī)療系統(tǒng)的實踐（SystemsBasedPractice），推動全美范圍內(nèi)實現(xiàn)同質(zhì)化，規(guī)范化培訓。此后，在2016年出臺了基于勝任力的里程碑（Milestones）評價系統(tǒng)，對6大核心能力要求進行具體細化，跟蹤考核培訓效果，同時便于學生自我測評，激發(fā)內(nèi)在主動性［4］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的時間一般內(nèi)科3～4年，外科5～7年（例如，胸心外科和神經(jīng)外科均為7年），之后通過2～4年的專科培訓和亞專科訓練成長為專科醫(yī)生和該領(lǐng)域內(nèi)的專家。進入專科培養(yǎng)階段，培訓目的簡化為更高的三點要求：①培養(yǎng)以學術(shù)為導向的臨床醫(yī)師（Trainacademicallyorientedclinicians）；②提供示范性的患者診療（Provideexemplarypatientcare）；③開展前沿的臨床或轉(zhuǎn)化研究（Performcutting－edgeclinical／translationalresearch），從培養(yǎng)層次上對住院醫(yī)師的專業(yè)水平進階提出了更高的要求［5］。為了督促醫(yī)生終身學習，美國還對專科醫(yī)師實行再認定制度，所有專業(yè)委員會只頒發(fā)有效期為6～10年的資格證書，對醫(yī)生的工作能力進行連續(xù)性評價，以保證知識和技能的實時更新［3］。

1．2開展多樣性的教學培養(yǎng)模式

1精準醫(yī)學概念

美國國家科學院于2011年的“Towardprecisionmedicine:buildingaknowledgenetworkforbiomedicalresearchandanewtaxonomyofdisease”報告中提出“精準醫(yī)學”這一新型醫(yī)療模式。2015年美國總統(tǒng)奧巴馬正式提出“精準醫(yī)療計劃”（PrecisionMedicineInitiative）得到全球關(guān)注，我國也將精準醫(yī)療計劃列為國家2017年重點研發(fā)專項之一開展實施。精準醫(yī)學是指以個人經(jīng)驗及循證證據(jù)為前提，超越既往醫(yī)學模式，以患者為中心，以分子生物學特征和理化指標為基礎(chǔ)，運用基因組學、轉(zhuǎn)錄組學、蛋白組學、代謝組學、腸道菌群及分子影像技術(shù)、計算生物學等多學科交叉技術(shù)，結(jié)合社會環(huán)境及生活方式，精確尋找患者致病潛在因素及治療靶點，對疾病不同狀態(tài)和病程進行精確分類并“靶向處理”，為每個人提供標準化、個性化的精確防治方案[1]，形成“院前精準預防、院內(nèi)精準診治、院后精準康復管理”為一體的新型醫(yī)療模式[2]；精準醫(yī)學是人類醫(yī)學的發(fā)展趨勢和必然方向。

2精準醫(yī)學與中醫(yī)藥的相關(guān)性探討

精準醫(yī)學的精髓與中醫(yī)學實質(zhì)高度契合。中醫(yī)學認為人體具有個體差異性及群體趨同性，先天遺傳背景決定相對穩(wěn)定的體質(zhì)基礎(chǔ)，后天生活起居方式、心理、環(huán)境、社會等因素決定體質(zhì)的動態(tài)可變性，強調(diào)個體體質(zhì)與疾病本身的病理演變規(guī)律共同決定疾病的轉(zhuǎn)歸及預后[3]，如同精準醫(yī)學理念中“基因、環(huán)境、生活方式”三大關(guān)鍵因素；精準醫(yī)學提出對疾病不同階段進行精確分期，近似于中醫(yī)學強調(diào)“辨證”；個體化精準治療與“同病異治”“以人為本”理念不謀而合；“未病先防”即是精準預防早期干預的高度概括。

3中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的精準醫(yī)療策略

奧巴馬在報告中僅以癌癥及糖尿病作為多基因疾病典型代表討論精準醫(yī)療計劃，而糖尿病作為慢性代謝性疾病，其防治策略不同于癌癥。中醫(yī)學“治未病”思想包括未病先防、既病防變、病愈防復，這一理念貫穿糖尿病前期—糖尿病期—并發(fā)癥期防治全程。基于“治未病”“辨證論治”思想及“精準醫(yī)學”理念，我們提出中醫(yī)藥精準健康管理方案，即涵蓋精準預防、精準診治、精準康復、精準健康教育四個層次的精準干預策略，使患者最大程度獲益。

3.1精準預防

以中醫(yī)藥學為主體，融合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果與技術(shù)方法，創(chuàng)新中醫(yī)藥臨床診療模式，豐富中醫(yī)藥理論體系，是現(xiàn)階段中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的一大重要方向。然而現(xiàn)代醫(yī)學背景下的中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新工作還存在中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式與現(xiàn)代疾病臨床診療難以有機融合、中醫(yī)宏觀辨治思路與現(xiàn)代醫(yī)學微觀理化指標不能精準對接兩個關(guān)鍵問題需要解決，據(jù)此提出“兩個重構(gòu)”（即重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系與重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)本草體系）理論框架并對其內(nèi)涵、目的、方法及意義進行了系統(tǒng)闡釋。認為通過借鑒現(xiàn)代醫(yī)學疾病認知，繼承傳統(tǒng)中醫(yī)審病思維，對現(xiàn)代疾病進行中醫(yī)的分類分期分證，進而可實現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系的重構(gòu)；同時通過吸納現(xiàn)代藥理研究成果，融匯中藥傳統(tǒng)功效認識，構(gòu)建方藥量效理論框架推動現(xiàn)代中醫(yī)本草體系的重構(gòu)。“兩個重構(gòu)”的實現(xiàn)可在繼承并發(fā)揚中醫(yī)調(diào)態(tài)優(yōu)勢的前提下，突破傳統(tǒng)辨證論治局限性，提高中醫(yī)對現(xiàn)代疾病臨床診療的精準性，是推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的重要路徑。

［關(guān)鍵詞］診療體系；本草體系；重構(gòu)；中醫(yī)藥；傳承創(chuàng)新發(fā)展

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進步為中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展帶來了歷史性的機遇與挑戰(zhàn)。在現(xiàn)代醫(yī)學背景下，基于診斷標準明確的現(xiàn)代疾病，面對患者改善疾病客觀指標的迫切需求，如何在充分繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥學傳統(tǒng)優(yōu)勢的前提下，走好現(xiàn)代中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展道路，實現(xiàn)中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的互融互通、協(xié)調(diào)發(fā)展，是當代中醫(yī)人面臨的一道難題。為此我們創(chuàng)新性地提出了“兩個重構(gòu)”理論框架，即“重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系”和“重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)本草體系”［1］，在保留傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證與中藥性味功效認知的基礎(chǔ)上，突破傳統(tǒng)辨證論治的局限性，提高中醫(yī)臨床辨治的精準性，搭建“病證結(jié)合”與“宏觀微觀結(jié)合”的兩座中西醫(yī)融合匯通之橋。本文將通過分析現(xiàn)代醫(yī)學背景下，中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展過程中面臨的問題，系統(tǒng)闡釋實現(xiàn)“兩個重構(gòu)”的目的、方法及意義，以期為現(xiàn)代中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展提供理論參考。

1中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展需要實現(xiàn)“兩個重構(gòu)”

1.1中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式與現(xiàn)代疾病臨床診療難以有機融合

“辨證論治”是中醫(yī)學的基本特點，它要求醫(yī)者在充分獲取四診信息的基礎(chǔ)上，運用八綱、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血等經(jīng)典辨證方法來構(gòu)建疾病某一階段的“證”，進而確定治則治法并據(jù)此選方用藥。以辨證論治為核心的中醫(yī)疾病診療模式使中醫(yī)在調(diào)整患者整體功能狀態(tài)、改善臨床癥狀以及治療一些病因不明、難以診斷的疾病時具有顯著優(yōu)勢。但其突出的“刻下性”與“個體性”也在一定程度上限制了中醫(yī)學對疾病全周期發(fā)展規(guī)律的認識及群體化診治策略的制定。目前中醫(yī)學對許多現(xiàn)代疾病的認識仍然不足，突出表現(xiàn)在中醫(yī)疾病命名方面規(guī)范性不夠。臨床上，“病”“證”“癥”互相通用、混雜不清的情況屢見不鮮，如“咳嗽”“頭痛”既可以是癥狀又可以是病名，這也使得中醫(yī)病名與西醫(yī)病名之間難以實現(xiàn)直接對接，最后導致一個中醫(yī)病名可以對應多個西醫(yī)疾病、一個西醫(yī)疾病可隸屬多種中醫(yī)病名的情況［2］。因此，對于接受傳統(tǒng)中醫(yī)辨病辨證診療體系教育的中醫(yī)從業(yè)者而言，面對現(xiàn)代醫(yī)學明確診斷的疾病，若不考慮西醫(yī)診斷，直接辨證論治，則只能著眼當下患者表現(xiàn)的癥狀，而忽視對疾病發(fā)展的動態(tài)把握和整體防治；或雖考慮西醫(yī)疾病診斷，在傳統(tǒng)中醫(yī)疾病認識體系中又難以找到能與現(xiàn)代疾病直接對應的中醫(yī)藥防治方法。為了解決這一問題，部分醫(yī)者選擇直接將西醫(yī)臨床診斷機械套用中醫(yī)病名，如將“糖尿病”等同于“消渴”，將“冠心病心絞痛”等同于“胸痹”，從而試圖將傳統(tǒng)病名下中醫(yī)藥防治相關(guān)疾病的思路和方法移植到所對應現(xiàn)代疾病的診療中，嘗試建立中西醫(yī)之間的對應渠道。但因為只是截取了現(xiàn)代疾病某一發(fā)展階段來進行中西醫(yī)的機械對應，尚不能完全體現(xiàn)出疾病的整體發(fā)展規(guī)律和防治思路，因而難以系統(tǒng)化地指導現(xiàn)代疾病的中醫(yī)治療。因此，要想實現(xiàn)中醫(yī)學創(chuàng)新發(fā)展，使“古方”可以治“今病”，必須吸納現(xiàn)代醫(yī)學疾病認知，突破中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式的局限，運用中醫(yī)思維重新認識現(xiàn)代疾病并建立新的現(xiàn)代中醫(yī)診療體系。

1.2中醫(yī)宏觀辨治思路與現(xiàn)代醫(yī)學微觀理化指標難以精準對接

1精準醫(yī)療與AI整合中的隱私倫理問題

1.1精準醫(yī)療與AI整合的成因

首先，AI通過算法的優(yōu)化和深度學習技術(shù)，有效提升醫(yī)療診斷的效率和精準度。一方面，AI在更好的處理大數(shù)據(jù)，包括基因組數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)以及臨床數(shù)據(jù)等方面為我們提供了有力的工具和手段。另一方面，當前醫(yī)學研究數(shù)據(jù)的碎片化、數(shù)據(jù)利用的低效性及缺乏條理性和連貫性等現(xiàn)狀，急需AI技術(shù)幫助人們通過大數(shù)據(jù)挖掘與分析把醫(yī)療大數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為支持臨床決策需要的信息。精準醫(yī)學的發(fā)展意味著今后將大量應用測序技術(shù)分析海量的生物數(shù)據(jù)樣本，AI的引入有效解決了數(shù)據(jù)分析的效率與精準度，促進醫(yī)療行業(yè)加快進入精準醫(yī)療時代。其次，精準醫(yī)療活動為AI提供現(xiàn)實基礎(chǔ)，為其提供海量數(shù)據(jù)樣本及進行診斷結(jié)果的對比檢驗。精準醫(yī)學是基于患者個人基因、環(huán)境、生活方式等方面的數(shù)據(jù)分析來制定個體化醫(yī)療，這就首先需要收集患者或受試者的基因樣本進行基因檢測，還需要采集分析患者的生存環(huán)境、生活方式、飲食狀況等個人信息，除此之外，精準醫(yī)學要深入解析遺傳測序數(shù)據(jù)、研發(fā)個性化治療方案，還需要建立有效的實驗和藥物篩選平臺，以掌握不同基因型患者的藥物代謝差異性，凡此種種，都會產(chǎn)生海量的數(shù)據(jù)[3]，精準醫(yī)療時代的來臨為AI的發(fā)展提供了海量數(shù)據(jù)樣本。AI需要用大量數(shù)據(jù)對其進行訓練，因為只有用大量的帶標簽的數(shù)據(jù)輸入神經(jīng)網(wǎng)絡進行訓練，方便神經(jīng)網(wǎng)絡確定參數(shù)值，建立數(shù)據(jù)評價標準，而大量的遺傳測序數(shù)據(jù)等為AI神經(jīng)網(wǎng)絡的訓練提供了大量帶標簽的理想的數(shù)據(jù)樣本。

1.2精準醫(yī)療與AI的整合帶來新的隱私倫理問題

精準醫(yī)療和AI的交集整合、相生相進、系統(tǒng)生發(fā)，又產(chǎn)生了對患者隱私新的侵犯。因為一方面AI的發(fā)展需要收集大量的樣本數(shù)據(jù)進行算法訓練，以便在海量數(shù)據(jù)中進行精確計算，通過客觀數(shù)據(jù)對未來進行高度精準的行為預測，并提供個性化醫(yī)療；另一方面，精準醫(yī)療要制定個性化治療方案，則必須采集大量包括個體遺傳基因在內(nèi)的各種隱私數(shù)據(jù)，這也使患者個人的隱私受到了進一步威脅。借助AI這一強大的分析手段，一些非常敏感的個人健康信息可以十分方便地提取出來，一些隱私甚至處于隨時被窺探的狀態(tài)，個體對自身隱私日益失去控制。AI應用于精準醫(yī)療既是時展的必然趨勢，二者的結(jié)合也是相生相長，系統(tǒng)生發(fā)的，我們對待精準醫(yī)療的AI模式不是擔憂、害怕、逃避，而是我們主張在為人類福祉共同目的下為精準醫(yī)療的AI模式界定倫理邊界，即不能讓精準醫(yī)療下的AI技術(shù)按自身邏輯自由發(fā)揮，對AI技術(shù)在精準醫(yī)療的運用必須施加隱私約束，讓其按照正確的人文方向前進。因此有必要對精準醫(yī)療AI模式下的隱私問題進行研究，以推進精準醫(yī)療和AI深入融合，為智能社會劃出法律和倫理道德的邊界，讓精準醫(yī)療和AI更好地服務人類社會。

2精準醫(yī)療與AI整合的隱私倫理分析

2.1數(shù)據(jù)采集：精準醫(yī)療AI模式的精準造成患者的顧慮重重

［提要］青年臨床教師是臨床理論教學和臨床實踐教學的承擔者。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的發(fā)展，青年臨床教師的教學水平亟待重新審視和評估，以適應當代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變。該院加強青年臨床教師的臨床基本功訓練，培養(yǎng)其人文關(guān)懷素養(yǎng)，建立以人文教育和現(xiàn)代醫(yī)學科學素養(yǎng)為內(nèi)涵的青年臨床教師臨床教學培訓體系，實現(xiàn)青年臨床醫(yī)生臨床教學質(zhì)量的持續(xù)提高。

［關(guān)鍵詞］導師；在職培訓；教育考核；教育，醫(yī)學

1青年醫(yī)生臨床教學培訓體系建立

1．1加強臨床基本功訓練，全面提升青年教師的臨床技能

本院對青年臨床教師實施嚴格規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，通過各科系的輪轉(zhuǎn)培訓使青年臨床教師全面掌握各科系的基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識，完成“三基三嚴”要求的各種基本操作的訓練，熟練操作三穿（胸穿、骨穿、腰穿）、心肺復蘇等臨床基本技能。同時通過每周1次的專題講座和疑難重癥大會診，培養(yǎng)青年臨床教師良好的臨床思維習慣，逐漸提升其獨立診治疾病的能力。

1．2強化臨床教學素養(yǎng)培訓，顯著提高教學效果

本院聘請遼寧師范大學教育系教授、美國心理學和教育學教授為青年臨床教師進行關(guān)于教學方法的輔導講座，使其從教師形象、心理、表達、教學方法和形式等方面深刻認識、掌握教學技巧，具備良好的教學素質(zhì)，同時實行集體備課及試講制度，邀請教研室主任和有經(jīng)驗的資深教師參加，對青年教師試講中存在的不足提出看法和建議。一方面讓青年教師在正式上講臺之前進行一次實戰(zhàn)演練；另一方面鍛煉青年教師的思維能力、表達能力及對教學內(nèi)容的分析、理解能力，及時糾正自身存在的問題。通過上述方法提高青年臨床教師的教學技巧，學習如何把自己掌握的知識傳授給學生。